臨床護理路徑聯合集束化管理模式對中風后假性球麻痹致吞咽困難病人的影響

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臨床護理路徑聯合集束化管理模式對中風后假性球麻痹致吞咽困難病人的影響

王鳳玲，茍榮，王娟，張海梅

[目的]探討運用臨床護理路徑聯合集束化管理模式對中風后假性球麻痹致吞咽困難病人的應用效果。[方法]將84例中風后假性球麻痹致吞咽困難病人隨機分為對照組和觀察組各42例。對照組采用常規管理,即按醫囑予對癥治療、護理及康復；觀察組在常規治療的基礎上加用臨床護理路徑聯合集束化管理模式護理。比較兩組治療前后吞咽功能變化、護理不良事件發生情況、住院時間、住院費用、病人滿意度。[結果]觀察組吞咽困難治療總有效率、護理不良事件發生率、住院時間、住院費用、家屬滿意度與對照組比較差異均有統計學意義(P<0.05)。[結論]實施臨床護理路徑聯合集束化管理模式護理能改善中風后假性球麻痹致吞咽困難,減少護理不良事件發生,減少住院天數,降低住院費用,提高病人滿意度,提高護理質量。

臨床護理路徑；中風后假性球麻痹；集束化管理；吞咽困難

吞咽障礙是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管括約肌功能受損,不能安全有效地將食物由口送到胃內以取得足夠營養和水分的進食困難。據文獻報道,由中風后假性球麻痹致吞咽困難的發病率可達60%～70%[1],吞咽困難的病人可能會并發窒息、吸入性肺炎、營養不良、離子紊亂等病癥,嚴重影響病人的生存質量和康復。臨床護理路徑是由各臨床路徑發展小組內的一些成員,根據某種疾病診斷或手術制定的一種治療、護理模式,按照臨床護理路徑表的標準化治療護理流程,讓病人從入院到出院都按照此模式來接受治療、護理[2]。集束化管理是集合一系列有循證基礎的治療、護理措施處理某種難治的臨床疾病[3]。因此,本研究運用臨床護理路徑聯合集束化管理模式進行護理中風后假性球麻痹致吞咽困難的病人,取得了良好效果。現總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年2月—2016年2月在我科住院的中風后假性球麻痹致吞咽困難病人84例。納入標準：全部病例西醫診斷均符合2007年人民衛生出版社出版的《中國腦血管病防治指南》的診斷標準[4],同時伴有吞咽困難的癥狀,且確定為假性球麻痹引起者。中醫診斷參照國家中醫藥管理局腦病急癥科研協作組《中風病中醫診斷療效評定標準》中關于中風的診斷標準,無精神障礙、嚴重癡呆、失語,能配合治療和護理。排除標準：意識障礙、生命體征不平穩、腫瘤病人，嚴重心、肝、腎功能不全病人，有明顯的口腔或咽喉疾病影響吞咽者，失語者，不配合治療者，連續治療不到 1個療程者，真性球麻痹病人。隨機分為對照組和觀察組各42例。對照組：男22例,女20例；年齡66.2歲±5.1歲；病程18.1 d±2.1 d。觀察組：男26例,女16例；年齡66.8歲±5.4歲；病程16.6 d±2.3 d。兩組病人性別、年齡、病程等比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 護理方法 兩組病人均予控制基礎疾病、抑制血小板聚集、改善微循環、營養腦神經、溶栓藥物及針灸等對癥支持治療2周。對照組予常規模式管理,包括基礎護理、飲食護理、心理護理、吞咽康復訓練等康復護理措施。觀察組在常規治療的基礎上加用臨床護理路徑聯合集束化管理模式進行護理。

1.2.1 臨床護理路徑聯合集束化管理模式的制定 成立科室臨床護理路徑聯合集束化管理小組,由科室主任、護士長、主治醫生、主管護師和責任護士組成。每位小組成員先經循證醫學查明,從中醫角度掌握中風致吞咽困難的病因、病理機制、治療方法、辨證施護等措施,并組織開會、分析討論、整合資料等,按治療護理流程制定出以病人為中心的臨床護理路徑聯合集束化護理方案,制定方案見表1。

表1 臨床護理路徑聯合集束化護理方案表

1.2.2 方案實施 以時間為縱軸,以辨證施護為橫軸,第1天,由責任護士完成入院宣教,包括相關檢查、治療、護理及入院須知相關注意事項；第2天,完成飲食調護、情志調護、輔助檢查、治療、護理并發放針對病人現存問題的健康教育圖譜等；第3天開始予穴位按摩每日兩次,低頻脈沖電治療每日1次,冷刺激技術每日1次,同時均予播放舒緩輕音樂；出院當日完成出院指導。

1.3 觀察指標 觀察兩組護理前后洼田飲水試驗評分[4]，比較吞咽功能變化情況、護理不良事件發生率、住院時間、住院費用及病人滿意度。洼田飲水試驗：病人端坐,喝下30 mL溫開水,觀察所需時間喝嗆咳情況。1級:5 s內30 mL溫水順利咽下,計1分；2級:5 s～10 s內分2次以上不嗆地咽下，計2分；3級:5 s～10 s內能1次咽下但有嗆咳,計3分；4級:10 s內分2次以上咽下,有嗆咳,計4分;5級:屢屢嗆咳,10 s內全部咽下困難,計5分。洼田評定法療效判斷標準：基本痊愈為吞咽障礙癥狀基本消失,吞咽功能評定5級，顯效為吞咽障礙癥狀明顯改善,吞咽功能提高2級或3級，有效為吞咽障礙癥狀有所改善,吞咽功能提高1級，無效為吞咽功能分級無改變[4]。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行統計處理。計數資料采用χ2檢驗,計量資料用t檢驗,以P<0.05有統計學意義。

2 結果

(見表2、表3)

表2 兩組吞咽困難治療效果比較

表3 兩組病人住院時間、住院費用、病人滿意度及護理不良事件發生情況比較

3 討論

中風致吞咽障礙常表現在咽喉,癥結在大腦,主要病機為陰陽失調、氣血沖逆、風火痰瘀之邪瘀滯經絡、阻閉清竅而致,乃本虛標實之證。根據臟腑經絡理論,五臟六腑都直接或間接與舌咽相聯系,對機體進行局部和整體的調節,通過按摩舌咽局部經絡腧穴,如風池、風府、廉泉、人迎、翳風等穴位,諸穴合用,具有活血化瘀、疏通經絡、調和氣血、通咽利竅之功效。冰刺激療法能有效提高軟腭和咽部的敏感性,增加感覺輸入,興奮運動通路上的各級神經元,促進神經元軸突再生,樹突側支長芽及突觸閾值改變[5]。低頻治療儀是運用神經肌肉電刺激法使它產生的低頻電流在運動終板處引起外周神經產生去極化,從而引起肌肉收縮[6],其被動活動舌肌和咽喉部肌群,促使神經纖維再生或修復,加強神經沖動的傳遞,協調運動控制,防止失用性肌肉萎縮,明顯改善吞咽功能[7]。三種聯合對康復起到協同作用。局部吞咽肌群可激活咽部肌肉,使咽部肌肉正常收縮,強化肌肉的協調性,改善吞咽功能,建立和恢復吞咽反射的皮質控制功能。適宜的音樂可以使人的交感系統活動減少,副交感神經活動增強,可影響內啡肽等物質釋放而達到鎮靜作用。穴位按摩、低頻脈沖治療或冷刺激技術伴隨舒緩音樂的干預下,病人精神得到放松，注意力轉移，消除緊張情緒,產生積極效應。本研究結果顯示：觀察組吞咽困難治療總有效率、住院時間、住院費用、病人滿意度均優于對照組(P<0.05)，護理不良事件發生率低于對照組(P<0.05)。因此,運用臨床護理路徑聯合集束化管理模式能改善吞咽困難。臨床護理路徑聯合集束化護理方案的實施,規范、有序管理病人,一方面,讓病人了解、參與,增強其遵醫行為,配合方案措施的落實,得到有效治療；另一方面,責任護士從方案的制定到落實是跟蹤者,養成主人翁意識,主動積極為病人服務。

綜上所述,實施臨床護理路徑聯合集束化管理模式護理能改善中風后假性球麻痹致吞咽困難,降低護理不良事件發生率,減少住院時間,降低住院費用,改善護患關系,提高病人滿意度，提高病人生存質量,提高護理質量。

[1] 夏文廣.腦卒中后吞咽障礙的評價及康復治療[D].武漢：華中科技大學，2011：1.

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[5] 曹曉萍.金津、玉液穴位冰刺激聯合西藥治療腦卒中吞咽功能障礙隨機平行對照研究實用[J].中醫內科雜志,2013,27(4):41.

[6] 趙偉麗,崔其福,尹國明.電刺激在腦卒中后吞咽障礙康復治療中的應用[J].現代中西醫結合雜志,2008,17(36):5617-5618.

[7] 李舜,丘衛紅,萬桂芳,等.低頻電刺激聯合吞伸咽訓練治療咽部期神經源性吞咽障礙的療效觀察[J].中華物理醫學與康復雜志,2008,30(1):34-36.

(本文編輯蘇琳)

Influence of clinical nursing path combined with cluster management on patients with dysphagia of pseudobulbar paralysis after stroke

WangFengling,GouRong,WangJuan,etal
(Haikou Hospital of Traditional Chinese Medicine,Hainan 570206 China)

王鳳玲,主管護師,本科,單位：570206,海口市中醫醫院；茍榮、王娟、張海梅單位：570206,海口市中醫醫院。

信息王鳳玲，茍榮，王娟，等.臨床護理路徑聯合集束化管理模式對中風后假性球麻痹致吞咽困難病人的影響[J].護理研究，2017，31(27)：3481-3483.

R473.5

：Bdoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2017.27.042

：1009-6493(2017)27-3481-03

2016-07-17;

2017-08-21)