心臟超聲對感染性心內膜炎診斷價值的再評價

王龍，朱天剛，田軼倫，李原，李學斌，李鼎，段江波，郭飛，昃峰，苑翠珍

臨床研究

心臟超聲對感染性心內膜炎診斷價值的再評價

王龍，朱天剛，田軼倫，李原，李學斌，李鼎，段江波，郭飛，昃峰，苑翠珍

目的：探討心臟超聲在感染性心內膜炎（IE）診斷中的應用價值。

方法：入選2013-01至2015-06就診于本中心初步診斷為心血管植入式電子裝置（CIED）感染的患者共478例。其中，根據癥狀、常規血培養、心臟超聲檢查疑似IE者9例，進一步接受正電子發射計算機斷層攝影術（PET-CT）檢查，以明確診斷及分型。然后，根據診斷分別進行針對性治療，隨訪一年，檢驗心臟超聲檢查對CIED患者IE診斷的準確性。

結果：3例患者因心臟超聲未發現贅生物而初步診斷為菌血癥，但經PET-CT檢查后最終診斷為IE。2例患者心臟超聲提示瓣膜贅生物而初步診斷為IE，但經PET-CT檢查后發現心腔內電極導線及瓣膜均未見贅生物，其中1例伴隨血培養陽性，最終診斷為菌血癥，另1例無感染征象者最終診斷為非感染患者。4例患者在電極導線拔除術后因心臟超聲可見贅生物而初步診斷為IE，但PET-CT檢查發現心腔內無感染征象，最終確定為“非感染性纖維殘留組織”。根據最終診斷分別采取針對性治療，隨訪至少1年，所有患者均未出現新增感染及感染復發。

結論：心臟超聲對心腔內贅生物的判定存在誤差，尤其對于接受電極導線拔除術后的疑似IE患者，應結合其他檢查方法進行確定診斷，制定正確的治療策略。

超聲心動描計術；心內膜炎,細菌性

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:899.)

感染性心內膜炎（IE）是心血管系統感染性疾病中備受關注的類型，其常規診斷標準及治療策略已經在臨床中得到了充分認知和貫徹。血培養陽性和心腔內贅生物是診斷IE的必要前提，二者缺一不可。如果僅存在血培養陽性，患者將被診斷為菌血癥。由此可見，贅生物在IE中的診斷意義更為重要。目前，心臟超聲是判定贅生物存在與否最常用的臨床檢查手段，這一證據一直作為臨床醫生診斷IE的金標準。因此，長期以來IE的診斷始終依賴心臟超聲的準確判定，這已經成為臨床醫生的廣泛共識。但是需要指出，心臟超聲的潛在不足可能導致臨床中IE的漏診或誤診，具體體現在：（1）分辨率相對較低，不易辨識體積較小的贅生物，可能造成“漏診”；（2）難以進行性質判定，不易分辨感染性贅生物或非感染性纖維組織殘留，可能造成“誤診”。本研究以近兩年北京大學人民醫院實施電極導線拔除術的心血管植入式電子裝置（CIED）感染患者資料為基礎，回顧性分析了我院9例根據心臟超聲檢查“誤診”和“漏診”的IE病例，旨在探討心臟超聲在IE診斷中的價值，為廣大臨床醫生提供新的啟示和思索。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2013-01至2015-06連續入住我院，初步診斷為CIED感染者478例。依據癥狀、體征、血培養和心臟超聲結果疑似IE患者9例。

1.2 研究方法

9例患者，由有經驗的心臟超聲醫師復查兩次，確定檢查結果。根據臨床表現和檢查結果，再經兩名高年資電生理醫生綜合分析后提出初步診斷。對所有9例患者進行正電子發射計算機斷層攝影術（PETCT）檢查，通過氟-18-脫氧葡糖（18F-FDG）攝取顯像結果判定：（1）是否存在贅生物；（2）贅生物的性質為感染性或非感染性纖維組織。根據結果作出最終診斷，并參照2009年美國心律學會電極拔除專家共識意見選擇治療方法[1]。（1）單純囊袋感染：完全拔除起搏器及電極，拔除后血培養陰性72 h再植入；（2）菌血癥：完全拔除起搏器及電極，拔除后血培養陰性72 h再植入；（3）IE：完全拔除起搏器及電極，拔除后至少2周再植入。

隨訪1年，觀察是否存在新增感染及感染復發。檢驗心臟超聲的診斷準確性。

2 結果

2.1 基本情況

疑似IE患者9例，男性6例，女性3例，年齡38～77歲。植入指征：3例3度房室阻滯（AVB），3例病態竇房結綜合征（SSS），2例2度AVB，1例Brugada綜合征。植入裝置類型：7例雙腔起搏器（DDD），1例心室單腔起搏器（VVI），1例植入式心臟轉復除顫器（ICD）。植入年限：1～5年。心臟超聲檢查結果：3例患者血培養陽性，但未見贅生物，初步診斷為菌血癥；6例患者心臟超聲可見贅生物，其中2例無發熱癥狀，4例伴有低熱或間斷發熱，2例血培養陽性，4例血培養陰性，均初步診斷為IE。表1

表1 9例患者基本情況及心臟超聲檢查結果

2.2 診斷及治療

心臟超聲結果漏診（假陰性）IE：入選患者中，共有3例臨床表現為間斷發熱、血培養陽性，心臟超聲未見贅生物。但經過PET-CT檢查發現，患者心腔內可見感染性贅生物，因此確診為IE（圖1）。上述3例患者均經靜脈拔除電極后持續抗生素治療兩周，再次植入新起搏器和電極導線。

圖1 01號病例感染性心內膜炎PET-CT結果

心臟超聲結果誤診（假陽性）IE：第04號病例，臨床表現為囊袋感染、間斷發熱，血培養陽性，但心臟超聲提示贅生物，因此初步診斷為IE。后經PET-CT檢查證實，患者存在感染，但心腔內無贅生物，最終確診為菌血癥（圖2）。電極拔除術后，再植入方案由原來的兩周縮短為72 h。第09號病例，臨床表現為起搏器術后間斷高熱，血培養陰性，心臟超聲提示電極贅生物，后經PET-CT檢查證實，患者全身不存在感染征象，且心腔內無贅生物，最終排除IE。未進行導線拔除術，采取對癥治療。

圖2 04號病例菌血癥PET-CT結果

心臟超聲檢查誤診IE（無法判定贅生物性質：感染或非感染）：第05，06號病例，因單純囊袋感染而拔除起搏器和電極。術后一過性發熱，心臟超聲提示條索狀團塊，初步診斷為電極拔除術后IE（圖3）。但PET-CT顯示心腔內無感染征象，明確心臟超聲所見為心腔內非感染性殘留組織。未進行再次手術。第07，08號病例，均為故障電極拔除術后患者，術后無發熱癥狀，心臟超聲均提示存在贅生物，其中1例血培養陽性，均初步診斷為電極拔除術后IE（圖4）。后經PET-CT檢查發現全身及心腔未見感染征象，確定心臟超聲所見為非感染性纖維組織。

圖3 05號、06號病例心臟超聲顯示三尖瓣部位纖維組織殘留（Ghost）

圖4 07號、08號病例心臟超聲顯示三尖瓣部位纖維組織殘留（Ghost）

2.3 隨訪結果

依據PET-CT的確診結果，分別采取了不同的治療策略。在至少1年的隨訪時間內，9例患者均未出現感染復發及新增感染。證實了在上述9例疑似IE患者中，心臟超聲檢查并未提供準確的診斷證據。表2

表2 9例患者診療及隨防結果

3 討論

IE是心血管系統感染性疾病中最受關注的類型。長期以來，心臟超聲發現心腔內存在贅生物始終作為IE最具診斷意義的“金標準”而被廣泛認同。但是，需要認識到，心臟超聲本身的技術特征決定了這一檢查方法存在一定缺陷，即：（1）低分辨率對小體積贅生物的診斷敏感性不足；（2）單純的影像學結果對贅生物性質判定（感染性或非感染性）的特異性不足。近二十年來，由于IE患者的人群構成發生了明顯變化，贅生物的準確判定成為臨床診斷IE的迫切需求。因此，重新審視心臟超聲在IE中的診斷價值十分必要。

本文以CIED患者中的疑似IE病例作為研究主體，是基于目前IE患者人群構成已經發生明顯變化這一客觀現實而設定的。通常，IE的主要人群為涉及左心系統的患者。但是近二十年來，人工瓣膜置換術、封堵器、藥癮者以及CIED應用的迅速增長，使IE患者的人群構成發生了顯著變化，右心系統IE患者的比例已經增加至總發生率的10%[2-4]。而CIED植入量的增加，成為這一變化的主要因素之一。此外，必須承認，目前在我國對于起搏器電極導線的檢查經驗很少，只有少數心臟超聲醫生具備起搏器電極超聲檢查的豐富經驗。本研究中最初納入的478例起搏器患者，均由具備二十年以上起搏器超聲經驗的醫生完成。就此而言，目前國內起搏器人群中的心臟超聲檢查經驗難以簡單復制。這一現象在世界范圍內也較為普遍。因此對疑似IE患者給予確診意見的難度更大，

經心臟超聲判定贅生物的難度在于：首先，在IE早期，贅生物的體積相對較小，因而導致心臟超聲不易發現，造成“漏診”。例如，本研究中有3例患者心臟超聲未發現贅生物，但PET-CT卻提了確切的影像學證據。其次，由于起搏器電極導線貫穿右心房和右心室，其隨著心臟的收縮和舒張而擺動，容易導致存在贅生物的假象；而在植入時間較長的患者中甚至存在電極導線與三尖瓣的粘連，以上因素均增加了心臟超聲判定贅生物的難度，進而造成“誤診”。本研究中有2例患者因心臟超聲提示存在贅生物而診斷為IE，但PET-CT則最終排除了這一診斷。

此外，心臟超聲對贅生物性質判定（感染性或非感染性）的特異性不足，更加降低了其在IE中的診斷價值。尤其對于經過電極導線拔除術的CIED患者，這一情況更加明顯。如前所述，心臟超聲在嚴格意義上提供的僅為單純的影像學證據，也可稱之為“定量判斷”，即存在或不存在贅生物。如果需要進一步提供“定性判斷”，即贅生物為感染性或非感染性，心臟超聲的作用則大大降低。例如，CIED患者植入電極導線后，隨著時間的推移，電極表面將產生纖維包裹，在經過電極導線拔除術后，纖維包裹可能殘留在心腔內附著于瓣膜、心內膜或上腔靜脈壁。而這些殘留的纖維組織在心臟超聲檢查中的表現，與通常意義的贅生物并無根本的影像學差異。但是從臨床角度而言，其實質并非“感染性”，也就不能作為IE的診斷證據。學術界將這些非感染性的殘留纖維組織稱為“鬼影（Ghost）”，用以區別通常意義上IE患者的心腔內贅生物。本研究中有4例患者在電極導線拔除術后的心臟超聲中發現贅生物，最終經PET-CT排除“感染性”，明確為Ghost。本研究納入的9例疑似IE病例，其心臟超聲均提供了不準確的臨床證據，并因此導致了初步診斷中“漏診或誤診IE”的發生。而錯誤診斷所導致的將是臨床醫生無法接受、患者難以承載的嚴重后果。

本文提供了根據心臟超聲初步診斷和PET-CT最終診斷所采取的截然不同的治療策略。需要指出，CIED患者的治療還伴有其特殊性，即需要在充分抗生素治療后重新植入新的電極導線和裝置。由此可以推測，3例“漏診IE”患者，如果根據菌血癥治療原則在電極拔除后72 h植入新系統，而不充分的抗生素治療又不足以徹底清除原有的感染灶，這最終將導致IE復發，患者也將再次接受電極導線拔除術。1例“誤診IE”的菌血癥患者將接受不必要的長期抗生素治療。對于“誤診IE”的4例“Ghost”患者而言，后果更為嚴重，將接受開胸手術的巨大創傷和不必要的臨床風險。

由此可見，我們應該重新認識心臟超聲在IE中的診斷價值。本研究的目的并非否定心臟超聲的重要作用，而是指出其潛在的不足，并以此為基礎建立更為準確的臨床診斷方法。本文介紹了結合18F-FDG攝取PET-CT顯像技術診斷IE的新方法。其可用于評估心臟、肺臟、腦部及周圍組織的葡萄糖代謝狀況，而感染部位均伴有葡萄糖代謝增高，18F-FDG的攝取率則相應增高，以此提供感染的定性及定位診斷證據[5-8]。而PET-CT的18F-FDG攝取顯像恰好成為有益補充。但是，需要指出，雖然目前國內PET-CT檢查的并不罕見，但對于心臟PET-CT的經驗仍然相對不足，而18F-FDG攝取顯像技術的應用更為少見。本研究中的北大人民醫院是目前將“心臟18F-FDG攝取顯像PET-CT”應用于CIED相關感染并發癥診斷的醫療機構。因此，相應的經驗積累是臨床的迫切需求。

本研究中，9例患者至少一年的隨訪結果證實了PET-CT將有助于提高IE診斷的準確性。同時，揭示并充分彌補了心臟超聲在“定性和定量判定贅生物”方面的不足。此外，由于電極導線拔除術是CIED感染唯一有效的治療方法，而該項手術伴有心臟破裂、死亡等臨床風險[9,10]。因此，準確排除CIED感染也將必然減少相關臨床并發癥的發生。

為更準確的考察臨床結果，我們對入選患者均設置了至少一年的隨訪期，其中最長隨訪時間達到3.5年。結果表明，心臟超聲在IE診斷中確實存在不足，結合PET-CT結果選擇治療策略后，無新增感染及感染復發病例。目前，本研究仍然存在一定不足，入選的樣本量較小，我們將在后續的研究中擴大IE入選人群，以提供更豐富的臨床數據。

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Reassessment of Echocardiography for Diagnosing Infectious Endocarditis

WANG Long, ZHU Tian-gang, TIAN Yi-lun, LI Yuan, LI Xue-bin, LI Ding, DUAN Jiang-bo, GUO Fei, ZE Feng, YUAN Cui-zhen.
Heart Center, Peking University People Hospital, Beijing (100044), China

Objective: To explore the value of echocardiography for diagnosing infectious endocarditis (IE).

Methods: A total of 487 patients with cardiovascular implantable electronic devices (CIED) infection treated in our hospital from 2013-01 to 2015-06 were enrolled. Based on symptoms, blood culture and echocardiography, 9 patients with suspected IE were further examined by18F-FDG PET-CT to con fi rm their diagnosis and classi fi cation. De fi nitive therapy was conducted and the patients were followed-up for 1 year to con fi rm the diagnostic accuracy of echocardiography on CIED induced IE.

Results: 3 patients were preliminarily diagnosed for bacteremia since no vegetation was found by echocardiography, while IE was fi nally diagnosed by PET-CT. 2 patients were preliminarily diagnosed for IE by echocardiography presented valvular vegetation, while PET-CT showed no evidence of vegetation; then one of them was diagnosed as bacteremia by positive blood culture and another was diagnosed as non-infection. 4 patients were preliminarily diagnosed for IE by echocardiography indicated existing vegetation after CIED lead extraction, while PET-CT demonstrated no infection sign in heart chamber and the finally diagnosed was as “non-infectious fibrous residual tissue”. According to final diagnosis, de fi nitive therapies were performed to speci fi c patients with at least 1 year follow-up study, no one had new and recurrent infection.

Conclusion: Echocardiography had de fi ciency for diagnosing vegetation in heart chamber especially in suspicious IEpatients after CIED lead extraction. It is necessary to make accurate diagnosis with other method for guiding appropriate therapy.

Echocardiography; Endocarditis, Bacterial

WANG Long, Email: 13691595227@163.com

2016-11-22)

（編輯：常文靜）

科技部國家科技支撐計劃（2014BAI11B08）

100044 北京市，北京大學人民醫院 心臟中心(王龍、 朱天剛、李原、李學斌、李鼎、段江波、 昃峰、苑翠珍)；北京安貞醫院（田軼倫、郭飛）

王龍 副主任醫師 博士 主要研究方向為心律失常的診斷與治療 Email：13691595227@163.com 通訊作者：王龍

R541

A

1000-3614（2017）09-0899-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.09.016