1例頜面頸部多間隙感染伴縱隔膿腫呼吸機依賴病人呼吸康復訓練成功脫機的護理

楊 萍，呂慧頤

1例頜面頸部多間隙感染伴縱隔膿腫呼吸機依賴病人呼吸康復訓練成功脫機的護理

楊 萍，呂慧頤

對1例頜面頸部多間隙感染伴縱隔膿腫呼吸機依賴病人，分析導致呼吸機依賴的原因為呼吸肌無力及呼吸肌失用性萎縮，通過應用運動康復訓練及呼吸康復如POWERbreathe深度吸氣肌訓練儀及深呼吸訓練器，指導病人進行呼吸訓練，改善病人呼吸功能，經連續10 d呼吸康復訓練，病人成功撤機拔管。

頜面頸部多間隙感染；縱隔膿腫；呼吸機依賴；呼吸；康復訓練；脫機；護理

口腔頜面部間隙感染是外科感染中常見的疾病，是發生在頜骨、肌肉、筋膜、皮膚之間疏松結締組織的急性化膿性炎癥[1]。縱隔膿腫多為外傷手術或縱隔感染引起的急性結締組織化膿性炎癥,發展迅速,病死率高達40%～50%[2]。頜面部間隙感染合并縱隔膿腫非常罕見，臨床易忽視。此類病人通常病情危重，需要呼吸機輔助呼吸，但病情穩定后部分病人會出現呼吸機依賴，由于脫機后呼吸不能自行調節，從而干擾并延長了脫機過程[3]，不僅增加病人的經濟負擔，而且延長了住院天數。2015年1月我院ICU收治1例頜面頸部多間隙感染伴縱隔膿腫病人，病人入院后病情持續惡化，發生呼吸功能不全，給予呼吸機輔助呼吸，留置雙側胸腔引流管，通過實施一系列治療措施，病人病情穩定，但出現呼吸機依賴。分析其原因，認為呼吸肌無力是造成病人脫機困難的根本原因。結合病情，采取呼吸康復訓練，10 d后病人順利脫機，成功拔除氣管插管。現將護理報告如下。

1 病例簡介

病人，女，61歲，發病前1個月出現左側牙齦疼痛，自行服藥后緩解，5 d前左側頜下、頸部腫脹伴疼痛、呼吸困難，就診于當地市級醫院，行相關檢查考慮頜面頸部多間隙感染，未行治療，建議轉上級醫院，后就診我院口腔科門診，行左側頸部膿腫切開引流術。術后行胸部CT檢查提示縱膈膿腫，入院診斷為頜面頸部多間隙感染、縱隔膿腫。入院第2日，病人出現端坐呼吸，呼吸急促，呼吸頻率43/min，心率158/min，血氧飽和度92%，血壓138/64mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，給予氣管插管并連接呼吸機輔助呼吸。床旁胸部超聲提示大量胸腔積液，給予留置雙側胸腔引流管，針對感染性休克進行擴容補液、去甲腎上腺素維持血壓。第5日出現昏迷，休克難以糾正，全身水腫，尿量少，血白細胞、血小板計數持續下降。第7日進行全院會診：根據外科建議，留置縱隔引流管、雙側胸腔閉式引流，進行血培養，根據藥敏結果調整抗生素。之后病人生命體征逐漸平穩，各項化驗指標基本穩定。但病人出現脫機困難，遂進行呼吸康復訓練，調節呼吸機模式 SIMV(同步間歇指令通氣)+PS(壓力支持)，吸氧濃度0.4。經過10 d的POWERbreathe 深度吸氣肌訓練儀進行吸氣肌訓練，見表1。結合深度呼吸訓練和抗阻訓練，病人順利脫機拔管，恢復呼吸功能，住院57 d后好轉出院。

表1 結合POWERbreathe 深度吸氣肌訓練儀后呼吸機各參數的變化

2 病人呼吸機依賴原因分析

據文獻報道，引起呼吸機依賴的原因有呼吸肌疲勞和衰竭、低蛋白血癥、營養失調、撤機時間選擇不當、心理因素等。呼吸肌疲勞是呼吸肌收縮產生的力量和耐力不能對抗呼吸肌負擔，不能產生維持足夠肺泡通氣量所需動壓[4]。使用呼吸機易使呼吸肌產生失用性萎縮，這也是產生呼吸機依賴的原因之一；低蛋白血癥長久被認為是呼吸機依賴和拔管延長的重要原因，且還是機械通氣病人死亡的因素之一[5]；研究顯示，機械通氣病人營養不足時，機體分解蛋白提供能量，導致呼吸肌肌力和功能下降[6]；而負性情緒和依賴情緒都會影響病人脫機時機，導致脫機困難。長時間的重癥監護、機械通氣給病人帶來焦慮、緊張，得知要脫機，病人往往表現為恐懼、呼吸和心率加快、血壓升高等，影響脫機的實施[7]。

本例病人脫機困難的主要原因為：①該病人入院后病情危重，生命體征不平穩，以臥床為主，忽視床上主被動活動；②病人入院后行氣管插管并連接呼吸機輔助呼吸，帶管時間長，呼吸肌做功減少,導致病人出現呼吸肌失用性萎縮；③低蛋白血癥引起呼吸肌疲勞，病人入院后白蛋白總量為19.2 g/L，給予腸內營養支持。④呼吸機心理依賴，即病人不能接受停機，自覺停機后不能自主呼吸。

3 呼吸及運動康復鍛煉

3.1 運動康復措施 根據病人呼吸機依賴的原因，對病人進行以下運動康復指導：指導病人床上活動，進行床上四肢的主被動運動；按摩四肢，鼓勵病人舉起雙臂做前、后、上、下的動作。教會病人床上活動的方法如握拳、擴胸運動、深呼吸、雙橋運動、抗阻訓練等逐步過渡到床邊活動及床下活動，每日2次，每次20 min。通過運動康復提高呼吸肌的耐力及收縮能力。

3.2 呼吸康復措施

3.2.1 呼吸肌的訓練 正常呼吸時，吸氣是主動相，呼氣是被動相，且該病人主要是吸氣肌無力，因此，吸氣肌的訓練顯得至關重要。利用POWERbreathe 深度吸氣肌訓練儀進行吸氣肌訓練，通過深度呼吸訓練和抗阻訓練，改善吸氣肌的肌力、耐力及協調性，從而增強肺通氣功能。每日2次，每次20 min，設置吸氣阻力為3 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，之后根據病人恢復情況逐漸增加吸氣阻力，時間選擇在每日10：00和16:00進行，連續10 d，成功撤機，拔除氣管插管。

3.2.2 深呼吸訓練器 拔除氣管插管后配合深呼吸訓練器進行主動吸氣、呼氣訓練，每日2次，每次20 min，持之以恒。

3.2.3 縮唇式呼吸和腹式呼吸訓練 指導病人進行深而慢的呼吸，若呼吸表淺而急促，囑其提起胸廓進行呼吸運動。進行縮唇式呼吸，利于肺泡內氣體的排出。進行腹式呼吸鍛煉，提高有效通氣量和肺的收縮性，增加腹肌和膈肌活動，改善呼吸功能[8]。當病人掌握腹式呼吸后，給腹部加上適當阻力，以增強膈肌力量，恢復肺通氣功能，如在病人上腹部放置1 kg～2 kg的砂袋，讓病人腹部在有阻力情況下行腹式呼吸訓練，每次10 min，每日2次。

3.2.4 體位指導 在病情穩定的情況下，將病人床頭抬高30°～45°，使膈肌下降，擴大胸腔容積，促進肺膨脹，為撤機做準備。因此，在進行呼吸訓練的同時，盡可能將病人體位擺放至半坐臥位或直立位，以達到訓練膈肌功能的目的。

4 小結

經氣管插管或氣管切開連接呼吸機治療是ICU常見的支持治療方法之一，機械通氣給病人提供必要的呼吸支持，但臨床上存在由于各種原因導致病人脫機困難或脫機延時，如果不采取積極有效的措施，勢必會增加病人家庭經濟負擔，降低生活質量；有報道顯示呼吸機治療時間的延長與重癥病人病死率的增加有密切關系[9]。所以，對于脫機困難病人，要根據病人情況積極找出正確的脫機困難原因，提高脫機成功率。對于呼吸肌無力的病人在病情穩定的情況下進行運動康復訓練及呼吸康復訓練，以使病人盡早脫機，提高生活質量，降低醫療費用。

[1] 胡晨,李建衛,袁曉燕,等.463例口腔頜面部間隙感染臨床病例的回顧性研究[J].現代生物醫學進展,2015,15(26):5047-5052.

[2] 李菊,王璐.頜面部多間隙感染合并縱隔膿腫一例[J]中華口腔醫學研究雜志(電子版),2012,6(4):390-391.

[3] 張金峰,王愛民.呼吸機依賴患者呼吸康復鍛煉的研究進展[J].中華護理雜志,2011,46(10):1034-1037.

[4] 徐禮,羅俊,向旭東.呼吸機依賴患者撤機失敗原因及對策[J].醫學與哲學(臨床決策論壇版),2010,31(12):33-34.

[5] 馬迎民,潘亮,周飛虎,等.程序化拔除氣管插管在肝移植術后病人中的應用[J].中華肝膽外科雜志,2005,11(4):237-240.

[6] 張葉英.呼吸機依賴的常見原因分析及護理對策[J].當代護士(學術版),2006(6):33-34.

[7] 王春寶,楊敏,熊劍飛,等.有創機械通氣呼吸機依賴患者的治療對策探討[J].內科急危重癥雜志,2006,12(2):57-58;61.

[8] 尤黎明.內科護理學[M].北京：人民衛生出版社,2004:30.

[9] 沈鋒,李亭雨,白霖果,等.22例患者ICU脫機困難的原因分析[J].貴陽醫學院學報,2013,38(6):645-647.

(本文編輯李亞琴)

Nursing Care of a case of ventilator dependent patient with combined maxillofacial and cervical multi-gap infection and mediastinal abscess with successful offline after respiratory rehabilitation training

Yang Ping，Lü Huiyi

(First Hospital of Shanxi Medical University，Shanxi 030001 China)

楊萍,主管護師,專科，單位：030001，山西醫科大學第一醫院;呂慧頤(通訊作者)單位：030001，山西醫科大學第一醫院。

信息 楊萍，呂慧頤.1例頜面頸部多間隙感染伴縱隔膿腫呼吸機依賴病人呼吸康復訓練成功脫機的護理[J].護理研究，2017，31(25)：3215-3216.

R473.78

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.25.042

1009-6493(2017)25-3215-02

2016-08-23；

2017-08-21)