家庭醫生何時成“好朋友”？

在醫生眼里的小病，可能在患者眼里是大事。由于健康知識的匱乏，患者很難準確辨識疾病的大小，可能會導致病急亂投醫。而家庭醫生簽約服務，就提供了一種有病可以找醫生朋友的幸福鏈條。

南方周末特約撰稿 魏晞

作為一名醫務工作者，廣州市越秀區洪橋街社區衛生服務中心主任杜子明總感覺自己每天的工作是在“騷擾別人”。他在落實家庭醫生簽約服務時，因為居民對家庭醫生不了解，如果繼續介紹或提出一些健康建議時，會招人煩。

杜子明承認，回訪是一種很好的方法，但他更希望的服務模式是居民主動關注自身健康才選擇家庭醫生簽約服務，把自己的健康當作一個很重要的事，而不是社區衛生服務中心以計劃經濟的方式去管理居民的健康。

2016年5月25日國務院醫改辦印發《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》（以下簡稱“意見”），在全國推行家庭醫生簽約服務，但是，民眾對家庭醫生簽約服務不了解，要使家庭醫生成為居民的“好朋友”，仍面臨不小挑戰。

家庭醫生是上門看病？

賴文英是廣州市海珠區沙園街社區衛生服務中心的護士，負責家庭醫生簽約服務中的簽約、預約、檔案建立與回訪跟蹤等工作。沙園街社區自2013年試點家庭醫生服務工作以來，賴文英一直參與其中。

她回憶三年前剛剛到社區宣傳家庭醫生服務那段時間，覺得很不好過：她向居民們分發家庭醫生簽約服務的宣傳單，不停介紹家庭醫生對居民的好處。有居民接過傳單，說“好好好，我回去考慮看看”，一扭頭后卻把宣傳單扔進了垃圾箱。

無論是打電話宣傳，還是在社區里派宣傳單，賴文英已經見過太多被拒絕的場景。但她學不會習慣：“我不喜歡被人嫌棄的樣子，那個表情動作真的讓我挺難受的。”

賴文英發現，居民對家庭醫生服務有普遍性的誤解：“他們大多覺得家庭醫生是上門看病，就說我不需要，我都能走能動。”

類似這樣的疑惑，還有很多。2017年7月27日，深圳市衛生計生委就《家庭醫生服務管理辦法（試行）》進行網絡聽證。在會上，民眾們紛紛表達了自己的疑問：簽約與不簽約，有沒有差異性服務？簽約后，有哪些服務能免費？家庭醫生提供上門服務的標準是什么？什么情況下才能上門……深圳市衛生計生委基層衛生處實時回應，今后會加大宣傳力度，并感謝民眾的關注。

長期關注家庭醫生工作的河南省衛生計生委科教處副處長徐宏偉在基層調研時也發現：幾乎沒有一個居民能準確說出家庭醫生服務的基本內涵。他進而解釋，家庭醫生服務主要特點是對居民進行持續性、全過程健康照護，以及常見病多發病診治和規范的慢病管理，絕不是居民有了病，醫生就得上門服務。

民眾對簽約服務不了解，沒信心，是醫生扈峻峰認為簽約服務遇到困難的主要原因。扈在杭州市江干區凱旋街道社區衛生服務中心工作過五年。2017年3月，他在“一席”網絡演講節目上發表《家庭醫生》演講，至今已有23萬次播放量。扈峻峰告訴南方周末：“他們（民眾）對社區（醫院）有偏見，就覺得基層醫生服務能力比較弱，他們很想去大醫院看病。”

住在廣州光大花園的陳杏耀卻與大部分居民持不同看法：“大部分人認為大醫院的醫生比較高明，個個都是研究生、博士。但我接觸后發現有些家庭醫生還是不錯的，能解決問題。”

今年77歲的陳杏耀對家庭醫生的態度轉變起源于妻子的一次就診經歷：陳老太偶爾會反胃，去大醫院看過沒有結果，卻意外在社區醫院的家庭醫生處治愈。從此，他成了熱心宣傳家庭醫生的“粉絲”。

在此之前，他每次去大醫院都筋疲力盡：先給太太開藥，然后給自己開藥，開藥的同時還要照看患病的老伴。有時候他們下午兩點半到醫院，到四五點都看不了病。

根據騰訊“事實說”對中國人就醫態度的調查，中國人就醫態度較保守，71%人會選擇去大醫院就醫，僅有12%選擇基層醫療衛生機構。這折射出民眾對大醫院和社區醫院的態度呈現兩極：大醫院人滿為患，民眾在候診室焦慮地等候，政府財政源源不絕撥出大量金錢滿足民眾的就醫需要；而在社區醫院，不僅缺少醫務人員、資金和藥品，還缺乏民眾的信任。

派單宣傳不如鄰里口碑

南方醫科大學曾志嶸教授帶領他的學生調查過廣州市醫務人員對家庭醫生簽約服務的認知狀況，發現近半醫務人員認為家庭醫生簽約服務推廣不順利。至于實施困難的主要原因，醫務人員選擇最多的原因是政策宣傳僅靠社區機構，效果不佳。

“社區居民對社區醫療機構的采納度不高，我們又依托社區醫療機構來做宣傳，本身力度有很多局限。”曾志嶸解釋道。

以廣州海珠區沙園街社區衛生服務中心為例，據醫生韓國雄介紹，該社區的宣傳形式有舉辦社區義診活動、工作人員每家每戶派資料、門診時引導病人逐步簽約、主動邀請媒體宣傳……形式很多，但沒有形成合力。沒有一個方案整合力量，再多的形式也效果不大。三年的宣傳工作讓韓國雄漸漸明白，多種形式不如長年的口碑。

“去社區宣傳、去公園派單、義診，剛開始經常做，效果不怎么樣。”與韓國雄醫生同一團隊的賴文英護士如是說：“現場門診簽約（的病人）會比較多，因為都是醫生看過的病人。”

扈峻峰也持相同的看法：大規模普及性宣傳活動不如踏踏實實在門診過程中做好服務，讓患者信賴，讓口碑相傳。具體而言，門診簽約是指醫生先把服務做好后，再告訴患者簽約服務及其好處。如果患者認可醫生的服務，多數會選擇簽約，然后下次就診時首選自己的家庭醫生看病。

扈峻峰舉例：“（凱旋社區）有個醫生，簽約量很大，工作做得好，很多重要領導都去他診室視察過。他和病人介紹時就把照片拿出來，病人一看照片，不多說就簽約了。”

但離開社區醫院，家庭醫生簽約服務的宣傳途徑、資源和方式少之又少。

華中科技大學盧祖洵教授回顧美國上世紀六七十年代推行家庭醫生初期，也遇到過民眾不了解的現象，后來通過一部相關的電視劇，讓美國人認識家庭醫生的重要作用。他反思當前的宣傳現狀：“目前我們國家基本上就沒有看到這樣的東西，宣傳應該是多方面的。”

徐宏偉也認為衛生行業內部沒有做好宣傳工作：“香港會推廣一些家庭醫生公益廣告，宣傳力度就很大。5月19日是世界家庭醫生日，（我們）卻沒有看到相應的宣傳。”

不僅是衛生部門要做宣傳工作，曾志嶸建議，家庭醫生簽約服務應該進入社區工作范疇，納入社區治理體系。“社區開展工作有很多優勢，比如治安、創文、垃圾分類的引導都有網格化管理。”他說。

曾志嶸研究過家庭醫生簽約服務引入醫務社工的可行性。醫務社會工作者兼具社會工作專業技能和醫學素養。如果以政府購買、志愿者培訓、崗位設置等模式引入醫務社工，可以使之成為社區衛生服務的有效補充力量。

“如果讓家庭醫生自己說這個服務好，你簽了我有好處，有一部分服務對象不接受。社工相當于第三方，他的宣傳更能讓居民接受。”曾志嶸認為引入社工有利于推進家庭醫生簽約服務。

同一目標，差異頗大

上述《意見》制定主要目標是到2017年，家庭醫生簽約服務覆蓋率達到30%以上，重點人群覆蓋率達到60%以上。到2020年基本實現家庭醫生簽約服務制度的全覆蓋。其中，重點人群是指老年人、孕產婦、兒童、殘疾人等，以及高血壓、糖尿病、結核病等慢性疾病和嚴重精神障礙患者。

盧祖洵教授對比我國與西方國家的簽約區別：“西方國家簽約后是強制性的，你（居民）有什么疾病就找自己的簽約家庭醫生。但我們國家目前講的是希望，不強制。”他發現如果沒有強制要求首選家庭醫生就診，家庭醫生簽約服務推行難度很大。

“現在做實簽約量，具體服務也跟不上。所以簽約時我們帶有選擇性。”韓國雄介紹，他所在的團隊有十名醫務人員，包括三名全科醫生、一名醫生、一名中醫和五名護士。他們簽約了兩千多名社區居民。在醫務人員人手不足的情況下，他們必須控制服務能提供的數量和質量。

據不完全統計，我國通過培訓，能做家庭醫生的不足醫師總數的6%，實際注冊家庭醫生人數則更少。而英國、澳大利亞等英聯邦國家，家庭醫生占醫生總數的一半，成功實現分級診療。

在韓國雄看來，政府要刺激醫護人員積極性，留住優秀人才，需要提高待遇，提高職業發展前景和職業榮譽感。他說，“現在管理層也不搞運動式的（簽約活動），這種就在透支老百姓的信任，也傷害醫護人員積極性。”

除了人才支撐，徐宏偉也認為，要實現全面覆蓋所有人群，還需要配套政策的支撐。徐宏偉強調：“家庭醫生簽約量上來了，但實際服務內容需要同步跟進，老百姓才會認可。”

不同于沙園街社區已經試點家庭醫生簽約服務三年，廣州市越秀區洪橋街社區衛生服務中心于2017年1月才開展相關工作。據杜子明介紹，擁有四萬多人口的洪橋街社區，衛生服務中心只簽約了兩千多名社區居民，遠達不到《意見》要求的服務覆蓋率。

“我們社區50%（居民）是省、市、區的公務員，”杜子明介紹，“我們（社區衛生服務中心）上班時這部分人也上班，我們下班他們才回到社區。”由于時間錯位，他們在社區做宣傳工作往往只會遇見同一群早已簽約的老人家。

但簽約目標卻不可能因為社區的具體情況而有所差異。杜子明擔心很難達到考核指標。

不僅社區，衛生部門也因為簽約目標的設置承擔了壓力。據廣東省衛生計生委基層指導處調研員史明麗向南方周末透露，截至2017年8月底，廣東省家庭醫生簽約服務覆蓋率達25%左右，重點人群覆蓋率則達到40%。

史明麗告訴南方周末：“廣東是全國第一人口大省，有一個億人。我們雖然簽了兩千多萬，但（覆蓋）率還是偏低。但有些省份只簽一千多萬，（覆蓋）率已經很高，他們一點也不擔心不達標。”她進而解釋，人口大省每上升一個百分點，基層人員這個月可能要簽兩三百萬居民，和其他省份只需簽二三十萬居民相比，工作量不一樣。

和醫生交個朋友

《意見》還要求，各地要采取多種措施，在就醫、轉診、用藥、醫保等方面對簽約居民實行差異化政策，引導居民有效利用簽約服務。而在實際工作中，各地也根據居民的需求采取不同的措施。

以杭州為例，醫養護一體化是備受好評的“杭州模式”。2014年10月開始，《杭州市醫養護一體化簽約服務實施方案》正式實施。簽約服務內容包括社區醫療和雙向轉診服務、家庭病床服務、遠程健康監測管理服務和健康評估服務。

但并不是每個社區都能找到一個合適的切入點，為居民提供增值服務。杜子明說：“像廣州的荔灣區，居民喜歡看中醫，那么這些社區可以提供中醫增值服務，但洪橋就沒有。”對增值服務同樣持有謹慎態度的曾志嶸先肯定了增值服務的必須性——不同地區的居民對健康保健的需求有所差異，僅憑基本的醫療保健，難以吸引居民簽約。但他認為增值服務不能作為家庭醫生簽約服務的主要內容，否則會違背社區首診，分級診療的初衷。

他以深圳允許二級、三級醫院的醫生去社區做家庭醫生為例，強調增值服務短期內對推動簽約有效果，但需要注意家庭醫生簽約服務的本質：“不能變成居民和三級醫院的醫生簽約，結果居民就直接去三級醫院看病。”

“未來，增值服務可以收費，但不能投入過多精力。”他一再提出分級診療的重要性，希望家庭醫生成為民眾“健康守門人”，為民眾提供快捷、便利、優質的服務。

史明麗卻覺得多種服務包可以滿足老百姓不同層次的需求，把老百姓吸引到基層，達到分級診療的目的。據她介紹，目前廣東省有12個地市已出臺了以服務包為基礎的簽約服務費收付費標準。

其中，江門市2017年8月10日出臺《江門市家庭醫生簽約服務包收付費實施意見》，明確劃分家庭醫生簽約服務包的種類，既有免費包和普惠包（年人均120元，個人自付36元）兩類基礎性服務包，還有增值包和VIP包兩類按人群和病種提供的共計37種個性化簽約服務包。

另一方面，史明麗認為個性化服務包可以提高家庭醫生的待遇，多勞多得，進而吸引更多年輕人愿意到這個崗位上，提升家庭醫生的數量和素質。她舉例，上海市長寧區家庭醫生通過簽約服務費，光簽約凈收入，平均每年每個家庭醫生增長五萬元收入。

“其實我不想讓這個（覆蓋）率在媒體上過于讓所有人看重，這會使基層統計數字出現亂象。”史明麗說，家庭醫生簽約覆蓋率不能成為唯一評價簽約服務好壞的指標。在她眼里，2017年最重要的任務之一是推動家庭醫生制度建設工作，“如果今年只考核基層家庭醫生的簽約服務量，那是在揠苗助長”。

不過，在扈峻峰看來，國家要實現分級診療，需要一個簽約目標作為工作方法，否則“小病在社區，大病去醫院”的提法實際上對個體很難落地。在醫生眼里的小病，可能在患者眼里是大事。由于健康知識的匱乏，患者很難準確辨識疾病的大小，可能會導致病急亂投醫。而家庭醫生簽約服務，就提供了一種有病可以找醫生朋友的幸福鏈條。

史明麗也肯定“醫生朋友”的作用：“過去只有大領導才有保健顧問或醫生，現在如果大家都有一個醫生朋友，有問題就找專家，再也不用來回跑。”