血漿可溶性晚期糖基化終末產(chǎn)物受體在妊娠期高血壓性心臟病的表達(dá)及其臨床意義

左坤，陳德，王梅，景軍寧，杜松，劉青

臨床研究

血漿可溶性晚期糖基化終末產(chǎn)物受體在妊娠期高血壓性心臟病的表達(dá)及其臨床意義

左坤，陳德，王梅，景軍寧，杜松，劉青

目的：探討可溶性晚期糖基化終末產(chǎn)物受體（sRAGE）在妊娠期高血壓性心臟病中的表達(dá)和臨床意義。

方法：選擇2013-06至2016-07我院收治的57例符合妊娠期高血壓性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者作為觀察組，并收集同期正常妊娠患者57例作為對照組；將觀察組患者根據(jù)紐約心臟協(xié)會（NHYA）心功能Ⅰ～Ⅳ級又分為四個亞組，根據(jù)28 d生存與否分為存活組（n=49）和死亡組（n=8）兩個亞組。采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測患者入院24 h內(nèi)血漿sRAGE，同時進(jìn)行B型利鈉肽（BNP）水平測定。比較各組間患者sRAGE水平變化差異及分析sRAGE對妊娠期高血壓性心臟病患者預(yù)后的判斷價(jià)值。

結(jié)果：觀察組患者血漿sRAGE濃度顯著高于對照組[（939.2±184.3）pg/ml vs（467.3±116.2）pg/ml，P＜0.05]；觀察組患者血漿sRAGE水平與NYHA心功能分級呈正相關(guān)關(guān)系（r=0.76，P＜0.001），隨著心功能分級增加，血漿sRAGE濃度亦呈升高趨勢（P＜0. 05）；觀察組患者中死亡組的血漿sRAGE濃度明顯高于生存組[（1647.6±249.7）pg/ml vs（776.9±146.2）pg/ml，P＜0.05]；sRAGE和BNP診斷妊娠期高血壓性心臟病的受試者操作特征曲線下面積分別為0.91和0.88，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

結(jié)論：妊娠期高血壓性心臟病患者血漿sRAGE水平升高，血漿sRAGE水平與心力衰竭嚴(yán)重程度相關(guān)，可作為患者預(yù)后的早期預(yù)測指標(biāo)。

高血壓，妊娠性；糖基化終產(chǎn)物，高級；利鈉肽，腦

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:913.)

妊娠期高血壓性心臟病是在妊娠期高血壓疾病基礎(chǔ)上發(fā)生的以心肌損害為特征的心力衰竭癥候群，約占妊娠期心臟病的6.46%，重度子癇前期患者中約有6.24%發(fā)生此病[1，2]，嚴(yán)重威脅著母嬰生命安全。可溶性晚期糖基化終末產(chǎn)物受體（sRAGE）作為RAGE的一種異構(gòu)體，是由內(nèi)源性分泌型RAGE（esRAGE）及裂解型RAGE（cRAGE）組成[3，4]。sRAGE可以與RAGE競爭性結(jié)合多種配體，因相比RAGE不具備跨膜區(qū)及胞內(nèi)區(qū)結(jié)構(gòu)，作為誘餌可阻斷RAGE信號傳導(dǎo)機(jī)制及由此產(chǎn)生的生物學(xué)效應(yīng)[5]。本研究通過對妊娠期高血壓性心臟病患者sRAGE水平變化進(jìn)行臨床分析，探討sRAGE在該類患者中的表達(dá)和及其對預(yù)后判斷的意義。

1 資料與方法

患者的一般資料：選取我院孕產(chǎn)婦急救中心2013-06至2016-07期間收治的妊娠期高血壓性心臟病患者57例作為觀察組，所有患者診斷均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[6]制定的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜18歲；收住時間＜24 h；存在原發(fā)性高血壓、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、慢性腎功能障礙、肝臟疾病、自身免疫性疾病、惡性腫瘤、膿毒癥及除妊娠期高血壓性心臟病外的其他心臟病；中途放棄治療或臨床資料不完整。另選取同期在該院行產(chǎn)前檢查或準(zhǔn)備入院待產(chǎn)的無妊娠合并癥及并發(fā)癥的正常孕婦57例作為對照組。將觀察組患者根據(jù)紐約心臟協(xié)會（NHYA）心功能Ⅰ～Ⅳ級分為四個亞組，根據(jù)28 d生存與否分為存活組（n=49）和死亡組（n=8）兩個亞組。觀察組和對照組患者之間以及觀察組各亞組患者之間在年齡、身高、孕周等方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)甘肅省婦幼保健院倫理委員會批準(zhǔn)，所有入選研究患者家屬均簽署臨床治療知情同意書。

研究方法：采集入選患者于門診或入院當(dāng)日空腹靜脈血3 ml，置于含有乙二胺四乙胺（EDTA）抗凝劑的抗凝管中，3000 r離心20 min，分離血漿并保存。sRAGE檢測采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）定量檢測（檢測試劑盒購自上海研域生物科技有限公司），同時采用免疫發(fā)光法測定入選患者的血漿B型利鈉肽（BNP）水平。實(shí)驗(yàn)操作步驟嚴(yán)格按照試劑盒使用說明書進(jìn)行，檢測方法的各項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)及質(zhì)控參數(shù)均在允許范圍內(nèi)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料結(jié)果采用（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率描述強(qiáng)度，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)檢驗(yàn)，繪制受試者操作特征（ROC）曲線分析sRAGE及BNP水平對妊娠期高血壓疾病的預(yù)后判斷，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組與對照組患者血漿sRAGE及BNP濃度比較（表1）：觀察組患者sRAGE及BNP濃度均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。

表1 觀察組與對照組患者血漿sRAGE及BNP濃度比較（）

表1 觀察組與對照組患者血漿sRAGE及BNP濃度比較（）

注：sRAGE：可溶性晚期糖基化終末產(chǎn)物受體；BNP：B型利鈉肽

觀察組患者不同NYHA心功能分級亞組間血漿sRAGE及BNP濃度比較（表2）：隨著NYHA心功能分級增加，觀察組患者血漿sRAGE及BNP濃度逐漸升高，NYHA心功能Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級四亞組之間的血漿sRAGE及BNP濃度比較， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者血漿sRAGE及BNP濃度與NYHA心功能分級間均呈正相關(guān)相關(guān)（r=0.76，P＜0.05；r=0.72，P＜0.05）。

觀察組患者中存活亞組與死亡亞組血漿sRAGE及BNP濃度比較（表3）：觀察組患者中存活亞組血漿sRAGE及BNP濃度均顯著低于死亡亞組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。

表2 觀察組中不同NYHA心功能分級亞組患者間血漿sRAGE及BNP濃度比較（）

表2 觀察組中不同NYHA心功能分級亞組患者間血漿sRAGE及BNP濃度比較（）

注：NYHA：紐約心臟協(xié)會；sRAGE：可溶性晚期糖基化終末產(chǎn)物受體；BNP：B型利鈉肽。與上一心功能分級亞組比較*P＜0.05

表3 觀察組中存活亞組與死亡亞組患者血漿sRAGE及BNP濃度比較（）

表3 觀察組中存活亞組與死亡亞組患者血漿sRAGE及BNP濃度比較（）

注：sRAGE：可溶性晚期糖基化終末產(chǎn)物受體；BNP：B型利鈉肽

血漿sRAGE與BNP濃度對妊娠期高血壓性心臟病的診斷價(jià)值：根據(jù)本研究資料的結(jié)果，以1-特異度為橫坐標(biāo)， 以其靈敏度為縱坐標(biāo)， 繪制血漿sRAGE和BNP濃度的受試者工作特征曲線， 以評價(jià)血漿sRAGE、BNP濃度在娠期高血壓性心臟病患者診斷中的實(shí)際應(yīng)用價(jià)值。血漿sRAGE和BNP濃度的ROC曲線下面積分別為0.91和0.88（P＜0.05），對妊娠期高血壓性心臟病均具有較高的診斷價(jià)值。血漿sRAGE濃度的最佳截?cái)嘀禐?03.8 pg/ml，其診斷的敏感度和特異度分別為83.3%和79.7%，血漿BNP濃度的最佳截?cái)嘀禐?51.7 ng/L，其診斷的敏感度和特異度分別為80.9%和79.5%。

3 討論

妊娠期高血壓疾病特別是子癇前期時，患者的心臟后負(fù)荷顯著增加，在多種因素誘發(fā)下可出現(xiàn)妊娠期心臟功能衰竭。妊娠期高血壓性心臟病病情進(jìn)展迅速，是妊娠期高血壓患者死亡的主要原因之一[7]。

RAGE作為具有多配體的免疫球蛋白超家族成員之一，分布于包括心肌細(xì)胞在內(nèi)的多種細(xì)胞表面[8]。當(dāng)RAGE的配體與其胞外域結(jié)合后，可以通過啟動細(xì)胞內(nèi)部多種信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑從而誘發(fā)多種生物學(xué)效應(yīng)，可促進(jìn)機(jī)體炎癥反應(yīng)、誘導(dǎo)氧化應(yīng)激、調(diào)節(jié)細(xì)胞代謝，參與心血管性疾病、糖尿病、神經(jīng)性疾病、腫瘤等多種疾病的發(fā)生發(fā)展[9-15]。sRAGE是由esRAGE及cRAGE兩者組成，其中esRAGE是經(jīng)RAGE的pre-mRNA 選擇性剪接并于胞內(nèi)完成修飾后釋放到胞外，cRAGE由細(xì)胞外基質(zhì)金屬蛋白酶水解RAGE產(chǎn)生[3，4]。sRAGE作為RAGE的一種異構(gòu)體，不具有跨膜區(qū)及胞內(nèi)區(qū)結(jié)構(gòu)，故可阻斷信號傳導(dǎo)及由此產(chǎn)生的生物學(xué)效應(yīng)，sRAGE表達(dá)增加對機(jī)體多種病理狀態(tài)均具有保護(hù)作用[5]。

BNP是目前國內(nèi)外認(rèn)可的可指導(dǎo)對心力衰竭做出早期診斷、反映病情程度以及預(yù)測預(yù)后的一種重要生物標(biāo)記物[15-18]。本研究同樣提示，血漿BNP濃度對于診斷妊娠期高血壓性心臟病的AUC曲線下面積為0.88，有較高的準(zhǔn)確性。研究結(jié)果同時顯示，血漿sRAGE濃度診斷妊娠期高血壓性心臟病的AUC曲線下面積高達(dá)0.91，具有較高的靈敏度和特異度，提示血漿sRAGE與BNP一樣，可作為診斷妊娠期高血壓性心臟病的標(biāo)志物。

研究顯示，在生理妊娠過程中，孕婦循環(huán)中sRAGE濃度呈動態(tài)性變化，早期妊娠血漿中sRAGE水平較非孕期降低，中孕期因促炎癥分子的過度產(chǎn)生和sRAGE表達(dá)上調(diào)，血漿中sRAGE水平高于早孕及晚孕期，并于孕24～26周達(dá)最高峰，以后逐漸下降，至晚孕期維持在一定水平[19]。因此，本研究所納入研究對象均為晚孕病例，以排除不同孕周對sRAGE水平變化的影響。不同病理妊娠狀態(tài)下，孕婦血漿sRAGE水平也會出現(xiàn)不同的變化，研究發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)及妊娠期糖尿病孕婦血漿中sRAGE水平明顯低于健康對照組孕婦[19-21]，子癇前期組孕婦血漿中sRAGE水平顯著高于健康對照組[22-24]，且與血肌酐、尿酸水平及 24 h尿蛋白定量呈正相關(guān)關(guān)系[24]。本研究中，觀察組患者血漿sRAGE及BNP濃度明顯高于對照組（P均＜0.05），提示血漿sRAGE濃度升高與心臟功能變化有關(guān)。我們分析原因如下：因處于疾病應(yīng)激狀態(tài)下，RAGE在心肌細(xì)胞中的表達(dá)增高，經(jīng)細(xì)胞外的基質(zhì)金屬蛋白酶酶切其胞外段而形成cRAGE，此外，為了拮抗 RAGE介導(dǎo)的病理生理過程，機(jī)體亦可通過誘導(dǎo)效應(yīng)而上調(diào)esRAGE的表達(dá)，從而通過發(fā)揮誘餌受體作用同RAGE競爭結(jié)合相關(guān)配體，對RAGE介導(dǎo)的相關(guān)性損傷產(chǎn)生積極的拮抗保護(hù)作用。本研究結(jié)果還顯示，血漿sRAGE及BNP濃度與NYHA心功能分級間均存在正相關(guān)關(guān)系（r=0.76，P＜0.05；r=0.72，P＜0.05），并且隨著NYHA心功能分級的嚴(yán)重程度增加而呈升高趨勢，提示血漿sRAGE濃度與心力衰竭嚴(yán)重程度相關(guān)，sRAGE可能在心力衰竭發(fā)生、發(fā)展中起一定作用，反映了妊娠期高血壓性心臟病所涉及的代償機(jī)制，通過血漿sRAGE水平升高從而減輕或抑制炎癥反應(yīng)，延緩心功能惡化。同時，我們發(fā)現(xiàn)，血漿sRAGE及BNP水平在觀察組患者存活組與死亡組之間均存在顯著差異，死亡組明顯高于存活組，說明血漿sRAGE與BNP水平對妊娠期高血壓性心臟病患者的預(yù)后具有一定的預(yù)測價(jià)值，血漿sRAGE及BNP水平越高，提示妊娠期高血壓性心臟病患者的預(yù)后越差。因此，我們認(rèn)為，sRAGE除了作為內(nèi)源性保護(hù)因子拮抗RAGE介導(dǎo)的生物學(xué)效應(yīng)，還可作為娠期高血壓性心臟病患者病情轉(zhuǎn)歸的生物標(biāo)志物。

綜上所述，妊娠期高血壓性心臟病患者中sRAGE水平升高，且與心功能分級及預(yù)后相關(guān)，提示血漿sRAGE水平在妊娠期高血壓性心臟病患者中可作為早期診斷及預(yù)后評估的客觀指標(biāo)，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

本研究為單中心臨床調(diào)查，樣本量相對偏少，妊娠期高血壓性心臟病患者中血漿sRAGE水平的動態(tài)變化及病理生理學(xué)機(jī)制需要進(jìn)一步深入探討。

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Expression and Clinical Meaning of Plasma Soluble Receptor of Advanced Glycation End Product in Patients With Gestational Hypertension Heart Disease

ZUO Kun, CHEN De, WANG Mei, JING Jun-ning, DU Song, LIU Qing.
Department of Emergency, Gansu Provincial Maternal and Child Health Hospital, Lanzhou (730050), Gansu, China

Objective: To explore the expression and clinical meaning of plasma soluble receptor of advanced glycation end product (sRAGE) in patients with gestational hypertension heart disease.

Methods: Our research included in 2 groups: Observation group, n=57 patients with gestational hypertension heart disease who were diagnosed and treated in our hospital from 2013-06 to 2016-07; Control group, n=57 healthy pregnant women at the same period of time. Based on cardiac function, the patients in Observation group was divided into 4 subgroups as NYHA I, II, III and IV; according to 28-day surviving, the patients were divided into another set of 2 subgroups as Survival subgroup, n=49 and Death subgroup, n=8. Plasma levels of sRAGE and BNP were examined within 24h of admission. The changes of sRAGE were compared among different groups and the impact of sRAGE on gestational hypertension heart disease prognosis was analyzed.

Results: Compared with Control group, Observation group had increased plasma sRAGE (939.2±184.3) pg/mL vs (467.3±116.2) pg/mL, P＜0.05; sRAGE level was positively related to NYHA grading (r=0.76, P＜0.001), sRAGE had an elevating trend upon NYHA grade increasing accordingly, P＜0.05. Compared with Survival subgroup, Death subgroup had increased plasma sRAGE (1647.6±249.7) pg/mL vs (776.9±146.2) pg/mL, P＜0.05. The areas of sRAGE and BNP under ROCcurve were 0.91 and 0.88 respectively, P＜0.05.

Conclusion: Plasma sRAGE was increased in patients with gestational hypertension heart disease; it was related to severity of heart failure (HF) and could be used for predicting the early prognosis in HF patients.

Hypertension, pregnancy-induced; Glycosylation end products, advanced; Natriuretic peptide, Brain

LIU Qing, Email: gsfyjzk01@163.com

2017-01-09）

（編輯：朱柳媛）

730050 蘭州市，甘肅省婦幼保健院 急診科

左坤 主治醫(yī)師 碩士研究生 主要研究方向?yàn)閶D產(chǎn)科急危重癥 Email: cd99@163.com 通訊作者：劉青 Email: gsfyjzk01@163.com

R54

A

1000-3614（2017）09-0913-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.09.019