手法小切口白內障手術對糖尿病白內障患者角膜變化的影響

羅潔，劉擁征

（南華大學附屬第二醫院 1.眼科，2.血液腫瘤科，湖南 衡陽 421001）

手法小切口白內障手術對糖尿病白內障患者角膜變化的影響

羅潔1，劉擁征2

（南華大學附屬第二醫院 1.眼科，2.血液腫瘤科，湖南 衡陽 421001）

目的手法小切口白內障手術（MSICS）對糖尿病白內障患者角膜內皮細胞和角膜厚度變化的影響。方法60例2型糖尿病白內障患者60只眼睛（糖尿病組）以及60例年齡匹配的非糖尿病棕色白內障60只眼睛（對照組）接受MSICS。術前、術后1、6和12周采用非接觸角膜內皮顯微鏡檢測所有患者角膜內皮細胞及角膜中央厚度。并且評估角膜內皮細胞形態學和六角形細胞百分比變化。結果對照組術前平均角膜內皮細胞計數高于糖尿病組（P＜0.05）。兩組術后角膜內皮細胞均減少（單因素方差分析P＜0.05）。糖尿病組術后角膜內皮細胞數的減少（14.19%，P＜0.05）高于非糖尿病組（8.05%）。糖尿病組角膜中央厚度增加大于對照組（P＜0.05）。糖尿病組六角形細胞百分比的變化大于對照組（P＜0.05）。組間變異系數的差異無統計學意義（P＜0.05）。結論與非糖尿病患者相比，糖尿病患者MSICS術后角膜內皮細胞損傷更多。建議糖尿病患者接受眼內手術前，對角膜內皮細胞進行評估。

糖尿病；白內障；角膜內皮細胞；角膜中央厚度；手法小切口白內障手術

角膜內皮細胞位于角膜最里層，在維持正常角膜水合作用、厚度和透明度等生理過程中發揮重要作用。人出生后，角膜內皮細胞即喪失分裂能力[1]。近些年來，超聲乳化白內障吸出術等白內障治療新技術不斷發展，目前，白內障手術主要關注視力快速恢復和手術源性散光最小化。盡管新技術發展迅速，角膜內皮細胞減少仍然是臨床醫生關注的問題，尤其是內皮功能障礙患者。即使最普通的白內障手術也導致角膜內皮細胞不同程度減少[2]。核乳白光增加和硬核白內障是超聲乳化白內障吸出術中角膜內皮細胞減少的危險因素[3]。由于經濟和技術原因，超聲乳化白內障吸出術在我國中西部落后地區的開展受到一定限制。手法小切口白內障手術（manual small incision cataract surgery，MSICS） 是超聲乳化白內障吸出術的替代方法，療效相當但費用低廉，適合在硬核白內障高發的我國中西部落后地區開展[4]。

糖尿病能夠影響角膜厚度和角膜內皮細胞形態。高血糖引發代謝應激，導致角膜內皮細胞密度減少和細胞異型現象。研究表明糖尿病患者角膜形態異常發生風險較高，且伴有角膜內皮細胞減少及角膜內皮細胞密度降低，角膜的這些改變容易形成高危險度角膜，尤其是硬核白內障情況下[5]。本研究擬評價手法小切口白內障手術對晶狀體混濁分類系統Ⅲ（lens opacities classification system Ⅲ，LOCⅢ）5級或6級核硬化糖尿病患者角膜的療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本前瞻性隨機臨床試驗于2014年4月-2015年3月在南華大學附屬第二醫院眼科開展，試驗隨訪時間為12個月。試驗納入年齡在50～70歲（包括50歲和70歲患者）之間的60例糖尿病老年性白內障患者和60例年齡匹配的非糖尿病老年性白內障患者，所有研究對象均伴有5級或6級核硬化（LOCIII分類），并接受MSICS手術。

排除標準:患者年齡＜50歲和＞70歲；老年性白內障以外的其他類型白內障；術前角膜內皮細胞計數＜1 500個/mm2；瞳孔直徑＜7 mm；眼內手術和屈光手術史；青光眼患者；其他阻礙角膜內皮顯微鏡和超聲角膜測厚儀檢測的情況；術中并發癥發生。

1.2 術前檢查

所有患者接受完整眼部檢查，術前、術后1、6和12周分別進行角膜內皮細胞計數。依據LOCS III分類系統對白內障患者進行分級，采用扁平高盛眼壓計記錄眼內壓（IOP）。運用間接眼底鏡和B超（Nidek超聲儀US-4000）評估眼后段。利用SP-2 000P非接觸式角膜內皮顯微鏡（topcon america corporation，paramus，NJ）測量角膜中央厚度和角膜內皮細胞密度。術前和術后分別計算角膜中央部角膜內皮細胞密度（個 /mm2）。

1.3 手法小切口白內障手術

1.3.1 麻醉 術眼行球后麻醉，注射利多卡因量不超過3 ml，倍諾喜表面麻醉1次。

1.3.2 切口制作 作上方11點至1點位以角膜緣為切口的結膜瓣。兩側切口向上剪開，分離眼球筋膜，形成梯形鞏膜術區。燒灼止血。角膜緣后2 mm作一長約5.5～7.0 mm的直線切口，深達1/2鞏膜厚度，切口整齊。用隧道刀向角膜方向順眼球弧度行層間分離（應在同一平面，分離厚薄均勻，隧道面平整），達透明角膜1.5 mm，隧道全長約3.5 mm，以3.0或3.2 mm角膜穿刺刀在隧道前端刀尖平行虹膜平面穿刺入前房，擴大內切口時向前、向兩側沿著隧道平面弧度(角膜緣弧度)，內切口大于外切口，有利于核的娩出。注入黏彈劑充滿前房，在9點位作透明角膜輔助切口。

1.3.3 核脫出 連續環形撕囊，在充分水分離和水分層后，使核脫出囊袋進入前房，術中不做水分離，用自制截囊針鉤住2點位晶狀體核赤道部，將核沿鉤出囊袋外，用黏彈劑針頭再將整個核托到前房中。

1.3.4 娩核 用黏彈劑保護角膜內皮和后囊，用注水圈匙伸人核下方2/3時注水，借助水的反沖力推擠核向切口運動，同時圈匙下壓切口，使核順利娩出。

1.3.5 清除皮質、植入人工晶狀體 以注吸針頭注灌注液人前房，注吸針體部輕壓切口后唇，可沖出游離皮質和軟殼，對于殘余皮質，從9點位側切口注吸出，植入人工晶狀體于囊袋內吸出12點位殘留的皮質。置換黏彈劑。

1.3.6 封閉切口 檢查主切口、側切口是否水密，在隧道切口兩邊角膜基質內注入灌注液，使角膜基質水腫，以達到封閉切口的目的，使前房深度正常。如果主切口過大需縫合1、2針以維持前房。結膜瓣復位后，燒灼關閉切口。妥布霉素地塞米松眼膏涂眼，包蓋術眼。

1.3.7 術后處理 術后常規給予抗生素和糖皮質激素滴眼液。術后眼脹痛流淚者，口服醋甲唑胺和靜注甘露醇。角膜霧狀渾濁和房水渾濁者，球旁注射抗生素或糖皮質激素，給予高滲劑和潤滑劑滴眼。若術中出現并發癥，可全身靜脈滴注抗生素和糖皮質激素。

術后角膜內皮細胞數減少的百分率（ECL百分率）采用下列各式計算：ECL（百分率）=（術前角膜內皮細胞數-術后角膜內皮細胞數）/術前角膜內皮細胞數×100%，其中術后角膜內皮細胞計數是指術后第12周計數。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析，數據采用均數±標準差（±s）表示；組間比較采用單因素方差分析；多個時間點間比較采用重復測量設計的方差分析，方差分析有意義時，再行配對t檢驗進行兩時間點比較；計數資料采用χ2檢驗，參數相關性分析采用皮爾森檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料比較

糖尿病組男女比例是1.06∶1；非糖尿病組男女比例是1∶1（見表1）。糖尿病組5級和6例核硬化患者比例分別為56.66%和43.33%。非糖尿病組5級和6級核硬化患者分別為53.33%和46.66%。術后12周時間內，兩組均無患者發生不可逆角膜損傷和失代償。兩組患者平均年齡、術前LogMAR視力、最佳矯正視力及平均手術時間差異均有無統計學意義。

2.2 兩組術前和術后角膜內皮細胞計數比較

對照組術前平均角膜內皮細胞計數高于糖尿病組（t=4.285，P=0.001）。兩組術后角膜內皮細胞計數均下降（t=5.772，P=0.001）。糖尿病組患者術后角膜內皮細胞減少更加明顯（χ2=4.726，P=0.001）（見表 2、圖 1）。

2.3 兩組術前和術后角膜內皮細胞指數比較

對照組術前變異系數低于糖尿病組（t=3.784，P=0.001）（見表3）。對照組術前六角形細胞百分比高于糖尿病組（t=2.942，P=0.001）。兩組術后變異系數的變化和六角形細胞的百分比變化差異均有統計學意義（t=3.994，P=0.001）。糖尿病組六角形細胞百分比變化高于對照組（t=1.982，P=0.005）。兩組間變異系數差異無統計學意義（t=0.726，P=0.144）。

2.4 兩組術前和術后角膜中央厚度比較

糖尿病組患者角膜中央厚度大于對照組患者（t=1.847，P=0.005）（見表4）。術后兩組角膜厚度均增加（對照組t=1.123，P=0.013；糖尿病組t=6.772，P=0.000）。糖尿病組角膜中央厚度增加大于對照組（t=2.437，P=0.004）。見圖 2。

2.5 糖尿病病程相關角膜變化

糖尿病組患者角膜中央厚度與年齡呈正相關（Pearson相關系數r=0.541，P=0.019）。角膜內皮減少與糖尿病病程無關。見表5。

表1 兩組患者一般情況 （n=60，±s）

表1 兩組患者一般情況 （n=60，±s）

組別 年齡/歲 術前LogMAR視力 最佳矯正視力 手術時間/min對照組 60.88±6.035 ＜1 0.16±0.12 12.6±4.1糖尿病組 60.28±5.785 ＜1 0.22±0.16 14.4±3.4

表2 糖尿病組和對照組術前術后內皮細胞計數結果比較

圖1 術后12周內兩組患者內皮細胞數量變化情況

圖2 術后12周內兩組患者角膜中央厚度變化情況

表3 糖尿病組和對照組術前術后內皮細胞形態指數比較 （±s）

表3 糖尿病組和對照組術前術后內皮細胞形態指數比較 （±s）

組別 變異系數 六角形細胞百分比對照組術前19.93±4.9077.73±6.47術后 17.6±4.60 75.35±6.74糖尿病組術前24.36±5.3966.98±6.64術后 21.84±5.28 64.08±6.74

表4 糖尿病組和對照組術前術后角膜中央厚度比較 （mm，±s）

表4 糖尿病組和對照組術前術后角膜中央厚度比較 （mm，±s）

組別 角膜中央厚度對照組術前498.6±30.3術后1周術后6周522.6±31.4 522.8±30.1術后12周514.8±26.2糖尿病組術前509±25.5術后1周533.7±26.3術后6周術后12周543.1±26.6 536.4±28.4

表5 糖尿病病程與角膜內皮細胞減少的相關性分析

3 討論

由于具有高性價比、免縫合及使視力早期回復的有點，MSICS正逐漸受到歡迎[6]。一直以來，眼科醫生對超聲乳化白內障吸出術治療密集型白內障患者的安全性存在擔憂。BOURNE等[7]比較了超聲乳化白內障吸出術與傳統白內障囊外摘除術角膜內皮細胞減少情況，其研究未發現2種手術造成的角膜內皮細胞減少存在差異，但BOURNE等依然強調超聲乳化白內障吸出術使密集型白內障患者發生嚴重角膜內皮細胞減少的風險增加到52.6%；而白內障囊外摘除術會使其發生風險增加到23.1%。

本研究評價MSICS對密集型白內障糖尿病患者角膜的影響，研究結果發現糖尿病患者術前角膜內皮細胞計數低于對照組患者。LEE等[8]和RANGANATH等[9]也報道了糖尿病患者角膜內皮細胞數少于非糖尿病患者。一項大樣本量研究發現，各年齡層次2型糖尿病患者平均角膜內皮細胞密度低于正常人[10]。但是也有研究報道糖尿病患者與健康人角膜內皮細胞數差異無統計學意義[11]。糖尿病患者術前變異系數高于對照組，六角形細胞百分比低于對照組，角膜中央厚度厚于對照組患者，與其他研究結果類似[12]。以上研究結果表明，糖尿病能夠改變角膜內皮細胞形態和功能，但糖尿病病程對角膜內皮細胞無影響。

本研究還發現糖尿病組和對照組患者術后角膜內皮細胞數減少。兩組術后角膜內皮細胞數均呈現進行性減少，一直持續到術后3個月。這種減少在糖尿病組患者更加顯著。盡管糖尿病組患者術后發生角膜內皮細胞減少，但未發生角膜失代償情況。

術后平均角膜內皮細胞數減少與糖尿病病程有關，但兩者無相關性。兩組患者術后六角形細胞百分比逐步下降，變異系數逐步上升，這些參數變化都反映了角膜內皮細胞的修復過程。糖尿病組患者六角形細胞百分比變化差異有統計學意義。MORIKUBO等[13]研究了超聲乳化白內障吸出術對糖尿病患者影響，其研究報道了糖尿病組患者角膜內皮細胞數低于非糖尿病組，但兩組患者六角形細胞百分比和變異系數差異無統計學意義。MATHEW等[14]開展了MSICS治療糖尿病患者的研究，發現術后3個月糖尿病患者角膜內皮細胞數下降；且對照組和糖尿病組術后角膜內皮細胞數減少百分比分別是（16.58±12.9）%和（19.24±11.57）%，而糖尿病組平均術后角膜內皮細胞計數高于對照組患者，其研究也發現兩組變異系數變化差異無統計學意義。

本研究發現，術后兩組患者角膜中央厚度均增加，且改變差異均有統計學意義。糖尿病患者角膜比對照組患者更厚；且兩組角膜中央厚度差異有統計學意義。糖尿病患者角膜恢復所花時間比正常人更長。MORIKUBO等[13]報道超聲乳化白內障吸出術后，糖尿病患者角膜厚度增加。研究認為，醛糖還原酶會導致胞內多元醇累積，多元醇發揮滲透劑作用，引起內皮細胞腫脹。糖尿病使角膜內皮細胞中Na+-K+ATP酶活性下降，從而引起糖尿病患者角膜形態和功能變化[15]。

總之，以上研究結果表明晚期核硬化和棕色白內障患者角膜內皮細胞數減少更明顯。糖尿病患者功能儲備比正常人低，且糖尿病患者角膜更易受到損傷影響。但是即使對于棕色白內障患者來說，MSICS也是一項安全的手術。

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（張西倩 編輯）

Corneal changes in diabetic patients after manual small incision cataract surgery

Jie Luo1,Yong-zheng Liu2
(1.Department of Ophthalmology;2.Department of Hematological Oncology,the Second Affiliated Hospital,University of South China,Hengyang,Hunan 421001,China)

ObjectiveTo evaluate the changes in corneal endothelium and corneal thickness in patients with diabetes mellitus after manual small incision cataract surgery(MSICS).MethodsSixty eyes of 60 patients with type 2 diabetes mellitus(diabetic group)and 60 eyes of 60 age-matched patients of advanced cataract(control group)undergoing MSICS were evaluated.All the patients underwent specular microscopy for the corneal endothelial cell count of cornea and central corneal thickness before operation,and 1,6 and 12 weeks after operation.The morphology,and variation in the endothelial size and shape and percentage of hexagonal cells were assessed.ResultsThe mean pre-operative endothelial count in the control group was higher than that in the diabetic group(P＜0.05).The post-operative endothelial count significantly decreased in both groups(one-way ANOVA,P＜0.05).After operation the decrease in the endothelial cell number of the diabetic group(14.19%)was more obvious than that of the control group(8.05%,P＜0.05).The increase of central corneal thickness in the diabetic group was more significant as compared to the control group(P＜0.05).The change in the percentage of hexagon cells in the diabetic group was significantly bigger than that in the control group(P＜0.05).The coefficient of inter-group variation was not significantly differens(P＞0.05).ConclusionsCompared to non-diabetic patients,diabetic patients have more damage of endothelial cells after MSICS.Corneal endothelial evaluation of diabetic patients is recommendedbefore any intraocular surgery.

diabetic;cataract;corneal endothelial cell;central corneal thickness;manual small incision cataract surgery

R779.66

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.13.021

1005-8982（2017）13-0099-05

2017-02-28

劉擁征，E-mail：hylyz407@126.com；Tel：13574773828