EBUS-TBNA結合免疫組化在老年肺癌診斷中的應用

李正付 周 亮

(遵義醫學院第一附屬醫院呼吸二科，貴州 遵義 563000)

EBUS-TBNA結合免疫組化在老年肺癌診斷中的應用

李正付 周 亮

(遵義醫學院第一附屬醫院呼吸二科，貴州 遵義 563000)

目的評價超聲支氣管鏡引導下的經支氣管針吸活檢(EBUS-TBNA)結合免疫組化在老年肺癌診斷中的作用，并對EBUS-TBNA確診的非小細胞肺癌(NSCLC)患者進行表皮生長因子(EGFR)基因突變檢測，以期實現后續合理的個體化靶向治療。方法經胸部CT檢查示縱隔或肺門淋巴結腫大或胸內包塊的老年患者61例，行EBUS-TBNA結合免疫組化檢查，對穿刺的部位分布、EBUS-TBNA診斷分型、不同檢測方法的陽性率、并發癥及患者滿意度等進行研究，并對EBUS-TBNA確診的NSCLC患者進行EGFR基因突變檢測，并對非小細胞肺癌不同分型間的EGFR基因突變差異進行分析。結果61例老年患者共90個穿刺部位，其中4R、7、11R為最常累及的淋巴結，EBUS-TBNA常規病理學+免疫組化的穿刺陽性率顯著高于常規病理學檢查(94.44% vs 82.22%，χ2=6.523，P=0.011)；經EBUS-TBNA確診58例，診斷肺癌的準確度為95.08%，敏感性為94.29%，特異性為100%。在最終臨床確診的35例肺癌老年患者中，常規病理學+免疫組化檢測的陽性率高于常規病理學檢測，但兩者間的差異僅在肺腺癌的病例中有統計學意義(χ2=4.286，P=0.038)；在EBUS-TBNA診斷的肺癌中，僅有7例(11.48%)患者發生輕微并發癥。所有患者麻醉滿意度、手術滿意度以及術后24 h的滿意度均表現良好。在EBUS-TBNA確診的25例非小細胞肺癌患者(肺腺癌20例、肺鱗癌5例)中有12例患者自愿進行EGFR基因突變檢測，EGFR基因突變率為41.67%，其中肺腺癌中EGFR基因突變主要為外顯子21點突變。結論EBUS-TBNA結合免疫組化診斷老年肺癌具有較高的應用價值，且通過EGFR基因檢測獲得了精準的基因突變信息，有助于NSCLC患者后續的個體化、規范化的分子靶向治療。

超聲支氣管鏡引導下的經支氣管針吸活檢；免疫組化；肺癌；表皮生長因子

超聲支氣管鏡引導下的經支氣管針吸活檢(EBUS-TBNA)在2007年被美國國家綜合癌癥網絡(NCCN)和美國胸科醫師學會(ACCP)推薦為肺癌術前淋巴結分期和縱隔分期的標準化診治手段〔1〕。該檢查技術在2008年首次被引入我國作為肺癌診斷和分期的一種微創安全手段，具有較高的術前臨床應用價值〔2〕，顯著提升了常規經支氣管針吸活檢(TBNA)“盲穿”的操作精度〔3〕，使得在肺部惡性腫瘤和良性病變的鑒別以及肺癌診斷方面具有較高的準確度、特異性和敏感性〔4〕，并能顯著降低并發癥的發生〔5〕，同時能夠為EGFR的基因檢測提供足夠的組織樣品，現正逐步在國內各大醫院間推廣應用。本研究通過對縱隔或肺門淋巴結腫大或胸內包塊的老年患者進行EBUS-TBNA檢查，并結合免疫組化檢測以探討其在老年肺癌診斷中的高效性、準確性和安全性，同時對EBUS-TBNA確診的非小細胞肺癌(NSCLC)患者進行EGFR基因突變檢測，為老年NSCLC患者的后續個體化靶向治療提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取遵義醫學院第一附屬醫院2015年10月至2017年1月收治的經胸部CT檢查示縱隔或肺門淋巴結腫大或胸內包塊的老年患者61例，其中男33例、女28例，年齡60～77歲，平均(68.49±7.24)歲。經本院醫學倫理委員會批準實施，61例患者及其家屬均同意實施EBUS-TBNA并自愿簽署知情同意書。

1.2納入與排除標準 納入標準：①經影像學相關檢查，具有一組以上可經EBUS-TBNA穿刺的縱隔或肺門病變；②患者在常規檢查下無法取得病理學證據；③患者無肺功能障礙，能耐受EBUS-TBNA相關操作；④患者自愿接受EBUS-TBNA并簽署知情同意書；⑤患者心、肝、腎等主要臟器功能均正常；⑥患者臨床資料完整；⑦患者凝血功能正常。

排除標準：①肺功能低下，難以耐受EBUS-TBNA者；②合并心力衰竭、心律失常或其他臟器嚴重障礙者；③有精神疾患且不能正常配合治療；④凝血功能嚴重失常者；⑤患者對麻醉藥過敏；⑥臨床資料不完整者。

1.3方法

1.3.1EBUS-TBNA設備及相關材料 超聲支氣管鏡(富士EB-530US)、水囊MAJ-1351、超聲內鏡主機(富士SU-8000)及穿刺針NA-201SX-4022(Olympus奧林巴斯醫療株式會社，日本)。細胞免疫組化試劑盒(美國Vector公司)；人EGFR基因檢測試劑盒(北京安必奇生物科技有限公司)。

1.3.2穿刺方法 術前4～6 h禁食禁水，以防進針時受刺激引發嘔吐、誤吸等。在EBUS-TBNA操作全程需采用多功能心電監護設備對所有患者的血壓、心率、心電圖及脈搏血氧飽和度等進行監測。

根據胸部CT結果，按照美國胸科學會(ACCP)胸內淋巴結的分區方法〔6〕，擬定穿刺部位。采用全身麻醉，吸入七氟醚30～40 ml麻醉誘導，并采用輸注丙泊酚3 mg·kg-1·h-1維持麻醉，同時用置入鼻咽管或口咽管面罩機械通氣。檢查時，患者平臥，超聲支氣管鏡經鼻腔或口腔進入，接近病變部位，在超聲檢查引導下觀察目標病灶大小和穿刺距離，在彩色多普勒超聲提示下避開血管，調節好穿刺針，采用水囊法對穿刺目標進行負壓穿刺針吸，深入約2 cm，同時為獲足夠的標本，每個目標淋巴結穿刺3次，同時進一步內鏡觀察目標有無出血。

1.3.3檢測方法 對采集的組織樣本進行常規病理學檢查(細胞學涂片檢查和組織病理學檢查)，常規病理學檢查尚不能確定的病灶采用CK7、CK5/6、P40、p63、TTF1、EGFR、NapsinA、CEA、CD56、CgA、Syn等標記物進行肺癌免疫組化檢測，所有操作按試劑盒說明書進行。

1.3.4評價指標 同一例患者的任何一個部位穿刺結果經常規病理學檢查(細胞學涂片檢查、組織病理學檢查)或者免疫組化檢測判定為陽性，則認為穿刺陽性；若同一例患者的所有穿刺部位的結果經常規病理學檢查(細胞學涂片檢查、組織病理學檢查)和免疫組化檢測均判定為陰性，認為穿刺陰性。

1.4EGFR基因突變檢測 采用實時熒光PCR檢測EGFR基因突變。首先提取DNA，采用人EGFR基因檢測試劑盒檢測EGFR基因突變，使用實時熒光定量PCR法檢測。

1.5并發癥發生情況 在EBUS-TBNA期間嚴格記錄所有患者的并發癥情況進行相應的對癥治療。

1.6患者的滿意度調查 61例老年患者在診斷后對EBUS-TBNA的麻醉滿意度、手術滿意度以及術后24 h的滿意度進行調查，參考Likert5分量表法〔8〕，設定5級態度：很不滿意、不太滿意、一般、較滿意、十分滿意，在統計分析時，以較滿意和十分滿意計總滿意度。

1.7統計學方法 采用SPSS19.0軟件，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結 果

2.1EBUS-TBNA穿刺部位分布情況及診斷結果 61例患者的總穿刺部位90個，其中淋巴結穿刺82個，縱隔腫物穿刺3個，肺門腫物穿刺5個。EBUS-TBNA常規病理學結合免疫組化穿刺的陽性率顯著高于常規病理學檢查(χ2=6.523，P=0.011)，提示免疫組化檢測可顯著提高EBUS-TBNA肺癌診斷的陽性率。見表1。

表1 EBUS-TBNA穿刺部位分布情況及診斷結果(n)

與常規病理學檢測陽性比較：1)P<0.05

2.2EBUS-TBNA診斷情況 61例老年患者中，經EBUS-TBNA確診58例，準確度95.08%(58/61)。經EBUS-TBNA診斷陽性的惡性病變45例，其中肺癌33例(包括肺腺癌20例，肺鱗癌5例，小細胞肺癌8例)，縱隔淋巴結轉移癌8例，肺轉移癌3例(包括鼻咽癌并肺部轉移1例、乳腺癌胸內淋巴結轉移2例)，T淋巴細胞瘤1例；經EBUS-TBNA診斷陰性(良性病變)13例，其中炎癥5例，結核病6例，結節病2例。3例經EBUS-TBNA檢查為假陰性，在后續淋巴結活檢及經皮肺穿刺活檢確診為肺腺癌1例、肺鱗癌1例及肺軟骨肉瘤1例。EBUS-TBNA確診肺癌的敏感性為94.29%(33/35)，特異性為100%(25/25)，陽性預測值為100.00%(33/33)，陰性預測值為92.59%(25/27)。

2.3不同檢測方法在最終確診的老年肺癌病例中的診斷差異 61例老年患者中最終診斷有35例肺癌，而經EBUS-TBNA診斷有33例肺癌患者。在21例肺腺癌老年患者中，常規病理學檢測的陽性率為71.43%(15/21)，明顯低于常規病理學+免疫組學檢測的陽性率95.24%(20/21，χ2=4.286，P=0.038)。在6例肺腺癌中，常規藥理學檢測的陽性率為66.67%(4/6)，常規病理學+免疫組學檢測的陽性率為83.33%(5/6)，兩者差異無統計學意義(χ2=0.444，P=0.505)。在8例小細胞肺癌中，常規藥理學檢測的陽性率為62.50%(5/8)，常規病理學+免疫組學檢測的陽性率為100.00%(8/8)，兩者差異無統計學意義(χ2=3.692，P=0.055)。

2.4EBUS-TBNA確診的老年肺癌患者EGFR基因突變檢測結果 經EBUS-TBNA確診的老年肺癌患者中肺腺癌和肺鱗癌共25例，其中12例患者自愿進行EGFR基因突變檢測(肺腺癌10例，肺鱗癌2例)，患者的參檢率為48%(12/25)。經檢測，EGFR基因總突變率為41.67%(5/12)。10例肺腺癌患者中有4例(40.00%)發生EGFR基因突變，其中外顯子19密碼子堿基缺失1例，外顯子21點突變(L858R)2例，外顯子18點突變合并外顯子21點突變(L858R)1例(50.00%)。2例肺鱗癌患者中有1例發生EGFR基因突變，為外顯子19密碼子堿基缺失1例。肺腺癌的EGFR基因突變率高于肺鱗癌，但兩組之間差異無統計學意義(χ2=0.069，P=0.793)。

2.5并發癥發生情況 在61例接受EBUS-TBNA檢查的老年患者中，有7例(11.48%)患者發生輕微并發癥，其中3例術后穿刺點少許出血，1例出現輕微感染，對癥處理后恢復正常；2例患者出現輕微胸部疼痛，休息后自行緩解；1例患者出現一過性高血壓，停止操作后血壓恢復正常。

2.6患者對EBUS-TBNA的滿意度調查 61例老年患者對麻醉的滿意度為80.33%(49/61，十分滿意15例，較滿意34例，一般滿意9例，不太滿意3例)，出現的3例不太滿意均是由于患者自感喉罩不適應；對手術的滿意度為70.49%(43/61，十分滿意13例，較滿意30例，一般12例，不太滿意6例)，出現的6例不太滿意均是由于手術并發癥的發生，雖均已對癥緩解，但尚不能改變患者的滿意度評價；對術后24 h的滿意度為75.41%(46/61，十分滿意9例，較滿意37例，一般13例，不太滿意2例)，出現的2例不太滿意均是由于患者自身對疾病的恐懼心理。

3 討 論

肺癌的早期癥狀不明顯，在就診時患者的肺門或縱隔多有淋巴結轉移，因此，對于肺癌的精確診斷和分期是患者確定最佳治療方案的關鍵。EBUS-TBNA是通過在支氣管鏡前端置超聲探頭，結合專用的吸引活檢針，在實時超聲引導下進行針吸活檢的一門技術。與常規TBNA相比較，其在穿刺時能夠實時觀察超聲圖像和信號而避開周邊血管和神經，降低了操作風險，同時能夠準確地定位穿刺部位〔8，9〕。

由于本試驗中的對象均為老年患者，重要臟器的功能均有所減退，自身耐受能力較差，且常并發多種慢性疾病，對缺氧耐受差，而由于EBUS-TBNA的氣管操作時間較長，則極易發生心腦血管意外，故本研究在對老年患者行EBUS-TBNA診斷時，采用靜脈全身麻醉結合鼻咽管或口咽管面罩機械通氣的方法，以期獲得良好的麻醉效果。

在本試驗研究中，穿刺部位的分布情況顯示4R(右下氣管旁淋巴結)、7(隆突下淋巴結)以及11R(右側葉間淋巴結)為惡性病變易累及的淋巴結，這與閆崴等〔10〕、趙爾為等〔11〕報道一致。常規病理學的基礎上結合免疫組化檢測可顯著提高穿刺的陽性率。在最終臨床診斷為肺癌的老年患者中，常規病理學+免疫組學檢測的陽性率均普遍高于常規病理學檢測，此結果也與結合免疫組化能顯著提高穿刺的陽性率相呼應，但兩者在肺鱗癌和小細胞肺癌病例中的差異無統計學意義，這可能與這兩種肺癌的病例相對較少有關。

現階段個體化、規范化的肺癌靶向治療模式逐漸被患者和醫者接受，能夠顯著改變患者的生存和預后〔12〕。為實現后續肺癌患者的個體化分子靶向治療，有必要進行EGFR基因突變檢測。在本項EBUS-TBNA對老年肺癌患者的診斷中，僅有輕微并發癥的發生，所有并發癥采用對癥處理后恢復正常或自行緩解。本試驗中均未出現EBUS-TBNA較常見的如低氧血癥、咳嗽等并發癥，體現了對老年患者行EBUS-TBNA時采用全身麻醉結合鼻咽管或口咽管面罩機械通氣的安全性與有效性，顯著減少了并發癥的發生。

進行EBUS-TBNA的過程中，患者對麻醉的滿意度最高，對手術的滿意度和術后24 h的滿意度稍低的原因主要是并發癥的發生和老年患者自身的焦慮以及對疾病的恐懼心理。提示醫者在以后的EBUS-TBNA乃至其他手術中，要盡量減少并發癥，同時注意患者的心理狀態，營造積極樂觀的診療環境。

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〔2016-11-12修回〕

(編輯 徐 杰)

R73

A

1005-9202(2017)18-4553-04；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.18.055

貴州省科技廳資助項目(黔科合LH字〔2016〕7473號)

李正付(1978-)，男，主治醫師，主要從事呼吸內鏡的基礎與臨床研究。