高頻率叩背聯合手法按壓對胸腔鏡下肺葉切除術后排痰效果的影響

孫 靜 徐益榮 戴紅萍 高 薇

·基礎護理·

高頻率叩背聯合手法按壓對胸腔鏡下肺葉切除術后排痰效果的影響

孫 靜 徐益榮 戴紅萍 高 薇

目的：探討高頻率叩背聯合手法震動按壓對胸腔鏡下肺葉切除術后排痰效果的影響。方法:選擇2014年1月～2016年1月就診于鹽城某三甲醫院擬行胸腔鏡下肺葉切除術的患者92例，將患者隨機等分為研究組和對照組。研究組采取高頻率叩背聯合手法按壓排痰，對照組實施傳統的低頻率背部叩擊排痰法，術后通過排痰后檢驗指標、排痰效果評價高頻率叩背聯合手法按壓對胸腔鏡下肺葉切除術后排痰效果。 結果：研究組排痰后血氧飽和度、氧分壓高于對照組(P<0.05)，患者住院時間、插管時間短于對照組(P<0.05)，24 h排痰量多于對照組(P<0.05)，肺部感染發生率低于對照組(P<0.05)。結論：高頻率叩背聯合手法按壓法改善肺癌術后通氣與換氣功能，減少了術后呼吸道并發癥的發生率，縮短了住院時間。

高頻率叩背；手法按壓；排痰效果doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2017.17.050

近年來由于空氣污染、吸煙等因素的影響，肺癌的發病率日益增多，已成為我國死亡率最高的腫瘤[1]。肺癌的主要治療方式是外科手術治療。胸腔鏡外科手術(VATS)[2]在治療肺癌方面應用較為廣泛，其原因是該手術方式具有術后手術創面小、手術疼痛度小、對免疫功能影響較小等優點。然而，VATS肺葉切除術在手術后由于麻醉方式的影響，患者依然會出現胸痛、物理咳嗽等問題。因此，術后采取有效的排痰措施，對預防肺部并發癥起著重要作用。本研究采用高頻率叩背聯合手法震動按壓對胸腔鏡下肺葉切除術后排痰取得了顯著效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月～2016年1月就診于鹽城某三甲醫院擬行胸腔鏡下肺葉切除術的患者92例，將患者隨機等分為研究組和對照組。納入標準：(1)行胸腔鏡下肺葉切除術患者，其手術麻醉方式為氣管插管全身麻醉。(2)氣管位置正常，形態正常，功能正常。(3)能夠耐受高頻叩背。(4)年齡>18周歲，思維正常，能進行語言溝通，在知情同意的原則下自愿參加本研究。排除標準：(1)經檢查無法進行手術。(2)頸部有疾病、有傷口、行氣管切開術患者。(3)曾經接受過類似實驗的患者。(4)夜間痰液較多需要吸痰處理且睡眠較差的患者。兩組患者在性別、年齡、民族、有無宗教信仰、婚姻狀況、文化程度、基本功能狀況、氣管插管時間、手術時間、合并基礎疾病、肺部感染情況、痰培養、手術術式對肺功能影響等方面差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 研究組 采取高頻率叩背聯合手法按壓排痰。根據患者的耐受情況取坐位或側臥位，操作前先進行霧化吸入法，護士站于患者的術側，一手按壓患者術側上臂外側避開切口與脊柱，以避免震動引起的疼痛及切口并發癥。另一手五指并攏呈空杯狀，利用腕關節的力量進行叩擊，叩擊頻率150～200次/min，拍痰時請另一名護理人員用計時器記錄排痰時間及頻率。叩擊過程中雙手輪流交替進行。順序：由下而上，由外向內。叩擊力量以患者能耐受為宜，叩擊過程中囑咐患者按壓切口處，白天每2～3 h翻身叩背1次，一般進行4次，晚上根據患者情況(如痰液較多進行排痰處理，夜間為不影響患者休息，本研究未將夜間高頻排痰納入其中)，每次5～10 min ，共進行7 d。高頻率叩擊后用3個手指指腹按壓環狀軟骨下緣與胸骨交界處，以刺激環甲膜處，按壓力度適宜，刺激形成有效咳嗽，并將痰液咳出體外。

1.2.2 對照組 術后第2天，采用傳統的低頻率背部叩擊排痰法：同樣根據患者的耐受情況取坐位或側臥位，護士站在患者術側床邊，囑患者用術側上臂按壓手術切口，健側手向內側拉攏術側上臂，另一手手背隆起手指關節微屈，呈120°，指腹與大小魚際著落，利用腕關節用力，由下至上，由兩側到中央，有節律地叩擊患者背部，盡量放松手腕關節，利用腕關節的抖動力量從外向內、自下而上叩擊患者背部，頻率60～80次/min ，每肺葉叩擊1～3 min，避開肩胛骨、脊柱等骨突處，拍痰時請另一名護理人員用計時器記錄排痰時間及頻率。 叩擊的同時囑患者腹部用力，輕聲咳嗽。排痰間隔時間次數同研究組。然后讓患者進行有效咳嗽，咳嗽前囑其深吸氣后用力將痰液咳出。叩背同時要觀察患者的反應，如果患者能耐受，可以適當延長叩背時間。

1.3 觀察指標 (1)排痰后檢測指標。比較術后兩組患者第1次干預排痰結束30 min后呼吸頻率、血氧飽和度、血氣分析結果。(2)出院前監測兩組患者胸管拔除時間、平均住院時間、平均24 h排痰量。24 h排痰量的測定是通過一次性無菌痰液收集器(規格25 ml)，排痰前先進行漱口，通過用醫用電子天平稱量每日痰量(量程1～2000 g，精確到50 mg)。(3)觀察兩組患者肺部并發癥的情況。肺不張：術后3 d出現體溫升高、胸悶、呼吸困難，病變部位胸廓活動減弱或消失。結合影像學檢查確診為肺不張。肺部感染：經纖維支氣管鏡或人工氣道分離或培養到相應量細菌，參照國際診斷標準為檢測指征。

1.4 質量控制 由1名胸外科專科護士(心胸外科工作21年，副主任護師，擅長呼吸道管理護理)擔任2名研究者的指導。病例的收集有研究者本人及另一位研究組成員完成，經統一培訓排痰手法、手法按壓力度、痰液收集方法、觀察方法、記錄描述方式，以保證資料的可靠性與準確性。

2 結 果

2.1 兩組患者排痰后檢驗指標比較(表1)

表1 兩組患者排痰后檢驗指標比較

2.2 兩組患者住院時間、胸管拔除時間、24 h平均排痰量比較(表2)

表2 兩組患者住院時間、胸管拔除時間、24 h平均排痰量比較

注：1)為t值，2)為u值

2.3 兩組患者并發癥發生情況比較(表3)

表3 兩組患者肺部并發癥發生情況比較 例(%)

注：對照組患者出現肺不張2例，肺部感染4例

3 討 論

3.1 高頻率叩背聯合手法按壓法的可行性分析 全身麻醉肺部手術患者術后呼吸道分泌物較多，加之患者術后疼痛、咳嗽無力，通常會導致肺炎、肺不張的發生。術后進行有效咳嗽排痰是防治術后肺部并發癥的主要措施之一。胸腔鏡下肺葉切除術，切口創面小且不在叩背區域，患者具有承受高頻率排痰的理論基礎[3]。高頻率叩擊可以使痰液充分震動，容易咳出，增加了舒適度[4]。手法震動按壓可以松動分泌物、刺激呼吸道分泌物的排出，在理論基礎上建立具有循證依據的手法振動按壓法協助排痰效能評價指標體系，并準確進行手法振動按壓法效果評價是可行且有意義的。本研究兩種排痰方式相結合，最大程度的將痰液排除，具有切實的可行性。

3.2 高頻率叩背聯合手法按壓法對排痰指標的影響 高頻率胸部叩擊手法通常頻率150～200次/min，與傳統的背部叩擊手法比較，頻率高于傳統的叩擊手法，動作相對勻速，患者舒適度優于傳統手法叩背，增加氣體交換。手法叩擊主要使呼吸道的代謝產物或黏膜表面黏液松動、脫落，對于深部的小支氣管、肺泡所產生的分泌物無法排除，而手法按壓可以刺激患者產生咳嗽反應，促進分泌物排出，從而改善低氧血癥[5-6]。本研究顯示高頻率叩背聯合手法按壓法促進痰液的排出，研究組血氧飽和度明顯高于對照組，排痰后兩組患者血氣分析結果差異具有統計學意義。

3.3 高頻率叩背聯合手法按壓法減少了術后并發癥，縮短住院時間 表3顯示研究組肺部感染率明顯低于對照組，差異具有統計學意義。手術患者由于手術創傷的影響，手術后氣道清除能力下降，通氣功能降低，加上術后疼痛、心理因素的影響，患者術后不愿意盡早咳嗽排痰，從而導致呼吸系統并發癥發生。高頻率叩背聯合手法按壓法，可以主動誘導患者排痰，減輕咳嗽時的疼痛度，有效排出痰液，促進氣體交換，使肺復張，減少了肺部并發癥，說明兩種方法的聯合使用改善了預后。本研究同時表明，研究組術后拔管時間、住院時間短于對照組，提高了床位周轉率的同時降低住院費用。

4 結 論

綜上所述，高頻率叩背聯合手法按壓法在排痰效果優于傳統叩擊拍背法，通過兩種方法的聯合使用改善患者術后通氣與換氣功能，減少了術后呼吸道并發癥的發生率，縮短了住院時間。研究結果表明，本次研究的方法科學可行、可操作性強，取得較好的效果，可在臨床推廣運用，但是在手法按壓時，由于每個人對于高頻叩擊的感受及按壓力度的主觀差異性不同的因素影響，導致部分患者會出現惡心、嘔吐不適感，在今后的研究中應加強提高患者的舒適感，以取得更優效果。

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(本文編輯 崔蘭英)

224005 鹽城市 江蘇醫藥職業學院護理學院(孫靜，徐益榮，高薇)，鹽城市第一人民醫院(戴紅萍)

孫靜：女，碩士，講師

高薇

江蘇省教育廳“青藍工程”資助(201239)，鹽城市衛生局立項課題(YK2015062)

2017-05-12)