中國非ST段抬高型心肌梗死患者住院期間死亡的危險因素分析

伏蕊，竇克非，宋晨曦，楊進剛，許海燕，高曉津，李衛，王楊，劉佳，張玉平，寧彬，萬書平，楊躍進，代表中國急性心肌梗死注冊登記研究組

冠心病研究

中國非ST段抬高型心肌梗死患者住院期間死亡的危險因素分析

伏蕊，竇克非，宋晨曦，楊進剛，許海燕，高曉津，李衛，王楊，劉佳，張玉平，寧彬，萬書平，楊躍進，代表中國急性心肌梗死注冊登記研究組

目的：探討中國非ST段抬高型心肌梗死患者（NSTEMI）住院期間死亡的危險因素。

方法：納入2013-01至2014-09期間參加中國急性心肌梗死（CAMI）注冊登記研究的NSTEMI患者5 816例。352例患者在住院期間死亡，為住院期死亡組，余住院期間生存的5 464例患者為住院期生存組。收集患者基線資料、實驗室檢查、治療方法、院內結局等資料，以住院期間死亡為主要結局指標構建多因素Logistic回歸模型，探討NSTEMI患者住院期間死亡獨立危險因素。

結果：6.05%（352/5816）的NSTEMI患者在住院期間死亡，兩組患者基線資料存在顯著差異。多因素Logistic回歸分析結果提示，年齡[每增加1歲，比值比（OR）=1.027；95%可信區間（CI）: 1.014～1.041；P＜0.01）、體重指數（每增加1 kg/m2， OR=0.943；95% CI: 0.900～0.988；P＜0.01）、收縮壓（每增加1 mmHg， OR=0.983；95% CI: 0.978～0.988；P＜0.01）、Killip心功能分級（每增加1級， OR=1.565；95% CI: 1.370～1.786；P＜0.01）、心跳驟停（OR=3.118；95% CI: 1.339～7.262；P＜0.01）、ST段壓低（OR=1.571；95% CI: 1.169～2.110；P＜0.01）、新發完全性左束支傳導阻滯（OR=4.579；95% CI: 1.876～11.177；P＜0.01）、血肌酐（每增加1 μmol/L，OR=1.004；95% CI: 1.002～1.005；P＜0.01）、白細胞計數（每增加1×109/L, OR=1.100；95% CI: 1.071～1.130；P＜0.01）、從不吸煙（OR=2.080；95% CI: 1.460～2.962；P＜0.01)、既往心肌梗死病史（OR=1.913；95% CI: 1.298～2.820；P＜0.01)、經皮冠狀動脈介入治療（PCI）史（OR=0.322；95% CI: 0.142～0.729；P＜0.01）是患者住院期間死亡的獨立危險因素。

結論：本研究發現12個因素是NSTEMI患者住院期間死亡的獨立危險因素，有助于臨床醫生早期識別高危患者并選擇最佳診療策略。

心肌梗死；死亡率；危險因素

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:845.)

急性心肌梗死是冠心病最嚴重、最兇險的表現形式，自從2005年開始，中國急性心肌梗死死亡率呈現快速上升趨勢，估計目前中國的心肌梗死患者約為250萬。根據有無心電圖ST段抬高，急性心肌梗死通常分為ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。與STEMI患者相比，NSTEMI患者的近期預后相對較好而遠期預后相對較差[1,2]。NSTEMI患者臨床表現及預后差異很大，影響預后的危險因素與STEMI患者不盡相同。GRACE研究探討了影響急性冠狀動脈綜合征（ACS）患者預后的獨立危險因素，但是該研究針對的是ACS的全部疾病譜，包括STEMI、NSTEMI和不穩定性心絞痛（UA）,而不是專門針對NSTEMI患者，且GRACE研究僅納入2 750例中國患者，樣本量偏少[3]。因此，本研究旨在探討中國NSTEMI患者住院期間死亡獨立危險因素。

1 資料與方法

研究對象：研究對象均來自中國心肌梗死（CAMI）注冊登記研究。CAMI注冊登記研究是一項前瞻性全國多中心注冊登記研究，全國共計108家醫院參與研究，覆蓋31個省、市及自治區，醫院級別包括省級、地市級及縣級[4]。本研究患者入選標準：（1）7天內就診的急性心肌梗死患者。（2）入院診斷為NSTEMI，診斷標準符合第三次全球急性心肌梗死統一定義[5]。自2013-01至2014-09期間CAMI研究共計登記6 209例NSTEMI患者，排除年齡、體重指數（BMI）、入院診斷及住院期間結局變量缺失或無效的393例患者，最終納入5 816例患者。352例（6.05%）患者在住院期間死亡（住院期死亡組），余住院期間生存的5 464例患者為住院期生存組。采集兩組患者的變量包括基線資料、就診情況、實驗室及影像檢查、再灌注治療方式、藥物、臨床結局等。本研究主要終點指標是住院期間全因死亡。

統計學方法：所有統計學分析利用SAS 9.4軟件進行。計量資料采用均數±標準差表示，兩組比較采用非配對t檢驗。計數資料用計數和百分比表示，兩組比較采用χ2檢驗。P＜0.05認為差異有統計學意義，以住院期間死亡為終點，通過單因素分析篩選出有統計學差異的變量進入Logistic回歸分析（P≤0.25），利用多因素Logistic回歸構建風險預測模型（P＜0.05）。

2 結果

2.1 所有患者的基線資料、臨床特點及實驗室檢查結果的比較（表1）

與住院期生存組患者相比，住院期死亡組患者年齡更大、女性患者更多、BMI更低、合并糖尿病、高血壓的比例更高，而目前吸煙者比例更低，心率更快，收縮壓更低，Killip心功能分級更高，更易出現心電圖ST段壓低、新發完全性左束支傳導阻滯和心跳驟停（P均＜0.05）。 兩組患者實驗室檢查結果提示，住院期死亡組患者的血小板計數、血肌酐水平、白細胞計數及血清鉀濃度更高，而血紅蛋白水平和左心室射血分數（LVEF） 更低 （P均＜0.05）。

2.2 NSTEMI患者住院期間死亡的危險因素分析（表2）

經單因素分析，共計24個變量并被納入多因素回歸模型中：年齡、BMI、血壓、心率、Killip心功能分級、血小板計數、血肌酐水平、血紅蛋白、白細胞計數、血清鉀濃度、LVEF、性別、ST段壓低、新發完全性左束支傳導阻滯、心跳驟停、高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙、心肌梗死病史、經皮冠狀動脈介入治療（PCI）病史、卒中史、心力衰竭史、慢性阻塞性肺疾病史。

多因素Logistic回歸分析結果提示，共12個變量是影響患者院內死亡的獨立危險因素：年齡[每增加1歲，比值比（OR）=1.027；95%可信區間（CI）: 1.014～1.041；P＜0.01）、體重指數（每增加1 kg/m2， OR=0.943；95% CI: 0.900～0.988；P＜0.01）、收縮壓（每增加1 mmHg， OR=0.983；95% CI: 0.978～0.988；P＜0.01）、Killip心功能分級（每增加1級， OR=1.565；95% CI: 1.370～1.786；P＜0.01）、心跳驟停（OR=3.118；95% CI: 1.339～7.262；P＜0.01）、ST段壓低（OR=1.571；95% CI: 1.169～2.110；P＜0.01）、新發完全性左束支傳導阻滯（OR=4.579；95% CI: 1.876～11.177；P＜0.01）、血肌酐（每增加1 μmol/L，OR=1.004；95% CI: 1.002～1.005；P＜0.01）、白細胞計數（每增加1×109/L, OR=1.100；95% CI: 1.071～1.130；P＜0.01）、從不吸煙（OR=2.080；95% CI: 1.460-2.962；P＜0.01)、既往心肌梗死病史（OR=1.913；95% CI: 1.298～2.820；P＜0.01)、PCI史（OR=0.322；95% CI: 0.142～0.729；P＜0.01）。

表1 兩組患者基線資料、臨床特點及實驗室檢查結果比較[例/例(%)]

表2 非ST段抬高型心肌梗死患者住院期間死亡獨立危險因素

3 討論

本研究發現如下12個變量是NSTEMI患者住院期間死亡的獨立危險因素：年齡、BMI、收縮壓、Killip心功能分級、心跳驟停、ST段壓低、新發完全性左束支傳導阻滯、血肌酐水平、白細胞計數、從不吸煙、心肌梗死病史、PCI史。對比GRACE研究[5]證實的8個影響院內死亡的危險因素[年齡、心率、收縮壓、肌酐、Killip心功能分級、有無已知心臟事件（心跳驟停）、心肌損傷標志物、ST段動態變化]，本研究新發現的可以影響NSTEMI患者院內死亡的獨立危險因素為BMI、新發完全性左束支傳導阻滯、白細胞計數、吸煙狀態、心肌梗死病史及PCI史。

本研究結果提示所有危險因素中，新發完全性左束支傳導阻滯與患者死亡風險關系尤為密切。既往研究同樣報道左束支傳導阻滯與急性心肌梗死患者住院期間死亡[6]、院前死亡[7]及心原性休克風險相關[8]。急性心肌梗死伴左束支傳導阻滯常提示病變累及希氏束或雙側傳導束，兩種情況均有廣泛心肌損傷。此外，有研究報道左束支傳導阻滯患者有更多傳統心血管危險因素，就診時病情更重[9]，也是患者預后不佳的可能原因。

本研究發現，白細胞計數可以獨立預測患者死亡風險。既往同樣有研究報道白細胞計數與急性心肌梗死患者不良事件發生風險相關，包括心力衰竭、心原性休克、院內死亡[10]及通過心臟核磁證實的心肌梗死范圍大小[11]。然而，也有部分研究報道白細胞計數與患者1個月及1年隨訪終點事件發生率無顯著相關性[12]。

本研究結果提示，BMI較高的患者，住院期間死亡率低于BMI低的患者，即“肥胖悖論”現象。目前已經有許多研究報道這一現象，可能的機制包括：肥胖患者相比正常體重患者年輕, 更易接受優化藥物治療，侵入性診療措施[13-15]。此外，超重患者有更多營養儲備應對急性心梗期間急劇的代謝增加[16]。本研究同樣發現“吸煙悖論”現象存在，即調整年齡、性別、并存疾病等混雜因素后，吸煙者住院期間死亡率低于非吸煙者。可能機制包括吸煙者中氯吡格雷能夠誘導更強的血小板抑制作用[17,18]，且心肌梗死后左心室重構的風險低于非吸煙者[19]。然而由于吸煙及肥胖是公認的影響患者長期預后的危險因素，心肌梗死后患者仍應戒煙且維持BMI在18.5～24.9 kg/m2[20]。

本研究有一定的局限性。首先，CAMI注冊研究是納入了全國各地區不同層次醫院的多中心研究，由于不同醫院之間的心肌標志物檢測方法、參考范圍不完全一致，因此無法納入分析。其次，本研究是基于CAMI注冊研究單個數據庫，研究結果應該在不同研究更大規模的隊列中進一步驗證。

中國急性心肌梗死注冊登記研究的參加單位（按接收任務書的先后順序）：

中國醫學科學院阜外醫院，哈爾濱醫科大學第一附屬醫院，齊齊哈爾市第一醫院，綏化市第一醫院，泰來縣人民醫院，首都醫科大學附屬北京友誼醫院，首都醫科大學附屬北京同仁醫院，北京延慶縣醫院，北京平谷區醫院，北京大興區人民醫院，西安交通大學第一附屬醫院，渭南市中心醫院，青海大學附屬醫院，西寧市第一人民醫院，寧夏醫科大學總醫院，吳忠市人民醫院，酒泉市人民醫院，金塔縣人民醫院，新疆醫科大學第一附屬醫院，昌吉回族自治州人民醫院，阜康市人民醫院，中南大學湘雅二醫院，湘潭市中心醫院，湘鄉市人民醫院，武漢同濟醫院，湖北省天門市第一人民醫院，公安縣人民醫院，南昌大學第二附屬醫院，江西省萍鄉市人民醫院，上栗縣人民醫院，廣東省人民醫院，江門市中心醫院，鶴山市人民醫院，廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣西醫科大學第一附屬醫院，北海市人民醫院，合浦縣人民醫院，貴州省人民醫院，遵義市第一人民醫院，盤縣人民醫院，遵義市紅花崗區人民醫院，吉林大學第一醫院，通化市中心醫院，輝南縣人民醫院，中國人民解放軍沈陽軍區總醫院，岫巖滿族自治縣中心人民醫院，撫順市中心醫院，天津醫科大學總醫院，天津市寶坻區人民醫院，南京大學醫學院附屬鼓樓醫院，江蘇省蘇北人民醫院，姜堰市人民醫院，徐州市中心醫院，福建醫科大學附屬協和醫院，廈門市心臟中心，福建省龍巖市第一醫院，福建省福清市醫院，山西省心血管病醫院，山西省長治市人民醫院，屯留縣人民醫院，山東省立醫院，泰安市中心醫院，新泰市人民醫院，河南省人民醫院，新鄉市中心醫院，長垣縣人民醫院，延津縣人民醫院，林州市人民醫院，河南省平頂山市第二人民醫院，河南省葉縣人民醫院，濮陽市安陽地區醫院，河北醫科大學第二醫院，秦皇島市第一醫院，浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江省臺州醫院，臺州市立醫院，上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院，華北石油管理局總醫院，秦皇島市第二醫院，河北省滄州市人民醫院，衡水市哈勵遜國際和平醫院，西華縣人民醫院，濮陽市人民醫院，安徽省立醫院，阜陽市人民醫院，太和縣人民醫院，內蒙古醫科大學第一附屬醫院，內蒙古赤峰市醫院，敖漢旗醫院，雅安市人民醫院，自貢市第一人民醫院，眉山市丹棱縣人民醫院，昆明醫科大學第一附屬醫院，楚雄彝族自治州人民醫院，姚安縣人民醫院，云南圣約翰醫院，海南省人民醫院，文昌市人民醫院，三亞市人民醫院，烏魯木齊市友誼醫院，西藏自治區人民醫院，重慶醫科大學附屬第二醫院，上海市第十人民醫院，上海市奉賢區中心醫院，青海省心腦血管病專科醫院，海南藏族自治州人民醫院，青海省海東市化隆縣人民醫院。

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Risk Factor Analysis for In-hospital Mortality in Patients With Non-ST Segment Elevation Myocardial Infarction in China

FU Rui, DOU Ke-fei, SONG Chen-xi, YANG Jin-gang, XU Hai-yan, GAO Xiao-jin, LI Wei, WANG Yang, LIU Jia, ZHANG Yu-ping, NING Bin, WAN Shu-ping, YANG Yue-jin, on Behalf of the study group of China Acute Myocardial Infarction Registry,
Department of Cardiology, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

Objective: To explore the risk factors for in-hospital mortality in patients with non-ST segment elevation myocardial infarction (NSTEMI) in China.

Methods: The information of 5816 NSTEMI patients from 2013-01 to 2014-09 by China Acute Myocardial Infarction (CAMI) registry were extracted. Our research included in 2 groups: In-hospital death group, n=352 and In-hospital survival group, n=5464. The baseline condition, laboratory examination, treatment and the in-hospital outcomes were collected; the independent risk factors for in-hospital mortality were studied by multivariable Logistic regression analysis.

Results: 6.05% (352/5816) patients died during hospitalization. The baseline conditions were different between 2groups. Multivariable Logistic regression analysis indicated that age, BMI, systolic blood pressure, Killip classi fi cation, heart arrest, ST-segment depression in ECG, new onset of Complete left bundle branch block, serum creatinine, white blood cells, Count nonsmoker, previous history of MI and PCI were the independent risk factors for in-hospital mortality in NSTEMI patients.

Conclusion: The above 12 variables were the independent risk factors for in-hospital mortality in NSTEMI patients which should be helpful for identifying the high risk patients at the early stage in clinical practice.

Myocardial infarction; Mortality; Risk factors

YANG Yue-jin, Email: yangyjfw@126.com

2017-07-07）

（編輯：許菁）

國家“十二·五”科技支撐計劃課題（2011BAI11B02）；公益性行業科研專項項目（201402001）

100037 北京市，中國醫學科學院 北京協和醫學院 國家心血管病中心 阜外醫院 冠心病診治中心（伏蕊、楊躍進、竇克非、宋晨曦、楊進剛、許海燕、高曉津）；心血管疾病國家重點實驗室（李衛、王楊、劉佳）；山西省長治市人民醫院 心血管內科（張玉平）；安徽省阜陽市人民醫院 心血管內科（寧彬）；湖北省天門市第一人民醫院 心血管內科（萬書平）

伏蕊 主治醫師 碩士 主要研究方向為冠心病臨床診療 Email：fwfurui@163.com 通訊作者：楊躍進 Email：yangyjfw@126.com竇克非 Email：fwdoukefei@126.com

R54

A

1000-3614（2017）09-0845-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.09.003