突破溝通局限，移動醫療提升餐后血糖管理水平

潘鋒

2016年10月，中共中央、國務院印發《健康中國2030規劃綱要》。《綱要》指出，要實施慢性病綜合防控戰略，加強國家慢性病綜合防控示范區建設，強化慢性病的篩查和早期發現，基本實現高血壓、糖尿病患者管理干預的全覆蓋。由中國紅十字基金會慢病關愛基金主辦、中華醫學會糖尿病分會教育與管理學組等提供支持的“Power+中國餐后血糖優化管理項目”2016年項目總結會暨2017年項目啟動會2017年6月27日在北京召開，該項目突破傳統糖尿病管理模式和醫患溝通的局限性，創新運用互聯網、大數據、智能終端等現代技術手段，一年來已吸引超過1000名糖尿病專科醫生加入，累計50 000多名糖尿病患者從中獲益。

啟動會后，北京大學第一醫院內分泌科主任、中華醫學會糖尿病學分會教育與管理學組組長郭曉蕙教授接受了記者的專訪。她介紹了我國糖尿病餐后血糖監測現狀和項目執行一年來的收獲。

餐后高血糖是導致并發癥的

重要危險因素之一

郭曉蕙教授首先介紹說，最新統計數據顯示，中國成人糖尿病患病率高達9.7%；也就是說，目前我國有近1億的糖尿病患者，其中40歲以上人口的患病率達到10%以上，60歲以上人口患病率更高，達到15%～20%。1億多的糖尿病患者如果血糖控制不達標，那么在未來的10～20年，很多人將會出現各種糖尿病并發癥，如糖尿病視網膜病變、糖尿病腎病、糖尿病心腦血管病變等。糖尿病并發癥的治療目前還十分棘手。糖尿病視網膜病變如果治療及時，還可能保持視力，但很多人的視力會出現明顯下降；而一旦發生糖尿病腎病，就需要長期透析治療。糖尿病以及由糖尿病引發的各種并發癥不僅會給患者在機體上和精神上帶來巨大的痛苦和煎熬，而且也將耗費巨大的醫療資源。

郭曉蕙教授說，中國人糖尿病的一大特點是，一旦發生糖尿病，胰島β細胞功能的損傷是比較嚴重的，更多表現為進餐后或給予糖負荷以后，由于胰島素分泌不能滿足需求，便導致餐后血糖升高，并且很多人是在診斷糖尿病前就出現餐后血糖升高，這個階段如果不進行檢測，根本無法發現。因此，有糖尿病風險的人群如肥胖等，都應關注餐后血糖問題。此外，中國人的飲食有50%～60%是糖類食物，而且很多人習慣吃升糖指數比較高的食物，如米飯、白面饅頭等，因此餐后高血糖已成為當前糖尿病防治中的一個重要問題。

流行病學研究顯示，餐后高血糖是導致糖尿病心血管事件等并發癥以及全因死亡的重要危險因素之一。2015年，由中華醫學會內分泌學會主任委員母義明教授牽頭，紀立農、朱大龍等多位糖尿病領域的權威專家共同制定了用于指導糖尿病患者餐后血糖監測和治療的《中國2型糖尿病患者餐后高血糖管理專家共識》。該《共識》指出，研究顯示，餐后或負荷后高血糖與多種并發癥相關。如餐后高血糖升高人體的滲透壓，可增加血小板反應性、激活血小板等都與餐后高凝狀態相關，餐后高血糖與多個心血管疾病風險因素相關。此外，餐后高血糖與糖尿病微血管并發癥發生的風險增高相關，其可能的機制是，快速升高的 PPG 造成血糖波動，導致視網膜血管內皮功能下降、血管反應性增加。還有就是餐后高血糖與糖尿病發生大血管并發癥的風險增高相關，流行病學研究顯示，餐后或糖負荷后血糖與心血管風險及其結局有關，餐后高血糖與心血管疾病風險增加相關的機制很可能與血糖波動有關。餐后高血糖對機體還存在其他不良影響，隨著糖尿病的進展，胰島β細胞功能減退及 PPG 逐漸升高，顯著增高的餐后高血糖或血糖波動可促使β細胞功能進一步惡化。

多種因素造成患者忽視

餐后血糖監測

數據顯示，我國超過80%的新診斷2型糖尿病患者伴有餐后血糖升高，但近50%的患者餐后血糖未能達標，由此導致發生糖尿病微血管病變或大血管病變的潛在風險增高。對于糖尿病患者來說，血糖監測是指導血糖控制達標的重要手段。餐后血糖達標率低，也影響到整體血糖的達標率，影響糖化血紅蛋白的達標率。雖然餐后血糖對血糖整體的影響非常重要，但很多人并沒有監測餐后血糖的習慣，在日常生活中往往只重視空腹血糖，卻忽視了餐后血糖的定期監測。臨床中受就診條件等因素的限制，僅有30%左右的患者會監測自己的餐后血糖。

郭曉蕙教授說，導致患者忽視餐后血糖監測的原因是多種多樣的。規范的餐后血糖檢測時間點是，從吃第一口東西開始就計時，然后到兩小時檢測；但在門診上，由于受多種因素影響，嚴格的餐后血糖監測很難做到精準。如患者在門診的就診時間非常有限，很多糖尿病患者早上不吃飯先測一次空腹血糖，如果再繼續監測餐后血糖還要等上兩個小時，時間上很難準確把握；有的患者在家里吃過飯后到醫院測量餐后血糖，但因為排隊等候等原因耽誤了兩小時準確的測量時間，由此導致醫生所看的結果并不是患者真實的餐后兩小時血糖結果；還有很多患者到醫院后著急看病，難免會出現情緒激動等情況，而激動情緒對血糖的影響也很大，如果醫生根據這種狀態下的血糖檢測值給患者調整藥物、制訂治療方案，有時候也不完全符合患者的真實情況。另外，有的患者因為工作十分繁忙，只是測量一下空腹血糖，而從不測餐后血糖。

郭曉蕙教授強調說，監測和控制餐后高血糖有助于進一步提高整體血糖達標率，有助于糖化血紅蛋白達標。有時候血糖波動很大，主要就是因為餐后血糖太高。把餐后血糖降下去，最低的血糖和最高的血糖差距就會下降。對于老年糖尿病患者，控制餐后高血糖可降低心血管風險，有助于改善多種心血管疾病風險因素。

郭曉蕙教授表示，糖尿病是一種慢性的終身疾病，但患者絕大部分時間身邊沒有醫生、沒有護士，因此糖尿病患者、特別是缺乏自我血糖管理經驗的新診斷糖尿病患者，重視餐后血糖的管理，養成監測餐后血糖的習慣非常重要。血糖管理在門診只有幾分鐘時間，如果患者回到家還能得到醫生的持續指導，那么對患者餐后血糖的控制是非常有價值的。如何實現對患者餐后血糖的有效管理，把糖尿病患者院外血糖監測結果應用到治療和管理上，是一個非常重要的課題。endprint

真正實現對糖尿病患者的

全方位管理

郭曉蕙教授說，在臨床工作中，醫生往往需要面對多個病情不同的糖尿病患者，每個患者的治療時間、當前門診或住院的治療狀況以及患者對治療效果的期望值都不一樣，所以，餐后血糖管理目標的設定也要因人而異，治療方案的選擇也要個體化，這樣才能有效實現患者的血糖穩定達標。只有血糖穩定達標，患者才能最大程度地減少或延緩并發癥的發生。中國餐后血糖優化管理項目于2016年首次啟動，只需要利用一個手機的APP，便讓患者和醫生有了更密切的接觸。患者借助這個平臺，不僅可以在家中方便、及時地記錄血糖數據，通過手機等移動通訊工具在線與糖尿病專業醫生進行互動交流和健康咨詢，還能接受來自專業醫生的更有針對性的個體化糖尿病教育指導。醫生則可以利用平臺組織線上或線下患者教育活動，傳遞糖尿病防治最新知識，還可以根據每個患者的不同情況，有針對性地推送科普文章。這一項目的最大特點是，讓醫生作為始發者，主動幫助患者進行血糖管理。比如患者在住院期間有專門的個體化治療方案，出院后希望醫生繼續幫助進行血糖管理，那么醫生就可以邀請患者加入平臺。如果門診患者希望平時在家中也能得到醫生的幫助，醫生就會邀請患者加入，這樣不僅在診室或病房里，即使在家中，患者也能隨時得到糖尿病專業醫生的幫助和指導，這就是這個項目的重要價值所在。

統計數據顯示，中國餐后血糖優化管理項目啟動以來，已有超過100家醫院開展了醫院內和醫院外的餐后血糖優化管理；全國有1328名糖尿病醫生加入項目，提供了40 000多次個性化血糖目標值設定和400 000次患教文章推送，組織了1496場線上電話會議和383場線下患者教育課堂，累計50 000名糖尿病患者從中獲益。中國餐后血糖管理優化項目APP實現了患者與醫生的即時互動，幫助更多患者逐步養成了餐后血糖監測的良好習慣，進而建立起了患者血糖檔案，為個體化設定和調整患者血糖管理目標和方案提供了依據。眾多患者和醫生的積極參與，極大地加強了對糖尿病病情的認知和管理，促進和實現了餐后血糖管理的達標。

郭曉蕙教授特別強調，利用新媒體的高效性與便捷性，患者和醫生的互動更加密切了。患者餐后血糖管理因移動醫療而獲益，醫生因移動醫療實現了對患者真正的全方位管理，因此這一項目深受患者和醫生的歡迎。

餐后血糖管理水平得到提升

郭曉蕙教授介紹，通過一年的努力，無論是醫患雙方對餐后血糖的認知和監測習慣，還是患者的血糖達標率，都有明顯的提升。

一是患者關注和監測餐后血糖的理念得到提升，很多患者養成了記錄餐后血糖的好習慣。最開始只有30%～35%的患者有記錄餐后血糖的習慣，在項目執行3個月內，就有61%的患者開始記錄餐后血糖，4～6個月后，仍然保持有55%的患者在記錄自己的餐后血糖的成果。這說明患者關注和監測餐后血糖的理念得到了提升，習慣已經開始逐漸養成，并且很多患者并不是在血糖控制好以后就不再測餐后血糖了，而是在繼續觀察血糖的變化。

二是患者的管理質量獲得提升。患者的整體血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白達標率都有明顯提升。患者整體的血糖達標率得到明顯改善，第1個月為54%，第2、3個月就提高到63%～61%，餐后血糖達標率也得到較大幅度的提高，從61%提高到了70%。如果把糖化血紅蛋白正常值設定在小于7%，糖化血紅蛋白的達標率從第1個月到3個月35%達標，再經過第4個月到6個月，達標率提升了11%，達到了46%，這說明有更多的糖尿病患者通過項目實現了血糖達標的治療目標。

三是由于移動醫療靈活方便的特點，為醫生和患者雙方建立了很好的溝通平臺，彌補了門診就診在時間和頻率上的局限性，醫患關系更加密切，患者對醫生的信任度，對治療執行的狀況和依從性都有極大提高。從醫生的角度看，有更多的專科醫生參與其中并為患者設定了不同的餐后血糖的控制目標，有的是10.0 mmol/L，有的是7.8 mmol/L。醫生和患者互動時，約有53%的比例提到了空腹血糖，50%的比例提到了餐后血糖。郭曉蕙教授認為，如果僅僅是生活方式干預或是僅用非常簡單的口服藥，完全應該把餐后血糖的目標設得更低一些。如果不用藥，應該設定在7.8 mmol/L以內；如果用藥時間很長，用藥非常多，設定的目標值可以略高一點。

醫生與患者的線上和線下互動明顯增多。患者不僅在線上能看到文字，在線下醫生對患者的指導也更多。醫生每天跟患者互動的時間平均達到11.56分鐘，累計發生醫患互動32 754人次，醫生在24小時回復患者的比例高達73.8%。3個月內，閱讀醫生推送文章的患者平均達到7.81篇，每天患者給醫生點贊平均達到1806次。這種互動不僅得到了患者的肯定，醫生也受到了患者的鼓勵和贊揚，增進了醫患關系的和諧。

中國中醫科學院西苑醫院范樂醫生和成都市錦江區龍舟社區衛生服務中心彭彥醫生在當天的啟動會上分享了使用該平臺管理患者和與患者互動的心得體會。范樂說：“未來可能醫療的形式會發生很大的變化，項目拉近了我與患者之間的距離。傳統的醫療模式，很多患者因為各種各樣的原因很難把血糖管理好，但是這個項目實現了醫生與患者線上的溝通交流，對患者的血糖管理就比傳統模式好很多。”彭彥說：“在社區，很多人只知道檢查空腹血糖，但不知道檢查餐后血糖，更不知道三餐后的血糖都應該檢查。通過平臺APP，我一旦發現血糖有問題的人，就會及時提醒他們就診。平臺拉近了醫生和患者的距離。”

郭曉蕙教授說，手機、微信極大地改變了人們的交流溝通方式，很多人現在也都習慣出門開車或打車，有電梯絕不爬樓梯。吃得多、運動越來越少等不良生活方式是導致糖尿病逐年增加的重要原因。糖尿病患者無法分泌出足夠多的胰島素來實現對血糖的調控，當前還沒有治療辦法能夠把胰島素分泌不足的狀況完全治愈，若想控制病情，就需要改變生活方式，減少糖的攝入，增加糖的消耗。

郭曉蕙教授介紹，為了更好地突破傳統醫患溝通的局限，2017年該項目將全面升級，將院外移動醫療與動態血糖監測相結合，實現院內篩查與院外監測雙管齊下。在依托國家慢病支持政策的基礎上，積極探索多部門合作、全社會參與的健康促進模式。在之前多點式的、只在院外進行的餐后血糖管理APP基礎上，增加院內血糖篩查項目，計劃在全國180家醫院內開展每周一次的餐后血糖篩查，以喚起糖尿病高危人群對餐后高血糖監測的關注和知曉，由此指導患者合理就醫和規范治療，最終達到提高糖尿病診斷率和治療達標率，減緩并發癥，降低致殘率和病死率的目的；同時引入最新的動態血糖監測設備，用于醫生體驗精準的院外血糖管理模式，直觀了解患者血糖變化狀況，總結經驗，逐步形成規范、專業的餐后血糖優化管理的標準流程，為將來餐后血糖優化管理積累有益的經驗。

專家簡介

郭曉蕙，女，主任醫師、教授、博士生導師。現任北京大學第一醫院內分泌科主任、內科副主任；系中華醫學會糖尿病學會常委及教育和管理學組組長，中國女醫師協會糖尿病專業委員會主任委員，擔任多家專業學術期刊副主編、編委。曾任中國醫師協會內分泌代謝專科分會第二屆會長、中華醫學會北京分會內分泌學專業委員會主任委員。2003年“游離脂肪酸在代謝綜合的作用機制”研究獲北京市科學技術三等獎，2010年“原發性小血管炎發病機制和臨床表型研究”獲中華醫學科技獎三等獎，2011年“妊娠期糖尿病母兒的真摯策略及其推廣應用”獲中華醫學科技獎二等獎。endprint