腦癱病人術后延續護理方案設計及其應用

莫 紅，李培杰

腦癱病人術后延續護理方案設計及其應用

莫 紅，李培杰

[目的]研究延續護理對出院腦癱病人術后康復的影響，旨在為加強項目?？乒芾?、提高腦癱手術醫護質量提供科學依據。[方法]選擇82例“明天計劃”項目出院腦癱術后病人，對其中44例腦癱病人出院后按延續護理方案實施(觀察組)，采用上門隨訪加定期電話隨訪的方式，對另外38例未按延續護理方案實施(對照組)。應用本研究設計的主觀、客觀評價量表，從術后滿意度、功能恢復狀況、功能獨立性程度和康復療效4方面進行評價。[結果]兩組經主、客觀評價比較，觀察組出院腦癱病人術后功能恢復優于對照組(P<0.05)。[結論]應用本研究延續護理方案，有助于鞏固和提高出院腦癱病人的術后效果，通過專病評價可提高醫療質量；通過專病隨訪，建立信息資料庫，可為政府制定“明天計劃”項目工作方案的相關政策提供科學依據。

腦癱；延續護理；康復護理；護理方案

延續護理是通過一系列的行動設計確保病人在不同的健康照顧場所及同一健康照顧場所受到協助性與不間斷的照顧，包括經由醫院制訂的出院計劃、轉診、病人回歸家庭或社區后的持續訪視與指導[1]。腦性癱瘓(cerebral palsy,CP)簡稱腦癱，是指出生前及出生后早期大腦發育未成熟階段受到損害，從而形成以運動障礙和姿勢異常為主要表現的綜合征，常伴有聽力障礙、吞咽困難、流涎、言語不利以及智力低下等，腦癱一直是醫學界尚未解決的難題之一[2]。早期發現、早期開始正規的治療，可以很大程度上減少患兒的殘疾程度，達到生活自理、回歸社會的治療目的[3]。目前，腦癱治療以手術、康復等綜合治療為主，出院后缺乏系統的延續護理和療效評估，術后療效不鞏固，長期療效無法判定。我院于2004年以來承擔著民政部“殘疾孤兒手術康復明天計劃”項目[4]的組織與實施工作[5]。根據項目要求，我院2014年9月設計了腦癱術后出院病人延續護理方案，經反復修定，于2015年5月—2016年10月應用于臨床，現將應用效果報道如下。

1 腦癱病人術后出院延續護理的設計

1.1 設計依據 ①一般資料：涵蓋了病人術前和術后相關全部資料。②主觀評價：參考臨床滿意度調查和出院情況的治療結果。③客觀評價：選用1983年美國物理醫學與康復醫學會提出的功能獨立性評定量表(FIM)，它不僅評定軀體功能，還包括言語、認知和社交功能，是近年來提出的一種能更為全面、客觀地反映殘疾者日常生活活動能力(ADL)的判定方法[6]；選用1998年國家衛生部主編的《中國康復醫學診療規范》制定的7級康復療效判定標準[7]。

1.2 設計思路 以手術、康復治療與主、客觀療效評價為主線，真實、客觀反映腦癱病人出院后康復治療以及目前功能恢復的實際情況，為腦癱病人是否需要進一步手術或綜合治療提供科學依據。

1.3 設計目的 為了認真做好國家級項目，根據項目的要求，研發腦癱病人術后療效評估系統和延續護理，及時指導腦癱病人出院后的后續治療，提高腦癱臨床療效，為項目管理提供科學依據。

1.4 設計內容

1.4.1 一般資料 包括病人姓名、性別、族別、地址、聯系電話、診斷；手術名稱、日期、醫院；隨訪對象及日期；術后康復治療的詳細情況。

1.4.2 主觀評價 ①術后滿意度評價：分為非常滿意、滿意、基本滿意、不滿意。②術后主觀功能恢復的評價，分為正常、很好、好、稍好、無效。

1.4.3 客觀評價

1.4.3.1 功能獨立性評定 FIM量表分為運動功能和認知功能兩大類，包括6個分項和18個子項，每個子項7分，最高分為126分，最低分18分。得分126分為完全獨立(FIM1)，108分～125分為基本獨立(FIM2)，90分～107分為有條件的獨立或極輕度依賴(FIM3)，72分～89分為輕度依賴(FIM4)，54分～71分為中度依賴(FIM5)，36分～53分為重度依賴(FIM6)，19分～35分為極重度依賴(FIM7)，18分為完全依賴(FIM8)。

1.4.3.2 康復療效評定 Ⅰ級(完全恢復)：治療后的功能獨立狀態達到完全獨立水平，日常生活活動能力評定時所有項目完全達到獨立水平；Ⅱ級(顯著有效)：治療后功能獨立狀態雖然達不到完全獨立水平，但其級別較療效前進步兩級以上；或者進步雖未達到兩級，但已達到有條件的獨立水平；Ⅲ級(有效)：治療后的功能獨立水平較治療前僅進步一級，且達不到有條件的獨立水平；Ⅳ級(稍好)：治療后ADL評分雖有增加，但功能獨立級別的變化達不到進級水平；Ⅴ級(無效)：治療后的功能獨立水平與治療前無變化；Ⅵ級(惡化)：治療后的功能獨立水平較治療前更差；Ⅶ級(死亡)：治療失敗，病人死亡。

1.5 延續護理方法 一是由?？谱o士定期電話隨訪；二是病人來院復診隨訪；三是醫療隊下基層上門隨訪。后兩種方法由病人、家庭成員和延續護理小組參與評價，按隨訪項目要求逐項詢問、檢查、填寫。

2 出院腦癱病人術后延續護理的應用

我院?？漆t療隊于2015年5月25日—6月15日赴新疆北疆14個縣市，采用醫療隊下鄉上門隨訪的方式，對新疆“明天計劃”項目近10年來82例腦癱術后病人進行了隨訪。

2.1 臨床資料

2.1.1 一般資料 隨訪的82例腦癱術后病人中，漢族24例(29.27%)，少數民族58例(70.73%)；男52例(63.41%)，女30例(36.59%)；年齡1歲～3歲12例(14.63%)，4歲～7歲10例(12.20%)，8歲～12歲34例(41.46%)，13歲～18歲26例(31.71%)。

2.1.2 手術方式 選擇性脊神經根切斷術(SPR)42例(51.22%), 矯形術30例(36.59%)，頸動脈交感神經網剝脫術10例(12.19%)。

2.1.3 術后年限 1年～2年32例(39.02%)，3年～4年26例(31.71%)，5年～6年10例(12.19%)，7年～8年6例(7.32%)，9年～10年8例(9.76%)。

2.1.4 觀察組和對照組情況 本組82例腦癱病人中，將出院后執行本延續護理方案的44例作為觀察組(53.66%)，未執行本延續護理方案的38例為對照組(46.34%)。

2.2 護理評價 成立延續護理小組，由?？谱o士長、護士、醫生、心理醫生和項目辦資料員組成。小組成員定期學習延續護理的工作方法和相關知識，熟練掌握延續護理量表的使用和分析，定期收集和匯總資料。

2.3 延續護理指導

2.3.1 上門現場指導 延續護理小組檢查評估病人，根據主、客觀評價資料收集數據和評估問題，逐項進行討論分析，進一步評價出院后前期延續護理方案的有效性，提出前瞻性干預計劃并調整下一步治療方案，重點是ADL的康復訓練指導。

2.3.2 電話隨訪指導 由?？谱o士每季度電話隨訪1次，重點是督促上門現場指導方案落實的如何,落實中有何問題，同時對病人的疑問及時予以解答。若涉及醫療、康復、心理等問題，經與?？漆t生溝通后，再予以解答。

2.3.3 來院復診指導 病人出院后根據醫囑大多會按期來院復診，手術醫生復診后，由延續護理小組評估并提出進一步延續護理方案，要求以后與醫院保持電話聯系。

3 結果

3.1 主觀評價 術后病人滿意度評價：觀察組總滿意率達86.36%，對照組達52.63%。功能恢復評價：觀察組功能恢復正常者達95.45%，對照組達52.63%。詳見表1。

表1 觀察組與對照組主觀評價結果比較 例

3.2 客觀評價(見表2)

表2 觀察組與對照組客觀評價結果比較 例

4 討論

4.1 延續護理有助于鞏固和提高腦癱術后康復效果 腦癱病人根據臨床分型不同，在運動、智力、聽覺語言等障礙方面表現不同。手術治療僅為肢體功能恢復創造條件，而術后系統的康復、藥物、必要的支具等綜合治療措施的實施，效果較好[8]。臨床上病人往往手術出院后忽略或無條件進行康復等綜合治療，手術效果顯著降低。本研究資料表明，腦癱術后觀察組與對照組經主、客觀評價比較，觀察組術后療效優于對照組。有研究表明實施出院后延續護理干預可改善病人遵醫行為[9]。加強術后延續護理，及時指導病人出院后康復等綜合治療，非常有助于鞏固和提高腦癱術后效果。

4.2 延續護理的隨訪方式是保證隨訪質量的核心 李慧等[10]研究表明：93.75%的病人在出院后都希望得到延續護理服務，其中90%病人仍然希望由手術醫院派醫務人員上門服務。本研究表明，腦癱術后出院病人經醫療隊上門服務由?？漆t生檢查、護理評估并制定延續護理方案，結合定期電話隨訪，督促上門服務延續護理的方案落實情況，是保證隨訪質量的有力方式。有學者指出我國延續護理還處于探索階段[11]，許多大型醫院的延續護理還停留在電話隨訪階段[12]。我們認為單純的電話隨訪，不能準確評估病人病情，不能切實制定符合病人病情的延續護理方案。

4.3 護理評估可提供科學評價依據 本研究方法適合所有的?？萍膊?，對“明天計劃”項目定點醫院的各種專科手術效果、手術方式等，可分年度、分病種進行評估，結果將作為評價項目定點醫院的醫護質量的重要科學依據。

4.4 加強項目管理，為政府制定項目工作方案相關政策提供科學依據 “明天計劃”項目是民政部的民心工程，十多年來，在新疆地區取得了顯著的社會效益，為此，新疆維吾爾自治區政府將該項目列入自治區的重要民生工程。依據本研究結果，一是可根據各項目定點醫院對不同病種的手術效果，調整對各項目定點醫院孤殘兒住院手術安排，充分發揮各項目定點醫院的專科特長, 提高手術質量，最大限度地降低醫療事故的發生率。二是通過延續護理下鄉上門服務的途經，協調好全疆各級民政局、福利機構、各項目定點醫院，保證孤殘兒入院、手術、出院及后續康復治療及時有序的一條龍服務。三是通過本研究建立新疆“明天計劃”信息資料庫，為政府制定新疆“明天計劃”工作方案的相關政策提供科學依據。

[1] Quinn CC,Port CL,Zimmerman S,etal.Short stay nursing home rehabilitation patients：transitional care problems pose research challenges[J].J Am Geriatr Soc,2008,56(10)：1940-1945.

[2] 王維治.神經病學[M].4版，北京：人民出版社，2001：263-266.

[3] 劉偉,陳剛,遲廣明.腦癱治療的現狀[J].中國康復理論與實踐,2007,13(12)：1118-1120.

[4] 中華人民共和國民政部，民函[2004]106號.關于印發《“殘疾孤兒手術康復明天計劃”實施方案》的通知[S].2004-05-10.

[5] 新疆維吾爾自治區人民政府辦公廳，新政辦函[2005]178號.關于批準自治區“明天計劃”定點醫院的函[S].2005-11-16.

[6] 勵建安,王彤.康復醫學[M].北京：科學出版社,2002：86-87.

[7] 凌成勇,賈叢山,焦國堂,等.康復醫學教程[M].烏魯木齊：新疆科技衛生出版社,2002：167-168.

[8] 凌成勇.臨床康復外科學[M].烏魯木齊：新疆人民衛生出版社,2008：103-104.

[9] 胡銘,劉玉玲,張艷俠.連續護理對心肌梗死患者出院后生活質量的影響[J].中華現代護理雜志,2010,16(27)：3262-3264.

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[11] 陳曦,畢越華,陳?；?連續護理的國內外研究現狀與展望[J].中華護理雜志,2012,47(8):785-760.

[12] 湯維娟,孫菲,李娟,等.上海市癌癥患者連續性照顧護理現狀調查[J].護理學雜志,2011,26(13)：78-80.

(本文編輯李亞琴)

Design and application of postoperative continuing nursing program for patients with cerebral palsy

Mo Hong，Li Peijie

(Xinjiang Civil Administration Rehabilitation Hospital，Xinjiang 830094 China)

新疆維吾爾自治區自然科學基金資助項目，編號：2015211C106。

莫紅，副主任護師，本科，單位：830094，新疆民政康復醫院；李培杰單位：830094，新疆民政康復醫院。

信息 莫紅，李培杰.腦癱病人術后延續護理方案設計及其應用[J].護理研究，2017，31(25)：3168-3170.

R473.74

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.25.024

1009-6493(2017)25-3168-03

2016-12-19；

2017-08-18)