基于血糖負荷的飲食教育對妊娠期糖尿病病人干預效果的Meta分析

嚴 杰，陳 璇，張樹光，陸舒婷，吳傳芹

基于血糖負荷的飲食教育對妊娠期糖尿病病人干預效果的Meta分析

嚴 杰，陳 璇，張樹光，陸舒婷，吳傳芹

[目的]系統評價基于血糖負荷的飲食教育對妊娠期糖尿病病人的干預效果，為妊娠期糖尿病病人的飲食選擇提供依據。[方法]計算機檢索Cochrane Library、PubMed、EBSCO、MedLine、CBMdisc、CNKI、萬方、維普數據庫，搜集基于血糖負荷的飲食教育在妊娠期糖尿病病人中應用的隨機對照試驗，由兩名研究者對納入文獻進行嚴格質量評價和資料提取，對符合質量標準的文獻采用RevMan 5.3軟件進行分析。[結果]共納入9篇文獻，涉及835例病人。Meta分析結果顯示：基于血糖負荷的飲食教育較常規飲食教育相比，所引起的糖化血紅蛋白差異無統計學意義[WMD=-1.08,95%CI(-2.18,0.02),P=0.06]，但能明顯降低空腹血糖[WMD=-0.92,95%CI(-1.60,-0.25),P=0.007]與餐后2 h血糖[WMD=-1.68,95%CI(-2.50,-0.87),P<0.000 1]，降低不良妊娠結局發生率[RR=0.57,95%CI(0.36,0.90),P=0.02]。[結論]基于血糖負荷的飲食教育更有助于改善妊娠期糖尿病病人的血糖水平，降低母嬰并發癥，改善圍生期結局。

妊娠期糖尿病；血糖負荷；飲食教育；Meta分析；血糖；不良妊娠結局

妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus，GDM)是指妊娠前糖代謝正常或出現潛在糖代謝減退，妊娠期才發現或確診的糖尿病[1]。隨著現代生活方式與飲食結構的改變，近年來GDM的發生率呈明顯增高趨勢，我國的發病率為4.3%～5.1%[2]，已經成為嚴重威脅母嬰健康與安全的重要疾病。目前國內外已有較多文獻報道基于血糖負荷的飲食教育對GDM病人血糖控制及妊娠結局的干預效果，但尚缺乏系統的分析。本研究旨在評價血糖負荷值在GDM病人飲食教育中的應用價值，以期為今后的飲食選擇提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入和排除標準

1.1.1 研究對象 本研究的納入對象為符合2011年美國糖尿病協會頒布的新GDM診斷指南的病人，未接受胰島素治療，孕前無糖尿病病史且為初產婦，同時排除具有嚴重內科合并癥、認知功能障礙及嚴重精神疾病病人。

1.1.2 干預措施 試驗組采用基于血糖負荷的食物交換份法為GDM病人提供飲食指導，對照組采用常規飲食教育或食物交換份法進行干預。干預形式以健康講座和個體指導為主，對照組除教育內容未涉及血糖負荷的概念外，其余措施兩者均相同。

1.1.3 結局指標 主要結局指標為空腹血糖和餐后2 h血糖，次要結局指標為糖化血紅蛋白(HbA1c)、不良妊娠結局(包括巨大兒、胎兒窘迫、新生兒低血糖等)。

1.2 檢索策略 檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式，以“妊娠期糖尿病或糖尿病，妊娠”和“血糖負荷”和“飲食”檢索中國生物醫學文獻數據庫(CBMdisc)、中國知網(CNKI)、萬方(Wanfang)、維普(VIP)數據庫，以“gestational diabet*OR GDM”AND“glycemic load OR GL”AND“diet*”檢索Cochrane Library、PubMed、EBSCO、MedLine，檢索時間均為建庫至2016年5月。

1.3 文獻質量評價 所有文獻的質量評價由2名研究者獨立完成，按2011年Cochrane系統評價手冊5.1.0推薦的隨機對照試驗(RCT)風險偏倚評估標準進行評價[3]，包括：隨機序列的產生；分配隱藏的實施；對研究對象、干預實施者及結果測評者采取盲法；結果數據的完整性；選擇性報告研究結果；其他偏倚(主要為基線可比性)。完全滿足上述標準且各種偏倚發生可能性最小者為A級，部分滿足上述標準且偏倚發生可能性中度者為B級，完全不滿足上述標準者為C級。2人獨立評價文獻質量后，根據上述評價標準進行討論，如有分歧則咨詢第3位研究者，達成共識后形成最終的文獻質量評價。

1.4 資料提取 資料提取的內容包括研究類型、作者、發表時間、樣本量、分組方法、干預措施、持續時間及結局指標等。

1.5 資料分析 采用RevMan 5.3軟件對數據資料進行分析，對連續性變量(如空腹血糖、餐后2 h血糖)選擇加權均方差(WMD)或標準化均方差(SMD)進行分析；對二分類變量(如不良妊娠結局)計算相對危險度(RR)；無法進行Meta分析者采用描述性分析。所有數據分析均計算95%的可信區間(CI)。

2 結果

2.1 檢索結果 初檢出文獻232篇，其中中文文獻140篇，英文92篇，采用NoteExpress文獻管理軟件去重后，經閱讀篇名、摘要及關鍵詞，排除研究設計、主題明顯不符者，共納入文獻15篇。通過檢索全文、閱讀及質量評價后，最終納入9篇文獻，其中中文文獻8篇、英文文獻1篇，涉及835例病人。文獻篩選流程及結果見圖1，納入研究的一般資料見表1。

圖1 文獻篩選流程

納入研究 樣本量(例) 試驗組對照組 干預措施 試驗組對照組 干預時間結局指標王宏星等(2015)[4]3331ab孕28周至分娩前①②③④吳麗娟等(2013)[5]3030ab孕28周至分娩前①②孫珂等(2013)[6]7880ab孕24周至分娩前①②智慧等(2012)[7]2322ab孕30周至37周①②③蓋筱莉等(2012)[8]6060ac孕28周至分娩前①②④黃莉珊等(2015)[9]4040ab孕30周至37周①②③陳玉華(2015)[10]7273ab孕30周至37周①②③Ma等(2015)[11]4142ab孕24周～26周至分娩前①②③④蔣曼等(2016)[12]4040ac孕24周至分娩前①②④ 注:干預措施中,a為基于血糖負荷的飲食教育法,b為傳統食物交換份法,c為傳統飲食指導。結局指標中,①為空腹血糖,②為餐后2h血糖,③為不良妊娠結局發生率;④為HbA1c。

2.2 方法學質量評價 采用Cochrane評價手冊5.1.0推薦的標準[3]對納入的研究進行質量評價與分級，由于干預措施難以做到對研究對象及實施者進行盲法，故只包括測評者單盲。納入的9篇文獻方法學質量均為B級，具體評價結果見表2。

表2 納入研究的方法學質量

2.3 Meta分析結果

2.3.1 對血糖水平的影響 納入的9項[4-12]研究均報道了基于血糖負荷的飲食教育對孕婦空腹血糖和餐后2 h血糖的影響，異質性檢驗表明各研究間存在明顯的統計學差異(I2=98%，P<0.1)，逐一排除1項研究后其他各研究間仍存有異質性，通過進一步驗證文獻的入選及排除標準，未發現臨床異質性，故采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示：試驗組病人空腹血糖值較對照組低，且差異具有統計學意義[WMD=-0.92，95%CI(-1.60，-0.25)，P=0.007]，見圖2。試驗組病人餐后2 h血糖值較對照組也有明顯的改善，且差異具有統計學意義[WMD=-1.68，95%CI(-2.50，-0.87)，P<0.000 1]，見圖3。

圖2 基于血糖負荷的飲食教育對空腹血糖的影響

圖3 基于血糖負荷的飲食教育對餐后2 h血糖的影響

2.3.2 對妊娠結局的影響 納入的9項研究中有5項[4,7,9-11]研究報道了基于血糖負荷的飲食教育對妊娠結局的影響，各研究間無臨床異質性，故采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示：試驗組病人不良妊娠結局總發生率較對照組明顯降低，且差異具有統計學意義[RR=0.57，95%CI(0.36，0.90)，P=0.02]，見圖4。5篇文獻中各有4篇分別報道了不同的飲食干預方法對妊娠結局中巨大兒和胎兒窘迫發生率的影響，各研究間具有同質性(I2=0%，P>0.1)，故采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示：試驗組妊娠結局中巨大兒的發生率較對照組降低 [RR=0.32，95%CI(0.13，0.79)，P=0.01]，見圖5，但試驗組胎兒窘迫的發生率較對照組差異無統計學意義[RR=0.77，95%CI(0.35，1.71)，P=0.52]，見圖6。

圖4 基于血糖負荷的飲食教育對不良妊娠結局的影響

圖5 基于血糖負荷的飲食教育對巨大兒發生率的影響

圖6 基于血糖負荷的飲食教育對胎兒窘迫發生率的影響

2.3.3 對HbA1c的影響 僅有4篇[4，8，11，12]文獻報道了對HbA1c的影響，各研究間無臨床異質性，故采用隨機效應模型，結果顯示：兩組病人的HbA1c差異無統計學意義[WMD=-1.08，95%CI(-2.18，0.02)，P=0.06]，見圖7。

圖7 基于血糖負荷的飲食教育對HbA1c的影響

3 討論

3.1 納入研究的方法學質量 本研究納入的9篇文獻中，有4篇[4，7,10-11]文獻提到了隨機方法與過程，2篇[4,11]文獻報道了退出及失訪情況，但未分析原因。9篇文獻均未交待分配方案隱藏的方法，由于干預措施的特殊性，難以做到實施者盲法，故只包括評價者單盲。所有研究均對受試對象的年齡、體重指數及糖尿病家族史等因素進行了基線分析，結果顯示兩組基線資料具有可比性(P>0.05)。

3.2 基于血糖負荷飲食教育的干預效果 研究表明：合理的飲食控制是GDM最主要且證明有效的治療方式，食物交換份法作為飲食治療的經典方法，雖簡單易行，卻不能有效地區別交換表中等值食物餐后引起的血糖應答差異[9]。因而，1997年Salmeron等[13]提出了血糖負荷值的概念，即食物中可利用的糖類的量與其血糖指數的乘積，能更真實地反映食物引起的血糖應答效應[14]。本研究結果顯示：基于血糖負荷的飲食方法較常規飲食教育或傳統食物交換份法相比，能明顯改善GDM病人的血糖水平，降低不良妊娠結局的發生，尤其是巨大兒的發生率。但目前尚無證據表明該方法對HbA1c的影響，可能與干預時間較短有關。基于血糖負荷的飲食教育與傳統交換份法相比，在實施過程中僅要求病人在最后一步參考血糖負荷值選擇食物，同樣簡便易學，且前者降糖效果更優[15]，建議在GDM孕婦的營養治療中進一步推廣。

3.3 研究的局限性及對未來研究的啟示 本研究僅檢索了國內外公開發表的文獻，而缺乏灰色文獻的查閱，可能存在檢索不全的情況，導致發表性偏倚。納入文獻的質量等級均為B級，在隨機分組與分配隱藏方面做得不夠到位，導致論證強度降低，建議未來研究進一步提升方法學質量。此外，納入的部分文獻存在樣本量較少、干預周期短及結局評價方法不盡相同等缺點，可能是異質性的主要來源，故在推廣該結論時還需謹慎。

4 小結

本研究從理論層面證實了基于血糖負荷的飲食教育能有效改善妊娠期糖尿病病人的血糖水平，降低不良妊娠結局的發生率，同時該方法簡便易行，易被接受和使用。因此，如果未來能夠進行大規模多中心的隨機對照試驗，將進一步明確基于血糖負荷的飲食教育對GDM病人血糖控制的療效及其在妊娠結局中的有益作用。

[1] 羅靜,常青,王廷洲,等.新妊娠期糖尿病診斷標準與圍生期母兒結局分析[J].實用婦產科雜志,2012,28(9):755-758.

[2] 于江榮,許現娣,孫偉宏,等.醫學營養治療的依從性對妊娠期糖尿病產婦所生新生兒出生體重的影響[J].護理研究,2014,28(3B):1002-1003.

[3] Higgins JPT,Green S.Cochrane handbook for systematic reviews of interventions version 5.1.0.The Cochrane Collaboration,2011[EB/OL].[2016-05-10].http://www.cochrane-handbook.org.

[4] 王宏星,卞曉云,華玉蓉.三種食物交換份法對妊娠期糖尿病患者的干預效果比較[J].廣東醫學,2015,36(24):3776-3778.

[5] 吳麗娟,張曉義,沈美云.食物血糖負荷值在妊娠糖尿病患者飲食教育中的應用[J].護理實踐與研究,2013,10(12):136-137.

[6] 孫珂,陳妙霞,梁驪敏.基于血糖負荷概念的食物交換份法飲食干預對妊娠期糖尿病孕婦的影響[J].護理研究,2013,27(11A):3862-3864.

[7] 智慧,沈玲玲.不同營養治療對妊娠期糖尿病的影響[J].黔南民族醫專學報,2012,25(2):101-103.

[8] 蓋筱莉,焦瑞霞.基于血糖負荷概念的食物交換份法用于妊娠期糖尿病飲食干預的研究[J].中國婦幼保健,2012,27(7):993-994.

[9] 黃莉珊,郭莉,張瑞招,等.妊娠糖尿病患者飲食教育中食物血糖負荷值的應用價值[J].中國醫藥科學,2015,5(3):151-152.

[10] 陳玉華.不同醫學營養方案對妊娠糖尿病患者血糖影響的對比[J].安徽醫藥,2015,19(6):1135-1137.

[11] Ma WJ,Huang ZH,Huang BX,etal.Intensive low-glycaemic-load dietary intervention for the management of glycaemia and serum lipids among women with gestational diabetes:a randomized control trial[J].Public Health Nutrition,2015,18(8):1506-1513.

[12] 蔣曼,吳雅麗,陳秋娜.食物交換份法飲食干預對妊娠期糖尿病孕婦的影響[J].護理實踐與研究,2016,13(6):15-17.

[13] Salmeron J,Ascherio A,Rimm E,etal.Dietary fiber,glycemic load,and risk of NID in men[J].Diabetes Care,1997,20(4):545-550.

[14] Monro JA.Glycaemic glucose equivalent:combining carbohydrate content,quantity and glycemic index of foods for precision in glycemia management[J].Asia Pac J Clin Nutr,2002,11(3):217-225.

[15] 金敬紅,呂探云,王君俏,等.基于血糖負荷概念的食物交換份法用于2型糖尿病患者飲食教育的效果分析[J].中華護理雜志,2009,44(6):513-516.

(本文編輯李亞琴)

Intervention effect of diet education based on blood glucose load on gestational diabetes mellitus patients:a meta-analysis

Yan Jie，Chen Xuan，Zhang Shuguang,etal

(School of Nursing，Nanjing University of Chinese Medicine，Jiangsu 210023 China)

Objective:To evaluate the effect of diet education based on blood glucose load on gestational diabetes mellitus patients，and to provide a basis for the dietary choice of gestational diabetes mellitus patients.Methods:The randomized controlled trials (RCTs) of blood glucose-based dietary education applied in gestational diabetes mellitus patients were searched and collected from Cochrane Library，PubMed，EBSCO，Medline，CBMdisc，CNKI，Wanfang database，and VIP database.Literatures were evaluated and extracted strictly by 2 reviewers according to quality evaluation standard，and the RevMan 5.3 software was used to analyze.Results:A total of 9 articles involving 835 patients were included.Meta-analysis showed that compared with the routine diet education，the diet education based on blood glucose load did not cause statistically significant difference in glycated hemoglobin(WMD=-1.08，95%CI(-2.18,0.02)，P=0.06)，however，it could significantly reduce the fasting blood glucose [WMD=-0.92，95%CI(-1.60，-0.25)，P=0.007]，postprandial 2 h blood glucose [WMD=-1.68，95%CI(-2.50，-0.87)，P=0.000 1]，and the incidence of adverse pregnancy outcomes[RR=-0.57，95%CI(0.36,0.90)，P=0.02].Conclusions:Dietary education based on blood glucose load was more helpful to improve the blood glucose level of gestational diabetes mellitus patients，reduce maternal and infant complications and improve perinatal outcome.

gestational diabetes mellitus;blood glucose load;dietary education;meta-analysis;blood glucose;adverse pregnancy outcome

嚴杰，碩士研究生在讀，單位:210023,南京中醫藥大學護理學院；陳璇(通訊作者)、張樹光、陸舒婷、吳傳芹單位：210023，南京中醫藥大學護理學院。

信息 嚴杰，陳璇，張樹光，等.基于血糖負荷的飲食教育對妊娠期糖尿病病人干預效果的Meta分析[J].護理研究，2017，31(25)：3144-2148.

R471

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.25.017

1009-6493(2017)25-3144-05

2016-07-28；

2017-08-17)