住院病人參與用藥安全意識的質性研究

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住院病人參與用藥安全意識的質性研究

王冰寒，顏巧元，朱琴

[目的]深入了解住院病人參與用藥安全的真實體驗,明確病人參與用藥安全意識的具體情況,并提出切實可行的對策。[方法]采用質性研究中的現象學研究方法,對16例參與用藥安全的住院病人進行半結構式質性訪談,并運用Colaizzi分析法對資料進行整理分析。[結果]通過分析、提煉出3個主題：用藥期間依賴感增強、病人參與用藥安全意識缺乏、病人主觀參與意識過強。[結論]需加強病人參與用藥安全的認知,確保病人正確有效參與,病人用藥過程中需要醫患之間應加強溝通交流,制定病人參與用藥安全的具體指導策略,從而提高病人用藥依從性,促進病人參與用藥安全行為,提升病人用藥的安全性。

病人安全；用藥安全；質性研究

病人的用藥安全一直是醫護工作者不可忽視的臨床問題,WHO已將用藥安全納入病人安全行動領域[1]。面對日益嚴峻的病人安全形勢,世界衛生組織病人安全國際聯盟強調了病人及其家屬在醫療保健中扮演著重要角色[2],并在2005年歐盟峰會上首次提出了病人參與病人安全(patients for patient safety,PFPS)行動計劃,中國醫院協會也將提高用藥安全列入中國病人安全十大目標[3]。有研究指出病人參與用藥安全包括病人觀看其住院用藥記錄、監督醫護人員用藥、避免劑量遺漏、在交班過程中提供用藥信息以及對藥劑師或護理人員提出質疑；病人認為自己能夠幫助醫療服務提供者預防醫療差錯,但針對不同的參與項目,病人參與的積極性是不同的[4]。那么,讓病人樹立良好的參與意識并扮演積極的角色已成為提高病人用藥安全的關鍵因素[5]。然而,目前國內研究主要圍繞病人參與病人安全的認識和意愿、影響因素及舉措,缺乏對病人參與用藥安全的研究,使病人參與病人安全理論未深入病人用藥安全領域。本研究采用現象學研究方法,對病人參與用藥安全進行訪談,描述歸納其參與用藥安全的真實體驗,揭示住院病人參與用藥安全意識的具體情況,探討科學可行的應對措施,可為醫院管理人員制定相關政策提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采取目的抽樣法，選擇2015年11月—12月在湖北省某三級甲等醫院住院用藥治療的病人,在年齡、文化程度、職業上呈現一定的差異性。納入標準：本次住院至少3 d以上且再次入院的內科、外科病人；住院期間接受過用藥治療；有居家用藥經歷；沒有未解決的醫療糾紛；年齡≥18歲；意識清楚,理解和表達能力良好；自愿參與本研究。樣本量按照資料飽和原則確定。最終訪談16例，其中男7例,女9例；年齡27歲～76歲；文化程度：小學4例，中學6例，大學6例；職業：農民3例，工人3例，公司職員1例，警察1例，司機1例，自由職業者3例，退休公務員2例，退休教師1例，退休工人1例；被訪談時住院時間：4 d～7 d 12例，8 d～14 d 2例，15 d～28 d 1例，≥29 d 1例；現用藥方式：靜脈和口服12例，皮下和口服2例，靜脈1例，口服1例；疾病種類：糖尿病1例，肝炎1例，骨髓炎1例，腸梗阻1例，慢性闌尾炎1例，甲狀腺結節1例，肝硬化1例，原發性醛固酮增多癥1例，高血壓1例，胃癌1例，甲狀腺功能亢進合并胃腸炎1例，膽結石合并冠心病1例，甲狀腺功能亢進2例，糖尿病合并高血壓2例。詳見表1。

表1 訪談對象的一般資料(n=16)

1.2 研究方法 采用質性研究中的現象學研究,以半結構式問題為導引,采用深度訪談方法,引導住院病人表達參與用藥安全的感受。訪談前,采用文獻回顧,擬定訪談計劃作為訪談指引,并在訪談過程中不斷加以完善。訪談提綱為：用藥不良事件經歷；是否主動詢問過醫生或護士用藥的相關問題；用藥過程中是否會根據自身情況提出相關需求；居家用藥過程中是否會嚴格遵醫囑用藥；用藥是否需要家人或其他人協助。共5個基本訪談提綱和若干個輔助提綱。訪談前以受訪者方便為原則,說明研究的目的、意義、過程,征得受訪者同意后,簽署知情同意書。采用半結構式面對面深入訪談,并對訪談過程進行錄音。每次訪談30 min～60 min。所得訪談錄音及相關文字材料分類保管,保持其完整性。

1.3 資料整理與分析 錄音及文字資料的轉錄與整理在訪談結束后12 h內完成,以確保數據分析的時效性。整理過程中逐字逐句分析其深層含義,并進行分類推理,適時回憶訪談時的場景,保證資料的真實性。資料分析采取Colaizzi的現象學資料7步分析法,對收集的資料進行整理、編碼、分析、歸納。

1.4 質量控制 本研究有目的地選擇具有代表性的訪談對象,盡量使不同特征的樣本均勻分布；為避免霍桑效應,訪談時選用了安靜無打擾的環境進行,訪談中堅持公平、公正原則,應用溝通技巧,盡量引導訪談對象傾訴自己的感想、感受；采用研究人員合眾法,即研究者邀請另一位同事參與同一份資料的分析,并比較結果,以此提高結果的可信度；分析資料過程中的合眾法即研究者反復聆聽錄音資料,多次閱讀記錄的文本資料,對其進行反復分析。

2 結果

經分析、提煉出3個主題,即用藥期間依賴感增強、病人參與用藥安全意識缺乏、病人主觀參與意識過強。

2.1 主題1：用藥期間依賴感增強

2.1.1 依賴醫護人員的決策 病人對醫院的權威或醫務人員的能力有較強的自信,表現出對醫生、護士的依賴感,認為在醫院里一切治療包括用藥都應聽從醫護人員的。病人C說：“都聽醫生的,以醫生為主。”病人H說：“不會關注藥是干什么的,對醫生很放心。不會有什么疑問,覺得醫生、護士很負責任的。”病人N說：“不知道是什么藥。沒有問醫生、護士什么藥。覺得醫生開的藥是正確的,比較相信醫生。”

2.1.2 依賴醫護人員主動地提供用藥知識 個別用藥管理意識較強的病人會主動了解用藥相關知識,但大部分病人因為自身疾病狀況、文化程度、對疾病藥物認知情況等不會主動了解用藥知識,僅僅依賴于醫護人員提供的用藥知識。病人I說：“沒有問過藥物的禁忌、副作用,護士都會告訴我。”病人K說：“沒問過醫生開的什么藥,護士一般會主動告訴我用的藥的名稱、劑量。”病人N說：“沒問醫生、護士用藥知識,但在門診看病時醫生說過藥物的作用。”

2.1.3 依賴照護者的用藥監護 部分病人因為疾病嚴重程度、自身狀況等對照護者(常為家屬)尤為依賴,需要照護者進行用藥監護。病人C說：“兒子會把劑量時間寫在盒子上,老伴也會提醒服藥,自己有時會忘記。”病人L說：“核對都是老伴核對,藥很多怕用錯了,老伴會提醒用藥。”病人O說：“家屬會詢問藥物及作用。自己不識字眼睛看不清就沒管那么多。”

2.2 主題2：病人參與用藥安全意識缺乏

2.2.1 對疾病和用藥的重視程度不足 部分病人因為文化程度和認知水平的差異,表現出對疾病和用藥不夠重視,從而未嚴格按照醫囑用藥,病人參與用藥安全意識不足,導致疾病復發或加重。病人K說：“覺得甲亢不是很嚴重,自己能吃能喝覺得很健康。平時也很忙,中午忘記吃藥,推遲幾天后檢查肝功能就不行了,也沒按時檢查。醫生要求十天半個月復查,我過了20 d才去復查,覺得吃藥好很多,藥也停了,也沒及時復查。”病人O說：“有時候會忘記吃藥,沒吃就算了,少吃一次也沒什么影響,吃完藥也沒有到醫院復查。”

2.2.2 害怕醫護人員反感 在醫學模式改變的背景下,病人與醫護人員更加尋求一種充滿信心、相互尊重的互動合作關系,用藥時的互動溝通可促進病人安全用藥。然而,大部分病人會仍然無法同醫護人員形成良好的溝通關系,他們比較在意醫護人員的態度,害怕提問過多會引起醫護人員反感,從而影響病人對用藥安全的認知。病人D：“沒有問過醫生護士用藥的信息,怕醫生護士煩。”病人G說：“沒有問過藥物的禁忌、副作用等,不會和醫生溝通,有點怕他們不耐煩。”病人L說：“沒有太多參與,被動接受醫護,覺得醫生很忙,問多了怕醫生不高興。”

2.2.3 存在負性情緒 由于病人無法和醫護人員順利溝通,疾病病情較重病人產生了負性情緒(失望、抑郁等),病人病情限制其參與并且對參與用藥安全意識淡薄。病人G說：“其實蠻想建議醫生用藥,不會和醫生溝通,但考慮到協和醫院的權威性,所以都是聽醫生護士的。”病人E說：“只能說活一天算一天,醫生說吃什么藥就是什么。”病人P說：“藥物信息不了解也沒問過醫生護士,不想去了解,有權利說什么嗎？(皺眉)”

2.2.4 自身經濟條件的考慮 慢性病病人常服用多種藥物,需長期服用,所花費用占據了收入的一大部分。因此,在用藥上可能更多從自身經濟條件考慮,從而忽視了參與自身用藥安全的重要性。病人C說：“醫生說吃完藥復查再調藥,我沒有主動復查過,老人總是考慮到錢的問題。”病人A說：“沒什么錢,希望醫生盡量少開點藥。用主要的藥,病情緩解了就可以轉回家附近的醫院用藥,大醫院費用比較高,有的藥沒必要用那么多。”

2.3 主題3：病人主觀參與意識過強

2.3.1 畏懼副反應 所有藥物都具有副反應,部分病人由于畏懼副反應,而表現出過度參與,未嚴格按照醫囑用藥。病人E說：“經常吃藥會胃痛,這個病沒治好把胃肝弄壞了,自己曾停藥1年。”病人J說：“現在主要補鉀,有段時間抑郁癥,吃了一段時間沒吃了,副作用大有時都不敢吃。比如螺內酯副作用大,干脆不吃,自己直接補鉀,沒按照醫囑用藥(笑)。”病人O說：“吃降壓藥血壓低了就自己吃半顆,有時候一顆吃3 d。”

2.3.2 盲目相信過去用藥經驗 部分病人會根據治療時自己的主觀感受、獲取的用藥知識及疾病治療經驗,病人采取與醫囑不同的用藥方式,主觀決定如何服藥,常見的是“久病成醫”的固有思維。病人J：“對用的藥都非常清楚,每隔兩三個星期的補鉀是根據自身狀況和之前治療經驗,覺得1個月不補鉀會降到一定程度。”病人M說：“胃藥吃得時間比較長,自己在外面藥店買的,老胃病自己給自己治,久病成醫。”

2.3.3 認為用藥達不到預期 病人往往會根據用藥療效判斷藥物的好與差,然針對一些需要飲食、運動等調節的慢性病,若治療效果不明顯,病人主觀認為是藥物療效不顯著所致,會主觀干預原有的用藥方式。病人L說：“用了很多藥血糖還沒控制下來,原來還可以,現在不行,一年比一年嚴重。回去沒有嚴格控制飲食,也不愛運動。吃了一段時間后我就搞不清楚到底要不要吃。”病人B說：“老是開那些藥又不見效,讓朋友從香港帶回來的進口藥。”病人F說：“吃藥不舒服就來醫院檢查,吃了也不好。后來就懶得吃這種藥。”

3 討論

總體而言,絕大多數病人認為病人參與用藥安全比較重要,這也說明病人更加注重自身權益,體現“以人為本”的健康理念。而用藥期間依賴感增強、對疾病和用藥的重視程度不足、害怕醫護人員反感、存在消極情緒、自身經濟條件的考慮等都說明了病人需要正確的參與意識,改善病人用藥依從性。另外用藥過程中畏懼副反應、盲目相信過去用藥經驗、認為用藥達不到預期等使病人主觀參與意識過強,從而影響病人用藥安全。這就迫切需要加強病人參與用藥安全的認知,規范病人參與行為,促進醫患良好溝通互動,建立病人參與用藥安全的規章制度,從而使病人參與用藥安全更加科學化、標準化、系統化。

3.1 加強病人參與用藥安全的認知 隨著醫學模式的轉變,“以病人為中心”理念的興起,提倡病人參與醫療過程。人類學家認為每個個體都具有意志和自我決定的權利[2]。研究顯示,超過2/3的病人希望了解病人安全相關知識,并愿意采取行動參與[6-9]。病人是自身疾病治療的主體,病人正確參與對于疾病恢復能起到積極作用。但病人參與不當不僅會阻礙醫護人員臨床醫療決策,影響護患溝通交流；而且會延緩疾病康復甚至導致疾病惡化。有研究表明,教育是病人參與安全工作順利進行的核心推動因素之一,增強病人的安全意識以及參與意識,可提高病人參與安全工作的能力[9]。葉旭春等[10]研究顯示,缺乏疾病相關知識、安全相關知識及參與知識等是病人參與病人安全存在的最主要的阻礙因素之一。若能對病人就用藥安全知識、病人參與病人安全知識等進行健康教育,有助于加強病人參與用藥安全的認知,對于規范病人的參與行為重要且有意義。

3.2 確保病人正確有效參與 病人受到傳統就醫觀念的影響,醫生的決策仍占主導地位,病人比較依賴醫護人員的決策,另外病人會根據用藥經驗及治療情況過度參與,干預原有的用藥方案,反而使用藥治療效果不佳。隨著醫學模式的轉變,“以病人為中心”理念的興起,提倡病人參與醫療過程。在疾病診治過程中,盡量與醫務人員溝通、咨詢,在較多掌握咨詢的情況下多與醫務人員商議,在互動參與的基礎上再進行審慎決策[11],以不干擾醫療服務過程以及不增加醫務人員工作壓力為佳。其次,病人應參與用藥知識獲取,而不僅僅被動接受醫護人員提供的用藥知識。用藥知識對于病人用藥依從性是很重要的[8]，用藥依從性對于病人有效安全服用藥物極其重要。出院時用藥知識的缺乏可導致病人由于用藥管理不當而增加再入院率[12]。有研究亦表明：住院病人缺乏對住院用藥知識了解，病人對用藥使用管理方法及其風險的了解有助于增加病人用藥依從性和安全性[13]。

3.3 加強醫患溝通互動 在WHO第三屆日內瓦“以人為本”醫學會議上,“以人為本”的初級衛生保健的概念被納入衛生系統[14],臨床工作中更加注重病人的權益,病人自身也在尋求更好的方式參與其中,形成醫患雙向互動的過程。醫護人員與病人之間就用藥之間的溝通互動也是病人參與的一種重要方式,體現了互動式病人參與病人安全的內容。然而部分病人與醫護人員溝通互動并不理想,其原因大致為：擔心醫護人員工作忙,沒時間；擔心醫護人員認為自己多事,問多了恐不高興；醫護人員講的專業術語聽不懂；病人不知道怎樣表達問題,如何溝通。相關研究表明：隨著住院日的縮短,病人客觀就診時間有限,醫務人員往往不能做更加充分的溝通和解釋,從而阻礙了醫患之間的溝通互動[15]。這說明病人參與不足很大程度歸因于醫患溝通障礙。醫護人員需意識到溝通互動對病人參與用藥安全的重要性,并鼓勵引導病人提出用藥相關問題,對病人主動提出的問題給予及時認真解答,從而打消病人存在的顧慮,更好地促進病人參與用藥安全。

3.4 需要病人參與用藥安全的具體指導策略 為保障病人正確有效參與,管理者需強化護理用藥安全管理制度,落實病人參與用藥安全目標。在促進病人參與用藥安全的策略上,應對病人進行相關知識的教育。雖然國際上包括國際衛生保健質量協會(International Society of Quality in Health Care,ISQua)、美國病人安全基金會(National Patient Safety Foundation,NPSF)、英國病人安全署(National Patient Safety Agency,NPSA)、美國醫療機構評審聯合委員會(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations,JCAHO)等組織機構已提出了一系列促進病人安全的策略[11]。但我國目前尚缺乏行之有效的病人參與用藥安全的具體指導策略,應在下一步研究中注重病人參與用藥安全策略及效果評價的研究,從而更好地促進病人參與用藥安全。

4 小結

世界衛生組織認為用藥安全是第三大全球病人安全挑戰[1]。而病人參與用藥安全是改善病人安全的重要舉措。病人是病人安全的主體和核心,保證病人安全不僅是醫護人員和醫療機構的責任,同時需要病人的參與,需要病人對健康問題自我護理負責。因此,要實現病人參與用藥安全需促進醫院、病人、家屬共同參與。首先,醫院應提供病人參與用藥安全的情感、康復及信息支持,鼓勵病人積極參與,醫護人員需轉變觀念,與病人保持良好的互動關系,加強病人用藥健康教育、引導病人有效參與；醫院管理人員應加強病人參與用藥安全的具體指導策略,讓參與行為正規化、合理化。其次病人本身需樹立病人參與病人安全的意識及認知,加強用藥安全知識學習,促進病人參與用藥安全行為成為內在動機和自我要求,并進行正確有效的參與行為。最后,家屬需輔助病人有效參與,幫助病人獲取、記憶、記錄用藥信息,以便更好地督促、監測病人安全用藥。本資料尚存在資料收集和提煉的不足,下一步將做更深層次的研究,制定病人參與用藥安全評估問卷,探討住院病人參與用藥安全的現狀及影響因素,并提出針對性建議措施。

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(本文編輯蘇琳)

A qualitative study on safety awareness of inpatients participating in medication

WangBinghan,YanQiaoyuan,ZhuQin(Union Hospital,Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430030 China)

湖北省衛生計生委面上項目，編號：WJ2017M100。

王冰寒，碩士研究生在讀，單位：430030，華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院；顏巧元(通訊作者)單位：430030，華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院(華中科技大學同濟醫學院護理學院)；朱琴單位：430030，華中科技大學同濟醫學院護理學院。

信息王冰寒，顏巧元，朱琴.住院病人參與用藥安全意識的質性研究[J].護理研究，2017，31(27)：3448-3452.

R47

：Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2017.27.029

：1009-6493(2017)27-3448-05

2016-12-28;

2017-08-21)