口服降糖藥聯合胰島素治療對2型糖尿病合并冠心病患者心血管不良事件的影響

姚 芳 張 巖 陳 琰 趙淑杰 王彥君

(吉林大學第二醫院心血管內科，吉林 長春 130041)

口服降糖藥聯合胰島素治療對2型糖尿病合并冠心病患者心血管不良事件的影響

姚 芳 張 巖1陳 琰1趙淑杰1王彥君1

(吉林大學第二醫院心血管內科，吉林 長春 130041)

目的探討聯合使用口服降糖藥和胰島素治療對老年2型糖尿病(T2DM)合并冠心病患者心血管不良事件的影響。方法T2DM合并冠心病患者102例，按照所采取治療方法不同，將患者分為觀察組與對照組各51例。給予對照組單獨胰島素治療(日用胰島素總量>30 U)；給予觀察組口服降糖藥聯合較低劑量胰島素治療(日用胰島素總量≤30 U)，隨訪6個月，比較兩組空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、低血糖發生情況和心血管不良事件的發生率。結果與對照組相比，觀察組心血管不良事件發生率明顯下降(P<0.05)；兩組空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白及低血糖發生率等差異無統計學意義(P>0.05)。結論對于老年T2DM合并冠心病患者，口服藥聯合小劑量胰島素治療明顯優于單用大劑量胰島素治療，可明顯降低心血管不良事件的發生率且降糖效果無明顯降低。

2型糖尿病；口服降糖藥；高胰島素血癥；心血管不良事件

糖尿病(DM)患者具有很高的心血管疾病(CAD)風險及相關疾病的患病率和病死率，該風險隨著年齡增長而顯著增高〔1〕。2013版中國2型糖尿病(T2DM)防治指南明確指出，初診的T2DM患者如果糖化血紅蛋白大于9.0%，即可使用胰島素治療〔2〕。而對于老年T2DM合并冠心病患者，因其病史長、胰腺功能減退，胰島素用量大，心血管不良事件發生率高，因此應更準確的選擇治療方案。本研究觀察口服藥聯合小劑量胰島素治療與單用大劑量胰島素治療對心血管不良事件發生率的影響。

1 材料與方法

1.1材料 連續收集2015年7月至2016年10月于吉林大學第二醫院就診的T2DM合并冠心病患者102例，均符合1999年世界衛生組織(WHO)糖尿病診斷標準及世界衛生組織冠心病臨床診斷標準的相關規定。排除標準：對實驗藥物有相關禁忌證者；已確診的嚴重肝、腎疾患及腫瘤；血液系統疾病；急性和慢性感染性疾病。按照患者采用治療方法的不同分為觀察組與對照組各51例。 對照組男28例,女23例,平均年齡(57.4±10.1)歲,平均病程(13.9±6.8)年,空腹血糖(11.9±4.3)mmol/L;糖化血紅蛋白(9.0±1.3)%;觀察組男25,女26例,年齡(59.1±10.4)歲,病程(13.3±7.1)年,空腹血糖(12.3±3.8)mmol/L,糖化血紅蛋白(9.3±1.4)%。兩組年齡、性別、疾病病史和病程等方面差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1治療方法 對照組僅使用胰島素治療，日用胰島素總量>30 U；觀察組給予二甲雙胍聯合較低劑量胰島素治療，日用胰島素總量≤30 U。并囑兩組均按照低鹽低脂糖尿病飲食，適量運動，保持情緒穩定，使患者空腹血糖與餐后2 h血糖均穩定在血糖控制目標范圍內，同時預防低血糖的發生。

1.2.2觀察指標 分別隨訪記錄每例患者的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白及有無低血糖事件發生；觀察患者開始治療后6個月內心肌梗死、不穩定性心絞痛、心力衰竭及心血管死亡事件的發生率。

1.3統計學方法 采用SPSS17.0軟件進行t、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組治療后空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白比較 兩組分別采取不同治療方案后，空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白差異無明顯統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白比較

2.2兩組治療期間低血糖事件發生情況 對照組癥狀性低血糖發生3人次(5.9%)，無癥狀性低血糖發生2人次(3.9%)；觀察組癥狀性低血糖發生2人次(3.9%)，無癥狀性低血糖發生2人次(3.9%)，兩組間差異無統計學意義(P>0.05)。兩組均沒有發生嚴重低血糖。

2.3兩組治療期間心血管不良事件的發生率 對照組發生心肌梗死1人次(2.0%)，不穩定性心絞痛發生7人次(13.7%)，心力衰竭發生2人次(4.0%)，心血管死亡發生0人次(0.0%)；觀察組心肌梗死發生0人次(0.0%)，不穩定性心絞痛發生1人次(2.0%)，心力衰竭發生1人次(2.0%)，心血管死亡發生0人次(0.0%)，兩組間差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

目前，對于DM的治療，胰島素是最重要且有效的手段，但因老年DM患者多數常年注射胰島素，易出現高胰島素血癥。高胰島素血癥主要是指與血糖水平不相適應的胰島素水平升高，胰島素濃度超過正常生理水平，常與胰島素抵抗共存，但兩者并非完全一致。高胰島素血癥是胰島素抵抗的一種代償表現或治療后表現，它往往與心血管疾病的危險因素如低密度脂蛋白膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、糖耐量異常及腹型肥胖等共同存在〔3〕。目前控制DM患者血糖的藥物主要是通過促進內源性胰島素的分泌和(或)外源性胰島素的注入，這種治療方法在有效降低血糖的同時有可能引起醫源性的高胰島素血癥〔4〕。有研究表明，胰島素的水平升高可導致血管內皮功能損害〔5〕。另有研究通過外源注射胰島素，營造出高胰島素血癥的模型，發現高胰島素血癥可能誘導內皮細胞凋亡，而內皮細胞的凋亡可以造成血管結構的損傷并加重冠狀動脈硬化病變的程度〔6〕，從而增加心血管不良事件的發生率。高胰島素血癥也有助于動脈粥樣硬化和炎癥的發生〔7〕，而高胰島素血癥時存在的胰島素抵抗，可刺激平滑肌細胞的增殖〔8〕。通過口服藥與胰島素聯合使用，可以明顯減少藥物胰島素的使用劑量，有效減少外源性胰島素注射，有效改善高胰島素血癥狀態，減少對內皮細胞的損傷。近年來研究已證實，二甲雙胍具有大血管保護效應，能夠降低心血管不良事件的發病率，這可能與其能夠幫助調節血脂代謝紊亂、體重控制、改善胰島素抵抗等有關〔9〕。胰島素有類似生長因子的作用，過多可能導致血管壁諸成分的增生，進而引起和加重大血管病變，如累及小動脈則可引起高血壓，增加心血管不良事件的發生率〔10〕。除胰島素外，低血糖與使用磺酰脲和氯吡嗪口服降血糖藥物有關，但與二甲雙胍無關。 嚴重的低血糖也是一個非常嚴峻的問題，可能導致癡呆，心血管事件和死亡風險增加〔11〕。

本觀察結果證實，應用口服藥聯合小劑量胰島素治療能更好地降低心血管不良事件的發生率，改善患者的生活質量。

1楊 偉，李 耘，華 琦.老年糖尿病和心血管疾病的研究進展〔J〕.中華老年心腦血管病雜志，2017;19(4):431-3.

2中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南(2013年版)〔M〕.北京：北京大學醫學出版社，2014：30.

3胡慶美，蓋莉莉.腦梗死患者高胰島素血癥和頸動脈粥樣硬化斑塊的關系〔J〕.臨床心血管病雜志，2016;32(2):195-7.

4涂 晶，洪 濤，文格波.高胰島素血癥與動脈粥樣硬化研究現狀與進展〔J〕.中國動脈硬化雜志，2013;12(1):79-83.

5Del Turco S，Gaggini M，Daniele G，etal.Insulin resistance and endothelial dysfunction:a mutual relationship in cardiometabolic risk〔J〕.Curr Pharm Des，2013;19(13):2420-31.

6Markelic M，Velickovic K，Golic I，etal.Endothelial cell apopto-sis in brown adipose tissue of rats induced by hyperinsulinaemia:the possible role of TNF-α〔J〕.Histochem，2011;55(4):34．

7賀克強，柴小青，李衛平.胰島素治療2型糖尿病的安全性再評估〔J〕.醫學綜述，2017;23(1)：112-5.

8張寶生.冠心病與胰島素抵抗〔J〕.實用糖尿病雜志，2015;11(1)：54-5．

9Garber AJ，Abrahamson MJ，Barzilay JI,etal.American association of clinical endocrinologists' comprehensive diabetes management algorithm 2013 consensus statement-executive summary〔J〕.Endocr Pract，2013;19(3)：536-57.

10羅宜軍，李文霞.糖尿病合并高血壓與高胰島素血癥關系探討〔J〕.實用糖尿病雜志，2015;11(3)：18．

11Triggle CR，Ding H.Cardiovascular impact of drugs used in the treatment of diabetes〔J〕.Ther Adv Chronic Dis，2014;5(6)：245-68.

〔2017-06-07修回〕

(編輯 郭 菁)

R587.1

A

1005-9202(2017)18-4538-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.18.048

1 吉林大學第二醫院內分泌科

王彥君(1965-)，男，博士，副教授，副主任醫師，碩士生導師，主要從事糖尿病及其并發癥研究。

姚 芳(1970-)，女，主治醫師，主要從事心腦血管病研究。