急性心肌梗死合并室間隔穿孔及并發心原性休克患者的臨床特點及外科治療預后

李漢美，劉燊，許建屏，呂鋒，孫寒松，胡盛壽，宋云虎

冠心病研究

急性心肌梗死合并室間隔穿孔及并發心原性休克患者的臨床特點及外科治療預后

李漢美，劉燊*，許建屏，呂鋒，孫寒松，胡盛壽，宋云虎

目的：本研究探索急性心肌梗死（AMI）后合并室間隔穿孔（VSR）及并發心原性休克患者的臨床特點及外科治療預后。

方法：回顧性分析我院外科2005-01至2015-05 AMI后VSR接受外科手術的患者77例，將患者分為休克組（52例），非休克組（25例），分析兩組患者間臨床特點及休克組患者的隨訪結果。

結果：兩組患者均合并室壁瘤多發（73.0%，68.0%），VSR到手術時間分別為（34.4±18.6）天和（8.7±50.3）天，同期行冠狀動脈旁路移植術占比分別為73.1%、72.0%；休克組較非休克組患者VSR開口大[（16.16±6.73）mm vs （11.86±4.62）mm]，穿孔部位位于后室間隔的患者多（48.0% vs 24.0%），左心室射血分數較低[（45.0±8.8）% vs （47.9±12.3）%]；休克組術前使用主動脈球囊反搏者（34.6% vs 0）、 血管活性藥物（96.2% vs 28.0% ）和急診手術患者均較多（42.3% vs 8.0%），擇期手術的患者少（57.7% vs 92.0%），差異均有統計學意義（P＜0.05）。休克組患者住院死亡3例，平均隨訪（4.5±3.1）年，隨訪期間死亡2例。

結論：VSR較大及部位在后室間隔的患者易發生休克，外科治療術后存活患者中期預后好。

心肌梗死，室間隔破裂；休克

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:864.)

室間隔穿孔（VSR）是急性心肌梗死（AMI）嚴重并發癥之一，約占AMI患者的1%～2%[1]。內科保守治療效果差，單純藥物治療1周、2個月死亡率分別是50%、87%[2]。手術治療是公認有效的治療方法，但手術風險和早期死亡率仍較高[3]。研究發現VSR患者合并休克時預后更差[2，4]，但此類患者的臨床特點文獻鮮有報道。本研究探索AMI合并VSR及心原性休克患者的臨床特點及外科治療預后。

1 資料與方法

研究對象：連續入選阜外醫院外科2005-01至2015-05期間AMI合并VSR接受修補術治療的患者77例，男性47例（61.0%），平均年齡（63.0±8.7）歲。所有的患者均在術前或者術中接受冠狀動脈造影術檢查。

診斷與定義：VSR定義為：（1）AMI后查體發現胸骨左緣3～4肋間新出現的收縮期粗糙吹風樣雜音;（2）超聲心動圖提示室間隔回聲脫失，室水平左向右分流;（3）左心室造影發現VSR，造影劑從左心室分流至右心室。

分組：休克組（52例）：收縮壓低于90 mmHg（12.0 kPa，1 mmHg=0.133 kPa），或者原有高血壓者其收縮壓下降幅度超過30 mmHg（4.0 kPa）；心率增加、脈搏細弱、面色蒼白、肢體發涼、皮膚濕冷；有神志障礙；尿量每小時少于30 ml；心臟指數（CI）低于2 L/（min·m2）。非休克組（25例）：定義為不符合上述標準的VSR患者。分析兩組患者間臨床特點及休克組患者的隨訪結果。

手術方法：所有患者均采用胸部正中切口開胸，常規建立體外循環，低溫，阻斷升主動脈。大部分患者均采用了經典的穿孔曠置技術，一部分患者因穿孔部位纖維化明顯而行VSR直接縫合術。切口平行且遠離前降支或者后降支1～2 cm切開左心室，將滌綸片縫合至室間隔未梗死心肌較低的部位及左心室前側壁未梗死心肌的心內膜，從而將梗死的心肌與左心室隔絕，最后用2塊Teflon氈片將左心室切口關閉。

統計學方法：采用SPSS 19.0統計軟件進行統計處理。連續變量用平均值±標準差表達，分類變量采用百分比表達。具有正態分布的計量資料組間均值比較采用t檢驗，率的比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者的臨床資料比較（表1）：兩組患者男性比例、年齡、身高、體重、體重指數（BMI）、吸煙史、飲酒史、既往高血壓、糖尿病史及是否既往有冠狀動脈缺血史等，差異均無統計學意義（P＞0.05）。休克組較非休克組患者VSR-手術的時間長[（34.4±18.6）天 vs （68.7±50.2）天]，差異有統計學意義（P=0.026）。

表1 兩組患者的臨床資料比較[例（%）]

兩組患者冠狀動脈造影結果的比較（表2）：兩組患者冠狀動脈造影結果均差異無統計學意義（P＞0.05），均有冠狀動脈造影正常的患者，且100%閉塞較多見。

表2 兩組患者冠狀動脈造影結果的比較[例（%）]

兩組患者超聲檢查結果的比較（表3）：兩組患者合并室壁瘤多發（73.0%，68.0%），休克組較非休克組穿孔部位位于后室間隔者多發，前室壁間隔少發， VSR開口較大，左心室射血分數較低，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 兩組患者超聲檢查結果的比較[例（%），

表3 兩組患者超聲檢查結果的比較[例（%），

兩組患者術前循環狀態的比較（表4）：休克組較非休克組術前使用IABP（P=0.001）、 血管活性藥物（P=0.0001）和急診手術患者（P=0.002）多，擇期手術的患者少（P=0.002），差異均有統計學意義。

表4 兩組患者術前循環狀態的比較[例（%）]

兩組患者術式的選擇：兩組患者術中情況的比較差異無統計學意義（表5）。休克組：除1例經右心室假性室壁瘤切口，1例經雙心室切口外，其余50例患者均經左心室切口顯露VSR，且合并有室壁瘤患者均切開室壁瘤以顯露VSR。2例休克患者因穿孔部位室間隔組織脆弱易脫落同期切除壞死室間隔組織，5例患者因穿孔部位纖維化明顯而行VSR直接縫合術，其余45例患者均采用了經典的穿孔曠置技術；38例同期行冠狀動脈旁路移植術（CABG）。非休克組：4例行VSR直接縫合術，21例行穿孔曠置技術；18例同期行CABG。

表5 兩組患者術中情況的比較[例（%），

表5 兩組患者術中情況的比較[例（%），

注：CABG：冠狀動脈旁路移植術

兩組患者術后資料比較（表6）：休克組患者較非休克組呼吸機使用時間明顯延長（P=0.003），ICU時間及住院時間均延長（P=0.021及P=0.017），住院費用也高（P=0.0001），差異均有統計學意義。兩組患者術中及術后超聲心動圖檢查，均沒有室間隔殘余分流發生。休克組患者住院死亡3例，均為IABP支持下循環難以維持而接受急診手術治療的患者。死亡患者中2例因VSR部位組織質脆易脫落而切除壞死室間隔組織，1例采用經典的穿孔曠置技術。休克組生存患者49例，失訪2例，平均隨訪（4.5±3.1）年，死亡2例（1例死于婦科腫瘤，1例死于消化道腫瘤），非休克組無死亡病例。

表6 兩組患者術后資料比較（

表6 兩組患者術后資料比較（

注：ICU：重癥監護病房

3 討論

通過回顧性分析本中心的VSR患者，兩組患者性別、年齡、吸煙史、飲酒史、既往高血壓、糖尿病史及是否有冠狀動脈缺血史等基礎資料無明顯差異。休克組穿孔-手術的時間明顯較非休克組短，這是因為非休克組患者循環穩定，可以等待更長的時間[5]。在心肌再灌注治療開展以前，穿孔平均發生時間在心肌梗死后的1周左右[1]，在開展溶栓治療之后VSR平均發生時間提前到AMI后的1天左右[4，6]。本研究中兩組患者AMI-穿孔時間均為1周左右，可能是由于兩組患者接受溶栓或PCI的心肌再灌注治療較少，只有12例（3例患者先后均接受溶栓及PCI術）。兩組患者穿孔-手術時間明顯較其他中心報道的時間長[7]，可能一是因為相當一部分患者由外院轉診來的有關，二是與我們采用積極的治療方法盡可能的延長穿孔-手術時間有關[5]。

兩組患者均在術前或者術中接受冠狀動脈造影術檢查，38例患者造影檢查時靜脈使用血管活性藥物即可穩定循環，20例患者雖經血管活性藥物的支持循環仍不穩定，為避免造影過程中循環突然惡化需同期行IABP支持治療，1例循環不穩定患者選擇在雜交手術室行術中同期造影術檢查。結果顯示41例（53.2%）為100%閉塞病變[1，8]。冠狀動脈粥樣硬化如病變局限且進展緩慢，則病變血管與鄰近冠狀動脈之間建立有效的側支循環，受累區域的心肌仍能得到足夠的血液供應。若冠狀動脈血供突然中斷，側支循環未來得及充分建立．則可導致嚴重的心肌梗死。大量的嗜中性粒細胞進入壞死區域，凋亡后釋放溶解酶，加速梗死心肌的破壞，從而導致VSR的發生[9]。本中心的研究也進一步驗證了以前的發現，100%閉塞的病變更易導致VSR的發生。VSR直徑大的患者由于分流量多，短期內顯著加重心臟負擔，導致循環惡化，從而發生休克[10]。本研究提示后室間隔VSR患者更易發生休克，這與目前大部分文獻報道相一致[7]。

1956年Cooley首次成功地修補了一例AMI后VSR 9周的患者[11]，其后人們對VSR外科治療的手術方式進行了堅持不懈的探索。傳統的手術方式包括壞死組織的徹底清除及室間隔、左右心室的重建，這種技術的缺點是惡化了左右心室功能，從而導致了較高的手術死亡率。從1987年起人們開始應用一種全新的經典的梗死心肌曠置技術，它并不切除梗死組織，而是用心包片使梗死組織與左心室腔相隔離。由于它不損傷右心室，而且恢復了左心室的幾何學結構，使手術死亡率降低至13.5%[12]。本研究休克組2例患者因穿孔部位室間隔組織脆弱易脫落同期切除壞死室間隔組織，5例患者因穿孔部位纖維化明顯而行VSR直接縫合術，其余45例患者均采用了經典的穿孔曠置技術。2例因VSR部位組織質脆易脫落而切除壞死室間隔組織者術后均死亡，采用經典的穿孔曠置技術僅有1例術后死亡。非休克組患者有4例行VSR直接縫合術，21例行穿孔曠置技術，無手術死亡。兩組患者均無室水平殘余瘺。這和目前大部分文獻報道的手術治療的效果相比[4，6，7]，死亡率明顯偏低，可能是因為這兩組病例穿孔-手術時間較長，穿孔周圍組織纖維化，手術難度降低[5]。另外，經長時間的調整，患者術前循環狀態穩定，也降低了手術風險。

美國心臟病學會對于AMI伴VSR治療的指導標準是：除非患者不愿接受手術治療或有手術禁忌，否則應對VSR的患者進行急診手術[13]。考慮到目前IABP等機械輔助的廣泛應用可以使相當一部分患者循環穩定，從而延長穿孔-手術時間降低死亡率[5]；同時一部分VSR患者可以毫無征兆的循環惡化[13]。所以本中心的治療策略是采用個體化治療方案，手術時機根據患者的循環狀態而定，盡可能的延長穿孔-手術時間。如患者無休克，則在嚴密監測的基礎上延長手術時間至3～4周或者更長。如患者循環不穩定，則應首先給予血管活性藥物甚至IABP支持治療；如果經IABP等積極治療后循環趨于穩定，則應延長穿孔-手術時間，擇期手術治療；如果在經IABP等積極治療后，循環仍不穩定，則應急診手術治療。休克組患者急診手術22例，穿孔-手術時間為（34.4±18.6）天，而非休克組患者有2例急診手術，穿孔-手術時間為（68.7±50.2）天，兩組間具有顯著統計學意義。VSR的擇期手術治療效果較急診手術有明顯提高，這是因為擇期手術時VSR周圍的壞死組織已經纖維化，同時患者的血流動力學一般都較平穩[5，10]。

休克組患者手術死亡3例，這3例患者都是IABP支持下循環難以維持，采用急診手術治療。2例術中切除質脆的梗死心肌，1例采用了經典的穿孔曠置技術，這3例術后均死于低心排綜合征。非休克組無手術相關死亡。非休克組患者死亡率較休克組低，但并無明顯統計學差異，可能是因為樣本量偏低，但也可能與兩組患者穿孔-手術時間均延長有關。休克組患者術后ICU時間、呼吸機使用時間、住院時間及住院花費均較非休克組低，具有顯著統計學差異。

盡管有文獻提示VSR患者由于循環不穩定，可以術前不行冠狀動脈造影術檢查，術中行CABG無明顯獲益[14]。但本中心所有的患者常規術前或術中行冠狀動脈造影術檢查，并在術中對冠狀動脈病變明顯的患者行CABG，用以減少術后冠狀動脈相關不良事件的發生，改善中遠期預后。本中心平均隨訪（4.6±3.1）年，兩組均無心臟病相關死亡，效果較好，進一步證實了冠狀動脈旁路移植術的必要性[5，15]。

有研究顯示，VSR后死亡率為41%～81%[4,7]。本研究的死亡率較低，可能存在選擇性偏移，即能接受手術的或許是病情相對較輕的患者。而且休克組由外院轉診而來患者所占比較高（65.4%），可能自然篩選了一部分病情偏輕的患者。

綜上所述，穿孔較大及后室間隔穿孔患者易發生休克，外科治療術后存活患者預后好。但由于我們的研究是回顧性研究，難免會存在一定的偏倚，而且樣本量較小，統計效力也受到一定影響，未來需要更大樣本量更長隨訪時間來對我們的研究結果加以驗證。

參考文獻

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Clinical Features, Surgical Treatment and Prognosis in Acute Myocardial Infarction Patients With Ventricular Septal Rupture Complicating Cardiogenic Shock

LI Han-mei, LIU Shen, XU Jian-ping, LV Feng, SUN Han-song, HU Sheng-shou, SONG Yun-hu.
Department of Cardiac Surgery, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

Objective: To explore the clinical features, surgical treatment and prognosis in acute myocardial infarction (AMI) patients with ventricular septal rupture (VSR) complicating cardiogenic shock (CS).

surgical repair in our hospital from 2005-01 to 2015-05 were retrospectively studied. The patients were divided into 2 groups: CS group n=52 and Without CS group, n=25. Clinical features were compared between 2 groups and the outcomes in CS group were analyzed.

Results: Both groups showed multiple aneurysm (73.0% vs 68.0%); CS was more occurred in patients with posterior VSR (48.0% vs 24.0%), P=0.044. Compared to Without CS group, CS group had the larger diameter of VSR (16.16±6.73) mm vs (11.86±4.62) mm, P=0.003; lower LVEF (45.0±8.8) % vs (47.9±12.3) %, higher pre-operative application rates of IABP (34.6% vs 0%) and vasoactive drugs (96.2% vs 28.0%), more patients

emergent surgery (42.3% vs 8.0%) and less patients received elective surgery (57.7% vs 92.0%), all P＜0.05. In CS group, there were 3 in-hospital death, 49 patients survived with the mean follow-up time at (4.5±3.1) years and 2 patients died during that period.

Conclusion: Larger or posterior VSR were more likely to develop CS, the patients survived after surgical treatment may have good mid-term outcomes.

Myocardial infarction, Ventricular septal rupture; Shock

SONG Yun-hu, Email: heartcenter_song@hotmail.com

2017-05-13）

（編輯: 曹洪紅）

100037 北京市，中國醫學科學院 北京協和醫學院 國家心血管病中心 阜外醫院 成人外科中心

李漢美 主治醫師 碩士 主要從事心血管外科方面研究 Email: lihanmei123@163.com 通訊作者：宋云虎 heartcenter_song@hotmail.com*共同第一作者

R541

A

1000-3614（2017）09-0864-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2017. 09.008