胸痛中心模式下不同到院方式對急性ST段抬高型心肌梗死患者再灌注時間的影響

陳國欽，張穩柱，李健豪，梁嘉永，梁偉杰，王大宇，宋明才

冠心病研究

胸痛中心模式下不同到院方式對急性ST段抬高型心肌梗死患者再灌注時間的影響

陳國欽，張穩柱，李健豪，梁嘉永，梁偉杰，王大宇，宋明才

目的：探討在區域性協同胸痛中心模式下不同到院方式對急性ST段抬高型心肌梗死（STEIM）患者的再灌注時間的影響。

方法：入選我院在胸痛中心運行前后18個月收治的診斷STEIM并行直接經皮冠狀動脈介入治療（PCI）術的患者364 例，根據患者到醫院的方式不同，將364例患者分為首診PCI醫院患者197例和首診非PCI醫院患者167例；按照時間先后順序將胸痛中心運行前后首診PCI醫院患者分為綠色通道組91例，胸痛中心組106例；首診非PCI醫院患者分為常規轉診組71例，胸痛中心轉診組96例。比較各組患者總缺血時間、發病-首次醫療接觸（S-FMC）時間、FMC-球囊擴張（FMC2B）時間、就診-球囊擴張（D2B）時間，并對總缺血時間的影響因素進行回歸分析。

結果：與常規轉診組比較，胸痛中心轉診組患者的總缺血時間[325（236，1185）min vs 367（214，1 340）min，P＜0.05]、FMC2B時間[115（82，227）min vs 149（94,483）min，P＜0.05]、D2B時間[69（35，195）min vs 105（55，260）min，P＜0.05]明顯縮短，差異均有統計學意義。而與胸痛中心轉診組比較，首診PCI醫院患者的總缺血時間[283（168,873）min vs 325（236，1185）min，P＜0.05]、FMC2B時間[78（45,265）min vs 115（82，227）min，P＜0.05]進一步縮短，差異均有統計學意義。對影響總缺血時間的因素進行多因素線性回歸分析，結果顯示高中及以上學歷（β=-0.117，P=0.047）、60 min內可到達PCI醫院（β=-0.243，P=0.000）、首診PCI醫院（β=-0.175，P=0.000）是總缺血時間的獨立影響因素。

結論：區域性協同胸痛中心能夠縮短轉診的STEMI患者的FMC2B時間；但胸痛患者若能在60 min到達PCI醫院，則盡快到PCI醫院首診是最好的就診方式，能夠最大限度地減少患者總缺血時間。

心肌梗死；血管成形術，經腔，經皮冠狀動脈；胸痛

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:859.)

急性心肌梗死患者發病急，甚至發生猝死；急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者較非ST段抬高的急性冠狀動脈綜合征患者院內死亡率及心力衰竭發生率更高[1]。各種再灌注治療的關鍵是最大限度縮短發病至再灌注的時間，缺血心肌再灌注恢復越及時，拯救的心肌就越多，患者預后就越好。根據目前國內外指南及臨床實踐經驗，建立胸痛中心是提高STEMI患者搶救成功率的最有效的手段[2]。我國胸痛中心近幾年受到重視，但各地胸痛中心經驗尚不足。番禺區地處廣州南部，于2015-05建立了覆蓋全區所有基層醫院的區域性協同胸痛中心。現就胸痛中心運行后我院STEMI患者的診療時間進行總結，并探討不同就診方式對總缺血時間的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究入選我院在胸痛中心運行前后18個月（即2013-11至2016-10）收治的診斷STEMI并且行直接經皮冠狀動脈介入治療（PCI）的患者364例。納入標準：（1）持續性胸痛（缺血性胸痛發作＜12 h或24 h內胸痛不緩解）；（2）18導聯心電圖：相鄰≥2個導聯的ST段抬高＞1 mV或新出現左束支傳導阻滯伴心肌酶學證據（符合STEMI診斷標準[3]）；（3）發病過程和具體時間記錄詳細；（4）同意在我院行直接PCI治療，并簽署知情同意書。排除標準：（1）院前溶栓后再通患者；（2）發病超過24 h且無胸痛或無血液動力學紊亂者；（3）重要時間節點不能獲取患者；（4）術中死亡患者。

分組：根據患者到醫院的方式不同，將364例患者分為首診PCI醫院患者197例和首診非PCI醫院患者167例；首診PCI醫院患者按照時間先后順序將胸痛中心運行前后分為綠色通道組91例，胸痛中心組106例；首診非PCI醫院患者分為常規轉診組71例，胸痛中心轉診組96例。

1.2 研究方法

記錄患者基線特征和臨床信息，包括文化程度，有無醫保，到院方式，心功能（Killip分級）等。首診PCI醫院患者中綠色通道組及胸痛中心組：按醫院綠色通道救治流程，對心電圖表現為心肌梗死患者，即刻請心內科會診，確診后經由家屬或患者本人簽署PCI同意書，一鍵啟動導管室，完成直接PCI后再收入冠心病重癥監護（CCU）病房治療。首診非PCI醫院患者中常規轉診組：指患者在非PCI醫院首診后，若考慮為心肌梗死，則電話通知我院急診，由我院派救護車轉運患者，患者到院后救治流程同首診PCI醫院患者；胸痛中心轉診組：在胸痛中心運作基礎上對各區域內各醫療單位急診治療流程進行規范，建立覆蓋全區域的協同胸痛救治網絡；胸痛患者院前完成心電圖，并通過扁鵲飛救系統實時傳輸或胸痛中心微信群傳輸心電圖至胸痛值班專家，專家遠程給予診斷及治療方案，擬行直接PCI者同時啟動院前術前準備及知情同意、快速轉運，并一鍵啟動導管室。

1.3 番禺胸痛中心模式

根據本地區的特點，采用“2+X區域協同模式”，即在衛生行政部門統籌下，建立覆蓋全區所有30余家基層醫院及社區服務中心的區域協同胸痛中心，由學會安排來自兩家PCI中心的專家交替值主副班，按照“就近、導管機可用、患者意愿以及主班優先”等原則轉運患者。心電圖傳輸有多種模式：以微信群為主，扁鵲飛救系統為輔。

1.4 各時間節點采集及定義

本研究中觀察指標包括：按照發病后救治流程采集重要的時間節點，包括持續性胸痛時間、首次醫療接觸（FMC）、到達我院急診時間、球囊擴張時間等。計算各組患者總缺血時間、發病-FMC（S-FMC）時間、FMC-球囊擴張（FMC2B）時間、就診-球囊擴張（D2B）時間。總缺血時間是指持續癥狀發作至靶病變血管球囊擴張的時間。FMC2B時間＜120 min為FMC2B達標，D2B時間＜90 min為D2B達標[2]。根據總缺血時間的中位數分短總缺血時間者及長總缺血時間者，分析患者總缺血時間的影響因素。60 min內可到達PCI醫院：使用百度導航估算患者發病地點到達PCI醫院的時間在60 min內。

1.5 統計學方法

采用SPSS 18.0軟件進行統計學處理。計量資料以均數±標準差±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；對于偏態分布資料分別以中位數（最小值、最大值）表示，兩組間均數的比較采用秩和檢驗。計數資料用頻數和百分率表示，兩組率的比較采用χ2檢驗。采用多元回歸分析總缺血時間的影響因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同住院方式的患者臨床資料比較（表1）

各組臨床資料包括年齡、性別、既往病史、合并癥、心功能Ⅰ級及罪犯血管分布情況比較，差異均無統計學意義（P均＞0.05）。

表1 不同住院方式的患者的臨床資料比較[例(%)]

2.2 各組患者診療流程時間的比較（表2）

首診PCI醫院患者中，與綠色通道組比較，胸痛中心組總缺血時間、S-FMC時間、FMC2B時間及D2B時間略有縮短，但差異無統計學意義。首診非PCI醫院患者中，與常規轉診組比較，胸痛中心轉診組的總缺血時間、FMC2B時間、D2B時間也明顯縮短，差異均有統計學意義（P均＜0.05）。與首診PCI醫院患者比較，常規轉診組總缺血時間、S-FMC時間、FMC2B時間、D2B時間延長；胸痛中心轉診組總缺血時間、FMC2B時間延長，差異均有統計學意義（P均＜0.05）。

表2 各組患者診療流程時間的比較 [M(Min,Max)，min ]

2.3 FMC2B及D2B達標率比較（表3）

首診PCI醫院患者的FMC2B及D2B總體達標率分別為83.76%及78.17%。首診PCI醫院患者中，與綠色通道組比較，胸痛中心組的FMC2B及D2B略有提高，但差異無統計學意義。首診非PCI醫院患者中，與常規轉診組比較，胸痛中心轉診組的FMC2B及D2B達標率均明顯升高,差異均有統計學意義（P均＜0.05）。與首診PCI醫院患者比較,常規轉診組的FMC2B及D2B達標率也明顯降低（P＜0.05），而胸痛中心轉診組無明顯變化。

2.4 患者總缺血時間的影響因素（表4）

以所有入選患者總缺血時間的中位數為316 min，以中位數為參考分為短總缺血時間者和長總缺血時間者，對比兩者的臨床資料，發現盡管FMC2B時間及年齡比較有差異，但無統計學意義。而高中以上文化程度、值班時間就診、60 min內可到達PCI醫院、來院方式兩者間比較差異均有統計學意義（P均＜0.05）。

多因素線性回歸分析（表5）：將以上比較具有統計學差異的高中以上文化程度、值班時間就診、60 min內可到達PCI醫院、首診PCI醫院納入多因素線性回歸分析。結果顯示：高中以上文化程度、60 min內可到達PCI醫院、首診PCI醫院是縮短總缺血時間的獨立影響因素。

表3 各組患者FMC2B及D2B達標率比較[例(%)]

表4 患者總缺血時間（分組后）的臨床資料比較[例(%)]

表5 對總缺血時間的影響因素行多因素線性回歸分析

3 討論

早在2003年國外指南就明確指出STEMI患者入院至球囊擴張時間標準＜90 min，可明顯降低院內死亡率，提高預后生存率[4]。近10余年，許多心血管中心致力于縮短D2B時間來改善患者預后[5]，但在實踐中也發現，D2B僅反映的是院內綠色通道的情況，多數專家認為應該把搶救時間窗前移，提前到院前急救。2013年美國心臟病學會基金會/美國心臟協會（ACCF/AHA）發表的STEMI指南提出FMC2B與STEMI患者生存率有明顯相關性[6]。我國指南也明確指出建立區域協同救治網絡和規范化胸痛中心是縮短FMC2B的有效手段，對于首診可開展直接PCI的醫院，要求D2B時間＜90 min，對首診不能開展直接PCI的醫院，要求FMC2B時間＜120 min[7]。一項多中心大規模臨床研究發現，院前急救時間與死亡率有更高的相關性，FMC2B每增加1 h，死亡率增加10%[8]。為此，我國各地胸痛中心迅速崛起，希望能盡量縮短院前急救時間。

番禺根據自身行政區域內醫療資源配置的特點，建立了番禺的區域協同胸痛中心，與其他胸痛中心不同的是：番禺胸痛中心不但是PCI醫院與非PCI醫院協同合作，還有兩家PCI醫院之間的協同合作，每天安排了兩家醫院的專家值主副班，最大程度保證了上傳的心電圖能得到快速診斷，也避免了由于導管室占用或等候床位等原因造成患者再灌注時間的延誤；獨立的120指揮系統能夠及時把需要轉診的患者快速轉運；多種心電圖傳輸模式能夠有效互補。

番禺胸痛中心運作后，對于首診PCI醫院的患者，胸痛中心組比綠色通道組的FMC2B及D2B時間略有縮短，但無統計學意義。主要原因是我院在胸痛中心之前已經過多年院內綠色通道建設，胸痛中心運作后，雖然也對院內流程作出持續改進，但由于之前院內流程已較通暢，因此改進效果不顯著。而對于首診非PCI醫院的患者，胸痛中心轉診組的FMC2B、D2B時間與常規轉診組明顯縮短，總缺血時間也明顯縮短，FMC2B及D2B達標率也顯著升高，與其他報道一致[9]。結果表明，由于胸痛中心模式實現了院前急救及院內綠色通道的無縫銜接，使得患者FMC2B時間及D2B時間都顯著縮短。在患者的總缺血時間中，S-FMC時間約占2/3，盡管兩組S-FMC時間無顯著差異，但由于FMC2B的顯著改善，使患者的總缺血時間也得到顯著性縮短。

胸痛中心運作后，胸痛中心轉診組的D2B時間短于首診PCI醫院組，兩組比較沒有顯著性差異（69 min vs 73 min，P＞0.05），提示院前獲取心電圖并及時上傳可以減少D2B時間，但這種時間縮短往往被基層醫院急診滯留時間及轉運時間抵消。大多數胸痛中心建設時提出要實現“繞行急診模式”，但我們的體會是，在院內綠色通道通暢的情況下，再次縮短患者的D2B時間對總缺血時間減少的貢獻很有限，提示我們在完善胸痛中心建設同時，更應該通過健康教育、公益廣告等方式努力減少患者出現胸痛癥狀到PCI醫院急診的時間。

與其他研究不同的是，本研究還觀察了在區域協同胸痛中心模式下不同到院方式對STEMI患者再灌注時間的影響。本研究發現，患者首診即到達PCI醫院，與常規轉診組比較可明顯縮短總缺血時間、S-FMC時間、FMC2B時間、D2B時間；與胸痛中心轉診組比較，首診到達PCI醫院有更短的FMC2B、總缺血時間，FMC2B及D2B的達標率則不能進一步提高。可能的原因是：不管哪一種轉診方式，患者在非PCI醫院醫療接觸后，檢查、轉診都將浪費較多的寶貴時間，而直接到達PCI醫院就診的患者，往往較早意識到胸痛可能是心臟問題，除去患者到達PCI醫院的距離因素的影響，這組患者的S-FMC時間仍然比較短，這對于減少總缺血時間起到關鍵作用。因此患者如果能夠在較短時間內達到PCI醫院，則應該選擇繞行非PCI醫院的方式就診。但多長時間可到達PCI醫院就該繞行非PCI醫院，目前尚無相關研究，我們經驗推薦約60 min。研究報道顯示，盡管轉運可能延誤時間，但盡快到達PCI醫院，完成急診PCI，能提高患者生存率[10]。但目前我國急救網絡都是遵循距離就近原則，很多有典型胸痛的患者被送到了就近的非PCI醫院，盡管胸痛中心可以快速診斷并轉診，但本研究顯示轉診過程仍耽誤了不少寶貴時間。因此，急救網絡的就近原則應該是優先考慮急救醫生初步診斷，然后估算到達PCI醫院時間及到就近的非PCI醫院時間后轉診時間，由現場醫生做出最恰當的判斷，而不能一味的遵循距離最近原則,醫生的角色應是院前急救而不是單純搬運，若能直接將胸痛患者送至PCI醫院，將更大程度地減少患者院前延誤時間[11]。研究報道，心肌梗死患者從診斷到再灌注時間延誤的最重要預測因子是就診在沒有開展急診PCI的醫院[12]，我們推薦若胸痛患者在60 min內可到達PCI醫院，則繞行非PCI醫院才是最佳的到院方式；若60 min內不能到達PCI醫院才選擇到就近的非PCI醫院就診。國外也有研究報道顯示，所有患者取得了FMC2D時間≤120 min,繞過非PCI醫院是合理的[13]。

我們在胸痛中心的建設中非常重視總缺血時間，因為快速實施直接PCI的最終目的是縮短總缺血時間。本研究對影響總缺血時間的因素進行多因素回歸分析，結果顯示有高中及以上學歷、60 min內可到達PCI醫院、首診到達PCI醫院是縮短總缺血時間的獨立影響因素。有高中以上學歷患者同時年齡相對較輕，有一定的醫療知識，較強的急救意識，能夠較早意識到胸痛可能是心臟問題而盡早就診，因此有較短的總缺血時間[14]。

總之，本研究顯示胸痛中心轉診模式可縮短FMC2B時間，僅相對于常規轉診的患者；對于能夠在60 min到達PCI醫院的患者，則盡快到PCI醫院首診才是最好的就診方式，能夠最大限度地減少患者總缺血時間。

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Impact of Different Hospitals on Reperfusion Time in Acute ST-segment Elevation Myocardial Infarction Patients from Regional Cooperative Chest Pain Center

CHEN Guo-qin, ZHANG Wen-zhu, LI Jian-hao, LIANG Jia-yong, LIANG Wei-jie, WANG Da-yu, SONG Ming-cai.
Department of Cardiology, Central Hospital of Guangzhou Panyu District, Guangzhou (511400), Guangdong, China

Objective: To investigate the impact of different hospitals on reperfusion time in acute ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) patients from regional cooperative chest pain center (CPC).

percutaneous coronary intervention (PCI) at 18 months before and after CPC establishment were enrolled. Based on hospital levels, the patients were divided into 2 groups: Initial PCI hospital group, n=197 and Initial non-PCI hospital group, n=167. According to hospital visiting time, Initial PCI hospital group was further divided into 2 subgroups as Green channel subgroup, n=91 and CPC subgroup, n=106; Initial non-PCI hospital group was further divided into 2 subgroups as Routine referral subgroup, n=71 and CPC referral subgroup, n=96. Total ischemia time, from onset to fi rst medical contact (S-FMC) time, from S-FMC to balloon dilatation (FMC2B) time, from hospital visit to balloon dilatation (D2B) time were compared among relevant patients; the impact factors for total ischemia time were studied by multivariate regression analysis.

Results: Compared with Routine referral subgroup, the following parameters were shortened in CPC referral subgroup: total ischemia time 325 (236, 1185) min vs 367 (214, 1340) min, P＜0.05; FMC2B time 115 (82, 227) min vs 149 (94, 483) min, P＜0.05; D2B time 69 (35, 195) min vs 105 (55, 260) min, P＜0.05. Compared with CPC referral subgroup, the following parameters were further shortened in Initial PCI hospital group: total ischemia time 283 (168, 873) min vs 325 (236, 1185) min, P＜0.05; FMC2B time 78 (45, 265) min vs 115 (82, 227) min, P＜0.05. Multivariate linear regression analysis presented that high school or above education (β=-0.117, P=0.047), arrived PCI hospital within 60 min of onset (β=-0.243, P=0.000) and using initial PCI hospital (β=-0.175, P=0.000) were the independent impact factors for total ischemia time in STEMI patients.

Conclusion: Regional cooperative CPC may shorten FMC2B time by patients’ referral; visiting PCI hospital within 60 min of onset was the best way to reduce total ischemia time in STEMI patients.

Myocardial infarction; Angioplasty, transluminal, percutaneous coronary; Chest pain

SONG Ming-cai, Email: 1244919048@qq.com

2017-02-03）

（編輯：梅平）

廣東省科技廳立項（2013B021800048）；廣東省醫學科研基金立項（2014172）

511400 廣東省，廣州市番禺區中心醫院 心內科 廣州市番禺區心血管病研究所

陳國欽 副主任醫師 碩士 主要從事冠心病研究 Email：chenguoqin1@163.com 通訊作者: 宋明才 Email：1244919048@qq.com

R541.4

A

1000-3614（2017）09-0859-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.09.007