結構-過程-結果三維評價模式在急性心肌梗死急診搶救中的應用

黃 英，王 媛，羅文堅，周蘭平，劉彩娥，龐云珍，劉雪蓮

結構-過程-結果三維評價模式在急性心肌梗死急診搶救中的應用

黃 英，王 媛，羅文堅，周蘭平，劉彩娥，龐云珍，劉雪蓮

[目的]探討Donabedian的結構-過程-結果三維評價模式在急性心肌梗死(AMI)病人急診搶救中的應用。[方法]以2015年1月—2016年1月因AMI于我院接受急診治療的病人120例為觀察對象，隨機分為兩組，觀察組根據Donabedian的三維質量評價理論模式，為AMI病人構建急診護理研究方案，對照組通過常規程序進行搶救，收集兩組病人護理滿意度，評價病人病情改善情況。[結果]觀察組急診球囊擴張時間用時較少(P<0.01)，院內AMI復發率低及再次PCI治療率低于對照組(P<0.05)。[結論]對AMI病人應用結構—過程—結果三維評價模式，能有效提高AMI病人急診護理質量。

三維評價模式；急診護理；心肌梗死，急性；搶救流程

Donabedian的三維質量結構理論中3部分組成了護理質量，即基礎質量、過程質量、終末質量[1-2]。諸多研究證實基礎質量與環節質量相互制約、影響，共同保障護理質量[3]。急診科最具代表性的疾病就是急性心肌梗死(AMI)，該病常見、病情危急且致死率高。本研究探討三維質量管理模式在AMI急診搶救中的應用，確定其應用于急診護理的價值，為其在急診護理中的應用奠定基礎。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年1月—2016年1月，我院急診科AMI且行經皮冠狀動脈介入治療術(PCI)病人120例，年齡(67.2±11.5)歲，將其隨機分為兩組，每組60例，兩組病人一般資料比較，具有可比性(P>0.05)。

1.2 急診救護方法

1.2.1 對照組 實施傳統急診護理。護士根據醫囑，對就診的AMI病人進行指導，建立靜脈通道，抽血化驗，進行心電監護，一旦確診立即送導管室。

1.2.2 觀察組 根據Donabedian的三維質量結構理論，構建急診護理方案。基礎質量的內容考慮醫護人員技術嫻熟程度以及床護比；過程質量的內容考慮專科護理、病情觀察以及醫囑的正確性等；終末質量的內容考慮醫院感染、護理安全和護理滿意度。①院前搶救及轉院流程：在救護車未到達之前，通過電話指導病人家屬進行急救；現場搶救完畢后，將病人平穩送上救護車，取側臥位，快速通氧，連接心電監護儀，途中注意觀察病人病情變化；急診科備好床位，做好搶救準備。②急診接診流程：吸氧，建立左下肢靜脈通道，予以心電監護，采集血標本檢查各指標，結合病史和心電圖等明確AMI診斷。③PCI術前準備流程：確診→留置靜脈針→碘過敏測試→嚼服500 mg阿司匹林、300 mg波立維→右腹股溝備皮→更衣→囑咐病人排尿、注意保暖→做好心理護理。④送導管室流程：評估病人整體情況，詳細交接病情。

1.3 觀察指標 對比兩組進出急診室的時間、球囊擴張時間以及住院時間，統計院內AMI再發率、再次行PCI率。

2 結果

2.1 兩組病人搶救效果比較(見表1)

表1 兩組病人搶救各項指標比較

2.2 兩組病人術后心肌梗塞各參數比較 首次PCI術前，兩組AMI各參數比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后觀察組各項指標恢復明顯優于對照組(P<0.001)，詳見表2。

組別例數肌酸激酶U/L肌酸激酶-同工酶U/L肌鈣蛋白Tng/mL高敏C反應蛋白mg/LB型腦利鈉肽ng/mL對照組603550.7±577.5312.6±44.74.5±0.916.1±3.45437.4±345.8觀察組602178.2±305.3219.8±32.27.8±1.27.6±1.11432.7±341.5P<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

3 討論

3.1 院前搶救和轉運流程的優化可提高AMI病人的搶救效果 AMI是一種具有發病迅速、病情發展速度極快、在早期治療過程中死亡率特別高的特點的疾病[4-5]。流行病學領域的學者曾廣泛地對其進行研究，發現在因AMI導致死亡的病人中，有一半的病人由于在AMI發病1 h內沒有及時到達醫院進行搶救而猝死，而其猝死的原因是可救治的致命性心律失常[6-7]。從以往院前搶救過程的經驗來看，由于在搶救護理過程中缺乏明確的護理目標和規范的護理流程，護士的專業水準和技術大多不在同一水平上，大多數護士通常都是機械地按照醫囑執行各項治療，不善于根據實際情況進行變通；所以,導致病人在入院前得到的急救處理程度也相差甚遠。本研究對院前搶救和轉運流程進行了系統高效的優化，使急救過程中的護理更加系統有效，能迅速、安全地將病人運送至醫院，保障AMI病人發病初期就能及時地進行再灌注治療，使病人在就診前延誤的時間和入院前運送、處理和檢查的時間有效縮短，為病人贏取黃金搶救時間，讓病人能夠在最短時間內進入醫院得到充分的治療[8-12]。

3.2 急診接診流程優化使AMI病人的搶救效果得到提高 對于AMI病人來說，提高其搶救成功率和治愈率的關鍵是在黃金搶救時間內對AMI病人進行及時的搶救和確診。以往臨床對AMI病人傳統的急診接診流程中具有護士僅僅依照醫囑對病人進行機械式的搶救，沒有固定的負責人，分工模糊，缺乏靈活性、時間緊迫感和明確的護理目標等缺點，而這些缺點往往會嚴重耽誤病人寶貴的黃金搶救時間。在本研究中，通過開展首診護士責任制，為搶救時確定負責人，在急救過程中做到主動靈活、有預見、有目標、有標準。由于本研究在急診接診流程方面對其進行了全面系統的改進，所以對病人實施PCI的時間明顯提前，達到了預期的急救護理目標，使AMI病人急診室護理的總體時間縮短。通過完善急診接診流程，能有效縮短AMI病人進出急診室的時間，為病人爭取到了寶貴的黃金搶救時間[13-14]。

3.3 PCI術前準備流程優化使AMI病人的搶救效果得到提高 AMI的發病原因是心肌嚴重缺血導致壞死，而造成這一現象的根本原因是冠狀動脈出現急性閉塞[15]。通常情況下，一旦冠狀動脈閉塞的時間超過18 min，心內膜下心肌細胞就會出現壞死的情況；當冠狀動脈閉塞達3 h后，心內膜下心肌細胞的壞死區至少會擴散到全層的2/3；而當冠狀動脈閉塞的時間達到6 h后，就會引起透壁性心肌壞死。目前臨床上應用的再灌注治療方法——急診PCI療效確切，使AMI病人在急救的有限時間內冠狀動脈再通，以達到挽救即將因缺血而壞死的心肌細胞的效果，通常越早進行再灌注治療，AMI病人的死亡可能性越低，而其治愈的可能性越高。到目前為止，曾有文獻指出，若在AMI病人到達醫院的一個半小時以內進行再灌注治療，其死亡率極低，僅為3%，而如果在AMI病人到達醫院1.5 h～2.0 h以內治療死亡率迅速攀升至42%，若在2.0 h～2.5 h之間治療死亡率達57%，如果超過了2.5 h，其死亡率將高達74%，而其治愈的希望非常渺茫。通常在臨床上會單純地認為介入治療的成功與否是由介入術者的水平決定的，而往往忽視了良好的再灌注術時機同樣是影響介入治療的關鍵；所以AMI病人接受急診并開始治療的時機非常重要，而搶奪治療時機的關鍵就在于減少術前護理準備工作的時間。此前再灌注術的術前準備流程存在很多不足之處，首先是護士僅僅遵照醫囑機械地進行術前準備，缺乏靈活性，靜脈通道不能根據實際情況合理準備，并且術前準備沒有具體的流程，在臨床上經常出現準備慌亂的情況。而在本研究中，通過對術前護理的準備程序進行系統合理的優化，對急診護士在再灌注術手術前進行的準備工作進行充分的肯定，把原先被動的護理工作變為主動的護理工作，在采集病人病史的過程中，就對該病人能否進行急診PCI做出較為正確的預測，更加重要的是要擯棄傳統意義上的醫護依從關系，轉變為醫護合作關系，使護士不再是盲目呆板地執行醫囑，而是與醫生之間做到相互監督，緊密配合。這樣才能使PCI的術前準備高效并且有意義。本研究結果顯示，由于對PCI術前準備流程進行了一系列科學、高效的改進，觀察組病人院內再次PCI率和心肌梗死復發率都明顯降低，且病人被安全送達介入室的時間提前，同時也使其接受PCI治療時間大大縮短，為病人進行PCI爭取到不可錯過的黃金時機。

3.4 對送導管室流程優化能使AMI病人的搶救效果得到提高 在AMI的發病過程中經常會出現一些嚴重威脅AMI病人病情和生命的并發癥，如致命性心律失常、心源性休克、心力衰竭等；所以，院內轉運在AMI病人的急救總過程中至關重要。如果轉運過程中出現問題，輕則錯過PCI的最佳時機，重則導致病人死亡。傳統的送AMI病人到導管室的過程中，很多時候其實并沒有嚴格按照常規《危重病人轉運評估表》進行風險評估，有時僅有一位護士運送AMI病人進入導管室，轉運的安全意識并不強。再加上進行搶救的儀器物品準備并不是很充分，在安全上存在許多隱患。而通過對風險進行合理地評估，根據實際情況合理準備急救儀器，提高安全轉運的系數等方式，能夠達到對轉運流程充分優化的效果。醫護同時護送能保證對病人的病情進行實時的控制和掌握，能使AMI病人的搶救成功率有效提高。

4 小結

在AMI病人的搶救過程中，要謹記時間就是病人的救命稻草，搶救過程越迅速，病人的生機就越高。院前的搶救、急診室的診斷治療和護理都在搶救過程中起著至關重要的作用。通過建立并實施規范、優化的急診護理流程和標準化、程序化的護理工作流程，再加上各個環節緊湊的銜接，減少了時間的消耗，為AMI病人爭取到寶貴的搶救時間和合適的手術時機，能使AMI病人得到最有效的救治，大大提高搶救的成功率。但在實施優化的急診護理流程中，對于護理質量的評價仍然處于探索階段，需要在以后的研究中對其進行更加深入的探索，使急救護理流程更加優化。

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(本文編輯李亞琴)

Application of three-dimensional evaluation model of structure-process-outcome in emergency rescue of patients with acute myocardial infarction

Huang Ying，Wang Yuan,Luo Wenjian,etal

(Yan’an Hospital of Kunming Medical University，Yunnan 650051 China)

昆明市衛生計生委衛生科技計劃項目，編號：昆衛科驗字(2015)28號。

黃英，副主任護師，本科，單位：650051，昆明醫科大學附屬延安醫院；王媛、羅文堅、周蘭平、劉彩娥、龐云珍、劉雪蓮(通訊作者)單位：650051，昆明醫科大學附屬延安醫院。

信息 黃英，王媛，羅文堅，等.結構-過程-結果三維評價模式在急性心肌梗死急診搶救中的應用[J].護理研究，2017，31(25)：3174-3176.

R473.54

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.25.027

1009-6493(2017)25-3174-03

2016-08-23；

2017-06-26)