社區腦卒中后殘疾患者協同健康管理模式構建及管理效果研究

孫秋雪，呂雨梅*，張文越，趙守梅，孫麗麗，李 娟，許海蓮

社區腦卒中后殘疾患者協同健康管理模式構建及管理效果研究

孫秋雪1，呂雨梅1*，張文越2，趙守梅2，孫麗麗1，李 娟1，許海蓮1

目的構建社區腦卒中后殘疾患者協同健康管理模式，并評價其管理效果。方法2016年1—6月，采用便利抽樣法選取大慶市某兩個社區內經住院或社區衛生服務中心(站)治療后回歸家庭的腦卒中后殘疾患者60例為研究對象。采用隨機數字表法將患者分為管理組(30例)和對照組(30例)。兩組患者均接受定期家庭訪視和社區健康教育，管理組患者在此基礎上由協同健康管理小組對其實施協同健康管理。協同健康管理小組包括研究人員、康復治療師、心理學專家、社區衛生服務中心管理人員，主要采取個性化康復管理、情緒管理、信息化管理以及患者自我管理等措施。分別于管理前及管理3、6個月時，采用改良Barthel指數(MBI)量表、抑郁自評量表(SDS)、一般自我效能感量表(GSES)、家庭功能評估量表(APGAR)、社會功能活動問卷(FAQ)評價管理效果。結果重復測量方差分析顯示，組間、時間對MBI、SDS、GSES、APGAR、FAQ評分存在交互作用，且主效應顯著(P<0.05)。簡單效應分析顯示，管理3、6個月時，管理組MBI、GSES、APGAR評分高于對照組，SDS、FAQ評分低于對照組(P<0.05)。對照組各時間SDS、GSES、APGAR、FAQ評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；MBI評分比較，差異有統計學意義(P<0.05)。管理組各時間MBI、SDS、GSES、APGAR、FAQ評分比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。結論協同健康管理模式可提高腦卒中后殘疾患者日常生活能力，緩解抑郁情緒，改善家庭功能，并降低社會功能缺陷程度，有效促進了患者的全面康復，對社區開展健康管理服務具有積極的臨床意義。

卒中；殘疾人；協同健康管理；康復；抑郁

孫秋雪，呂雨梅，張文越,等.社區腦卒中后殘疾患者協同健康管理模式構建及管理效果研究[J].中國全科醫學，2017，20(26)：3210-3215.[www.chinagp.net]

SUN Q X,LYU Y M,ZHANG W Y,et al.Development and effects of collaborative health management model for community patients with disabilities due to stroke[J].Chinese General Practice，2017，20(26)：3210-3215.

腦卒中是嚴重危害人類健康的常見病、多發病，是世界第二大死因和首要致殘因素[1]，具有復發率高、合并癥多等特點，給患者家庭和社會帶來沉重負擔[2]。隨著醫學診療技術的進步，腦卒中患者的存活率有所提高。目前，全球共有2 570萬腦卒中患者，我國約700萬例，其中75%的幸存者存在不同程度的殘疾，嚴重影響患者生活自理能力和生存質量[3]。在我國現有醫療模式下，度過急性期的腦卒中后殘疾患者多選擇回歸社區或家庭進行后續康復與治療，科學有效的健康管理有利于該期患者疾病的恢復，使其盡早回歸家庭及社會。但我國尚未形成針對社區腦卒中后殘疾患者系統化的健康管理模式，管理現狀與管理目標要求仍有較大差距，患者出院后過渡期的健康需求與問題未得到妥善解決[4]。因此，本研究基于課題組前期對腦卒中后殘疾患者危險因素的研究結果，以協同護理模式(collaboration care model,CCM)[5]為指導，構建社區腦卒中后殘疾患者的協同健康管理模式，探索適合我國腦卒中后殘疾患者行之有效的健康管理方法，并通過臨床試驗評估協同健康管理模式的有效性和實用性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2016年1—6月，采用便利抽樣法選取大慶市某兩個社區內經住院或社區衛生服務中心(站)治療后回歸家庭的腦卒中后殘疾患者60例為研究對象。納入標準：(1)符合全國第4次腦血管病學術會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》[6]標準，經顱腦CT或MRI診斷為腦卒中；(2)年齡40～85歲；(3)意識清醒，生命體征平穩，能正常進行語言交流；(4)改良Barthel指數(MBI)評分<95分；(5)既往無惡性進行性高血壓、充血性心力衰竭、呼吸功能衰竭、惡性腫瘤、活動性肝病及肝腎功能不全、精神疾病病史；(6)同意參與本研究并簽署知情同意書。排除非本地常住人口、獨居或無法隨訪者。本研究獲得哈爾濱醫科大學(大慶)倫理委員會審查。

采用隨機數字表法將患者分為管理組(30例)和對照組(30例)。研究期間，2組共脫落7例(管理組4例，對照組3例)。為保持樣本量不變，選取一般資料與脫落患者相似者，予以補充并給予相應管理，最后納入統計分析。

1.2 管理方法 兩組患者均接受定期家庭訪視和社區健康教育，主要內容包括腦卒中的分類與病因、癥狀與識別、治療與保健等。管理組患者在此基礎上依托社區腦卒中單元，由協同健康管理小組對其實施協同健康管理。具體實施過程如下。

1.2.1 組建協同健康管理小組 由研究人員、康復治療師、心理學專家、社區衛生服務中心管理人員組成，為患者提供動態延續的健康管理服務。康復治療師、心理學專家負責研究人員的培訓及監督指導，培訓內容包括社區腦卒中后殘疾患者的肢體康復技能、情緒評估與管理方法和技術、腦卒中患者健康教育的相關內容。

1.2.2 創建社區腦卒中單元 即“社區衛生服務中心-家庭-個體”的縱向健康管理系統，充分利用社區衛生資源，發揮社區、家庭、個體的協同作用，對腦卒中后殘疾患者進行生理、心理、社會層面的健康管理。(1)社區衛生服務中心：開展群體干預，主要包括軀體康復訓練、社會交往能力訓練、日常生活能力和職業技能訓練，并對家庭及個體干預給予指導、監督、檢查和監控；(2)家庭：對個體給予生活、飲食、行為的幫助；精神和情感支持，增加患者康復訓練依從性；(3)個體：進行疾病的自我管理，識別并處理早期復發征兆，監測并應對殘疾癥狀。

1.2.3 實施協同健康管理模式 該模式以信息化管理為基本前提，個性化康復管理與情緒管理為主要手段，自我管理為最終目的，各模塊間相互補充、相互帶動、相互促進，構成有機結合的整體。(1)個性化康復管理：根據患者疾病類型、嚴重程度、康復功能評定等制定個性化康復計劃，包含軀體康復與社會康復。研究人員給予1次/周，40 min/次的康復指導，要求患者完成家庭作業，并在《健康管理手冊》記錄訓練內容及頻次等。根據患者訓練的完成情況及評估結果及時調整訓練計劃并給予相應指導。個性化康復管理內容見表1。(2)情緒管理：評估患者的情緒狀態與情緒障礙的嚴重程度，確定患者的情緒管理問題，制定情緒管理計劃。在情緒疏導的基礎上，以正念減壓療法為主要訓練內容，通過情緒管理訓練教會患者適應性地調節情緒，維持患者的最佳功能狀態。采取小組訓練形式，1次/周，1 h/次，共8次。(3)信息化管理：以居民健康檔案為基礎，根據患者健康信息的動態變化，予以相應追蹤與管理。根據患者的接受程度選擇個性化健康信息服務，如微信公眾號、視頻病例討論及定時短信提醒等。(4)自我管理：應用動機性訪談，發現自我管理問題，通過共同討論，設定管理目標并制定簡單易行的行為計劃。應用信息化管理方式監督患者行為計劃的執行，根據患者及其家庭的具體情況給予適當調整與指導。

1.3 評估工具

1.3.1 一般資料調查表 采用由研究者根據研究目的自行設計的一般資料調查表收集患者一般資料，內容包括社會人口學特征，如性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、家庭月收入、職業等；臨床特征如腦卒中類型、病程、發作次數、殘疾程度、高血壓、糖尿病病史等。

1.3.2 MBI[7]該量表用于評估患者是否殘疾及殘疾程度，共10個條目，分值0～100分，評分越高表示患者殘疾程度越低，MBI評分<95分定義為腦卒中后殘疾，其中MBI評分≤20分為完全殘疾，21～40分為重度殘疾，41～60分為中度殘疾，61～94分為輕度殘疾。

1.3.3 抑郁自評量表(SDS)[8]該量表用于評定患者的抑郁狀態及嚴重程度，共20個條目，采用4級評分法，從“沒有或很少時間”至“絕大部分或全部時間”依次計1～4分，反向條目反向計分，各項得分相加得粗分，用粗分乘以1.25的積取整數部分為標準分，標準分越高，抑郁程度越嚴重。

1.3.4 一般自我效能感量表(GSES)[9]該量表包括10個項目，采用4級評分法(1分為完全不正確，2分為有點正確，3分為多數正確，4分為完全正確)，得分越高，自我效能感越高。

1.3.5 家庭功能評估量表(APGAR)[10]該量表包括5個問題，采用3級評分法，總分10分，4～6分表示家庭功能輕度障礙，0～3分表示家庭功能嚴重障礙。

1.3.6 社會功能活動問卷(FAQ)[11]該量表用于評定患者在家庭和社會活功中的獨立能力，共10個條目，采用4級評分法，從“正常或從未做過，但能做”至“完全依賴他人”依次計0～3分，總分越高，表明患者的社會活動能力越差。

1.4 調查方法及質量控制 分別于管理前及管理3、6個月時，采用個體訪談填寫問卷的方式對患者進行調查，研究者按問卷條目向患者逐項提問，根據患者的回答如實記錄，完成調查問卷填寫。當場回收并檢查，如有缺漏項目及時補充完整。

2 結果

2.1 一般資料比較 兩組患者性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、家庭月收入、職業、腦卒中類型、病程、發作次數、殘疾程度以及高血壓、糖尿病檢出率比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表2)。

2.2 管理前后各量表評分比較 重復測量方差分析顯示，組間、時間對MBI、SDS、GSES、APGAR、FAQ評分存在交互作用，且主效應顯著(P<0.05)。

簡單效應分析顯示，兩組管理前MBI、SDS、GSES、APGAR、FAQ評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。管理3、6個月時，管理組MBI、GSES、APGAR評分高于對照組，SDS、FAQ評分低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。對照組各時間SDS、GSES、APGAR、FAQ評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；MBI評分比較，差異有統計學意義(P<0.05)。管理組各時間MBI、SDS、GSES、APGAR、FAQ評分比較，差異均有統計學意義(P<0.05，見表3)。

表1 個性化康復管理內容

注：MBI=改良Barthel指數

表2 兩組患者一般資料比較

注：a為t值

表3 兩組管理前后各量表評分比較分)

注：SDS=抑郁自評量表，GSES=一般自我效能感量表，APGAR=家庭功能評估量表，FAQ=社會功能活動問卷；與同時間對照組比較，aP<0.05

3 討論

本研究表明，協同健康管理模式在改善社區腦卒中后殘疾患者日常生活能力、心理健康水平、家庭功能及社會功能方面具有積極作用，可有效促進腦卒中后殘疾患者的功能康復。

3.1 協同健康管理模式可提高患者的日常生活能力 本研究顯示，管理3、6個月時，管理組MBI評分優于對照組，隨時間推進，管理組MBI評分改善程度較對照組明顯。說明在自然恢復的基礎上，協同健康管理模式能顯著改善患者日常生活能力，最大限度促進與利用大腦中樞神經系統的可塑性，與RASMUSSEN等[12]研究結果一致。神經系統的功能代償一般不會自動發展，而是依賴于不斷的學習和規范的康復訓練[13]。同時有研究指出，自我效能水平是腦卒中后殘疾患者康復進程的強預測因子，患者自我效能越高，康復效果越好，這可能是管理組患者日常生活能力改善程度優于對照組的原因之一[14-15]。JONES等[16]將以自我效能為中介作用的自我管理計劃融入腦卒中后殘疾患者的康復中，以問題評估、目標設定、問題解決、反思、自我發現、健康教育與健康促進為主線實施自我管理計劃，結果顯示，干預組在自我效能、日常生活能力及生活質量方面均有顯著改善，本研究結果與其相似。協同健康管理模式通過對患者進行個性化康復管理與自我管理，使患者對康復訓練有深刻理解，增強患者克服功能障礙的信念；并在管理過程中強化患者的成功體驗，激發自我效能，從而達到提高患者康復積極性、推進康復進程、降低殘疾程度、改善預后的目的。

3.2 協同健康管理模式可緩解患者抑郁情緒 抑郁是腦卒中患者常見并發癥之一，已成為腦卒中患者共性的心理問題，可發生于疾病各個時期，不利于患者的治療與康復[17]。研究證實，情緒管理可幫助患者增強對自身疾病的了解，提高自我效能與自尊水平，減輕或消除負性情緒，改善患者的功能轉歸[18]，在本研究中也得到驗證。本研究通過對腦卒中后殘疾患者進行情緒管理，在正念減壓療法的基礎上，向患者傳授情緒管理的相關知識，幫助患者認識和評估自身情緒狀態，確定抑郁的心因性因素，并進行校正，使管理組患者SDS評分由管理前的(41.9±6.4)分下降至管理6個月時的(35.0±5.9)分，與徐敬文等[19]研究結果相似。臨床工作中應注重患者心理問題的篩查與評估，采取針對性的管理方案緩解腦卒中患者的不良情緒，避免其陷入心理困擾和盲目的反應模式中，持續關注并強化患者的積極情緒，降低負性情緒對患者的消極影響。

3.3 協同健康管理模式可改善患者的家庭功能 家庭功能是家庭作為一個整體滿足家庭成員各種需求的能力，體現在家庭成員間相互愛護、相互支持、彼此間情感溝通及共同承擔生活事件和壓力源的能力等方面[20]。腦卒中作為強烈的應激事件，不僅對患者的生理和心理造成雙重打擊，還進一步破壞家庭健康格局，產生適應不良等家庭功能障礙及相關健康問題。?STLUND等[21]認為，將家庭成員融入家庭護理干預有利于腦卒中后殘疾患者的疾病應對與健康修復，本研究結論與其一致。良好的家庭功能和社會支持是影響腦卒中患者身心健康的重要因素[22]。本研究通過居家康復與隨訪對患者及其家屬進行相應教育性指導，幫助家庭成員掌握腦卒中照護知識與康復技能，提高家庭成員對疾病的認識，促進成員間的情感交流，建立良好的家庭支持系統，幫助患者適應疾病過程，最終使患者的家庭功能得到改善，繼而影響患者的功能結局。

3.4 協同健康管理模式可降低社會功能缺陷程度 腦卒中患者早期進行社會康復，對提高日常生活能力、改善社交能力、恢復社會角色具有顯著效果[23]。因此，本研究充分利用社區各種人力資源，以社區腦卒中單元為依托開展社會交往能力訓練與職業技能訓練，研究結果顯示，管理組患者的社會功能缺陷程度有所下降，表明協同健康管理模式對腦卒中后殘疾患者社會功能的改善具有積極作用，與宋秀豹等[24]發現“職業訓練在內的卒中單元管理模式能有效改善腦卒中患者整體功能”相似。RASQUIN等[25]針對腦卒中患者的社會功能缺陷狀況，除應用認知康復訓練、心理健康教育以緩解認知損害與負性情緒外，同時指導患者相應的社交技能，幫助其維持良好的人際關系及提高社會適應能力，最終改善其社會孤立狀態，且干預后患者軀體功能水平更佳，本研究結果與其一致。說明除常規康復訓練外，臨床醫務人員還應對患者進行相關社交技能訓練、職業咨詢、職業培訓，幫助患者熟練掌握職業知識和社交技能，延緩社會功能缺陷，提高自我認同感和生活質量，達到全面康復、回歸社會的目的。

綜上所述，協同健康管理模式可提高腦卒中后殘疾患者日常生活能力，緩解抑郁情緒，改善家庭功能，并降低社會功能缺陷程度。協同健康管理模式集個性化康復管理、情緒管理、信息化管理、自我管理于一體，各要素間相輔相成，產生的協同作用增強了管理效果，豐富和拓展了已有社區腦卒中健康管理的研究，擴大了腦卒中后殘疾患者健康管理的探索視角。本研究排除了具有嚴重言語障礙的患者，限制了研究結果的代表性。在今后的研究中，可將言語治療師納入協同健康管理小組，建立起完整、連續的健康管理體系，促進患者的全面康復。此外，本研究樣本來源僅限于大慶市社區，且樣本數量較少，今后可對多個地區進行平行對照研究，通過更大樣本量的研究予以驗證和支持。

作者貢獻：呂雨梅進行文章的構思與設計、論文的修訂，負責文章的質量控制及審校；張文越、趙守梅進行研究的實施與可行性分析；孫麗麗、李娟、許海蓮進行數據收集、整理；孫秋雪進行統計學處理、結果的分析與解釋，撰寫論文，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。

[1]KIM A S,JOHNSTON S C.Global variation in the relative burden of stroke and ischemic heart disease[J].Circulation，2011，124(3)：314-323.DOI：10.1161/CIRCULATIONAHA.111.018820.

[2]REN H,LIU C,LI J,et al.Self-perceived burden in the young and middle aged inpatients with stroke：a cross-sectional survey[J].Rehabil Nurs,2016,2(41)：101-111.DOI：10.1002/rnj.193.

[3]FUSTER V,BANSILAL S.Promoting cardiovascular and cerebrovascular health[J].Stroke,2010,4l(6)：1079-1083.DOI：10.1161/STROKEAHA.110.587709.

[4]趙一莎,周郁秋,呂雨梅.腦卒中健康管理模式的研究進展[J].中國全科醫學,2016,19(22)：2724-2728.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.22.023. ZHAO Y S,ZHOU Y Q,LYU Y M.Research process of health management model of stroke[J].Chinese General Practice,2016,19(22)：2724-2728.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.22.023.

[5]LOTT T F,BLAZEY M E,WEST M G.Patient participation in health care：an underused resource[J].Nurs Clin North Am,1992,27(1)：61-76.

[6]各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經科雜志，1996,29(6)：379. Diagnosis of various cerebrovascular diseases[J].Chinese Journal of Neurology,1996,29(6)：379.

[7]李小峰，陳敏.改良Barthel指數評定量表的設計與應用[J].護理研究，2015，29(5)：1657-1658.DOI：10.3969/j.issn.1009-6493.2015.13.044. LI X F,CHEN M.Design and application of modified Barthel index rating scale[J].Chinese Nursing Research,2015，29(5)：1657-1658.DOI：10.3969/j.issn.1009-6493.2015.13.044.

[8]CAMPBELL M H,MAYNARD D,ROBERTI J W,et al.A comparison of the psychometric strengths of the public-domain Zung Self-rating Depression Scale with the proprietary Beck Depression Inventory-Ⅱ in Barbados[J].West Indian Med J,2012,61(5)：483-488.

[9]SCHWARZER R,BORN A.Optimistic self beliefs：assessment of general perceived self efficacy in three cultures[J].World Psychology,1997,3(1/2)：117-190.DOI：10.1097/ACM.0b013e318183c5a7.

[10]SMILKSTEIN G.The family APGAR：a proposal for family function test and its use by physicians[J].J Family Pract,1978,6(6)：1231-1239.

[11]BEZDICEK O,STEPANKOVA H,MARTINEC NOVAKOVA L,et al.Toward the processing speed theory of activities of daily living in healthy aging：normative data of the Functional Activities Questionnaire[J].Aging Clin Exp Res,2016,28(2)：239-247.DOI：10.1007/s40520-015-0413-5.

[12]RASMUSSEN R S,OSTERGAARD A,KJAER P,et al.Stroke rehabilitation at home before and after discharge reduced disability and improve quality of life：a randomised controlled trial[J].Clin Rehabil,2016,30(3)：225-236.DOI：10.1177/0269215515575165.

[13]POOLE J L,WHITNEY S L,HANGELAND N,et al.The effectiveness of inflatable pressure splints on motor function in stroke patients[J].Otjr Occupation Participation & Health,1990,10(6)：360-366.

[14]鄭舟軍,劉曉虹,張麗平,等.腦卒中患者自我效能水平與其肢體功能康復進程的相關研究[J].中華護理雜志,2012,47(5)：440-442.DOI：10.3761/j.issn.0254-1769.2012.05.020. ZHENG Z J,LIU X H,ZHANG L P,et al.Relationship between self-efficacy and functional rehabilitation of limbs among stroke patients[J].Chinese Journal of Nursing,2012,47(5)：440-442.DOI：10.3761/j.issn.0254-1769.2012.05.020.

[15]林蓓蕾,張振香,康佳迅,等.社區腦卒中患者自我效能水平影響因素及對策[J].中國老年學雜志,2015,35(2)：451-454.DOI：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.02.075. LIN B L,ZHANG Z X,KANG J X,et al.The influence factors and countermeasures of the self-efficacy level of patients with stroke in the community[J].Chinese Journal of Gerontology,2015,35(2)：451-454.DOI：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.02.075.

[16]JONES F,RIAZI A.Self-efficacy and self-management after stroke：a systematic review[J].Disabil Rehabil，2011，33(10)：797-810.DOI：10.3109/09638288.2010.511415.

[17]CAROTA A,BOGOUSSLAVSKY J.Mood disorders after stroke[J].Front Neurol Neurosci,2012,30：70-74.DOI：10.1159/000333413.

[18]LI M,ZHANG X W,HOU W S,et al.Impact of depression on incident stroke：a meta-analysis[J].Int J Cardiol,2015,180：103-110.DOI：10.1016/j.ijcard.2014.11.198.

[19]徐敬文,李碧蓉,蒲曉波,等.正念減壓療法對腦卒中后抑郁的影響[J].四川精神衛生,2015,26(6)：523-525.DOI：10.11886 /j.issn.1007-3256.2015.06.011. XU J W,LI B R,PU X B,et al.Effect of mindfulness-based stress reduction for post-stroke depression[J].Sichuan Mental Health,2015,26(6)：523-525.DOI：10.11886 /j.issn.1007-3256.2015.06.011.

[20]程若鶯,孟麗娜,王緣.腦卒中患者家庭功能及干預研究現狀[J].護理學報,2010,17(11)：10-12. CHENG R Y,MENG L N,WANG Y.The present situation of family function and intervention of stroke patients[J].Journal of Nursing,2010,17(11)：10-12.

[21]?STLUND U,BCKSTR?M B,SAVEMAN B I,et al.A family systems nursing approach for families following a stroke：family health conversations[J].J Fam Nurs,2016,22(2)：148-171.DOI：10.1177/1074840716642790.

[22]VINCENT-ONABAJO G O,IHAZA L O,USMAN ALI M,et al.Impact of social support on participation after stroke in Nigeria[J].Top Storke Rehabil,2016,23(5)：305-310.DOI：10.1080/10749357.2016.1155279.

[23]吳礦文,江濱,梁杰,等.腦卒中社區康復簡易適宜技術在社區腦卒中患者中的應用及效果分析[J].中國全科醫學,2011,14(35)：4025-4027.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2011.35.007. WU K W,JIANG B,LIANG J,et al.Application and effect of appropriate technologies of community rehabilitation for stroke survivors[J].Chinese General Practice,2011,14(35)：4025-4027.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2011.35.007.

[24]宋秀豹,歐陽輝,洪其生,等.卒中單元對腦卒中患者整體功能康復的臨床研究[J].現代預防醫學,2011,38(19)：4051-4052. SONG S B,OUYANG H,HONG Q S,et al.The influence of stroke unit on the functional recovery of stroke patients[J].Modern Preventive Medicine,2011,38(19)：4051-4052.

[25]RASQUIN S M,BOUWENS S F,DIJCKS B,et al.Effectiveness of a low intensity outpatient cognitive rehabilitation programme for patients in the chronic phase after acquired brain injury[J].Neuropsychol Rehabil,2010,20(5)：760-777.DOI：10.1080/09602011.2010.484645.

(本文編輯：吳立波)

DevelopmentandEffectsofCollaborativeHealthManagementModelforCommunityPatientswithDisabilitiesduetoStroke

SUN Qiu-xue1,LYU Yu-mei1*,ZHANG Wen-yue2,ZHAO Shou-mei2,SUN Li-li1,LI Juan1,XU Hai-lian1

1.School of Nursing，Harbin Medical University(Daqing),Daqing 163319,China 2.People′s Hospital of Daqing，Daqing 163316,China

*Corresponding author：LYU Yu-mei，Associate professor；E-mail：438866749@qq.com

ObjectiveTo development a collaborative health management model for community patients with disabilities due to stroke,and evaluate its management effects.MethodsThis study was conducted between January and June 2016.By convenience sampling,from 2 communities in Daqing,we enrolled 60 participants with disabilities due to stroke who returned to home after receiving treatment from hospitals or community health service centers(stations) and equally divided them into the control group (n=30) and the management group(n=30) based on the random number table.Patients in both groups

regular family visit and community-based health education,and those in the management group additionally received the collaborative health management model of services(personalized rehabilitation management,emotional management,information-based management,and patient self-management) by a collaborative health management team(researchers,rehabilitation therapists,psychologists,and community health service center managers).The effects of intervention achieved in both groups were assessed by surveying the patients by the Modified Barthel Index(MBI),Self-rating Depression Scale(SDS),General Self-efficacy Scale(GSES),APGAR Scale and Functional Activities Questionnaire(FAQ)before intervention,3 and 6 months after intervention.ResultsRepeated measures analysis of variance showed that,intervention method and duration of intervention exerted significant main effects as well as notable interaction effects on the scores of MBI,SDS,GSES,APGAR and FAQ(P<0.05).Simple effects analysis demonstrated that,the scores of MBI,GSES and APGAR were higher while those of SDS and FAQ were lower in the management group than in the control group at the end of 3 and 6 months of intervention(P<0.05).In the control group,the scores of MBI varied by the assessing time(P<0.05),while those of SDS,GSES,APGAR and FAQ did not(P>0.05).In the management group,the scores of MBI,SDS,GSES,APGAR and FAQ varied by the assessing time(P<0.05).ConclusionBy using the collaborative health management model,improved activities of daily living,family function,ameliorated defective functional activity can be achieved in community patients with disabilities due to stroke.Therefore,it is of great clinical significance for the development of community-based health management services.

Stroke；Disabled persons；Collaborative health management；Rehabilitation；Depression

國家自然科學基金資助項目(71303072)

R 743

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.26.004

2017-02-01；

2017-07-12)

1.163319黑龍江省大慶市，哈爾濱醫科大學(大慶)護理學院

2.163316黑龍江省大慶市人民醫院

*通信作者：呂雨梅，副教授；E-mail：438866749@qq.com