無脂肪血管平滑肌脂肪瘤的病理特征與超聲、CT和MRI影像學表現的相關性

王余廣 張天宇 叢厚義 鄭宵陽 王明達 李 博

(齊齊哈爾醫學院附屬第二醫院CT室，黑龍江 齊齊哈爾 161006)

無脂肪血管平滑肌脂肪瘤的病理特征與超聲、CT和MRI影像學表現的相關性

王余廣 張天宇 叢厚義 鄭宵陽 王明達 李 博

(齊齊哈爾醫學院附屬第二醫院CT室，黑龍江 齊齊哈爾 161006)

目的探討超聲、CT和磁共振成像(MRI)對于血管平滑肌脂肪瘤(AML)病理特征與影像學表現的相關性。方法收集18例無脂肪AML患者臨床檢查資料，平均(54.2±12.0)歲，其中女13例，男5例。無脂肪AML患者行CT、MRI及超聲檢查，與臨床組織學檢查結果進行統計學分析。結果患者腎臟皮髓交界相(CM)和骨盆延遲實質相(NG)的AML平均增強值均小于相鄰同側正常腎皮質組織(CP)(P<0.000 1)；所有患者AML部位的T2W信號強度較CP低，T2WSIR平均值為(0.61±0.1)；動態增強掃描衰減差異為負值的輸出或E值的輸出分型與病理診斷血管數間無顯著相關性(P=0.68)，AML回聲反射與組織學診斷特征間無顯著相關性(P>0.05)；AML患者 CT等衰減和高倍視野脂肪細胞比例>25%存在顯著相關性(P=0.01)；高倍視野脂肪細胞比>25%的患者在MRI檢查中也存在可見的脂肪組織(P=0.04)。結論多數無脂肪AML成像特征主要包括非對比增強CT(NECT)的高衰減，較低的T2W MRI信號強度，CT等衰減和高倍視野脂肪細胞比例>25%之間存在顯著相關性為臨床診斷無脂肪AML提供一定的借鑒意義。

超聲；CT；磁共振成像(MRI)；無脂肪血管平滑肌脂肪瘤

腎血管平滑肌脂肪瘤(AML)是最常見的間質腎腫瘤，經典的三相AML是由畸形血管、平滑肌和脂肪組織組成，但臨床研究發現，約5%的AML患者CT影像診斷檢測中并未發現大量的脂肪，因此常與其他AML腫瘤相混淆，造成漏診和誤診〔1〕。有研究已經開始采用磁共振成像(MRI)觀察和診斷腎AML〔2〕，但目前尚缺乏將超聲、MRI、CT影像學結果與其病理學特征進行系統比較的研究。本研究旨在評估AML影像學和組織病理學結果間存在的相關性。

1 材料與方法

1.1對象 回顧性研究齊齊哈爾醫學院附屬第二醫院2010年1月至2016年1月收治的AML患者臨床檢查結果，確定了52例病理數據與組織學診斷結果。其中切除手術后45例，經皮穿刺活檢(18G)7例。52例患者進行CT檢查，且經過相同有經驗的放射科醫生評估每個病變部位宏觀脂肪比例，其中29例鑒定為不可見脂肪AML，排除只有常規門靜脈期增強CT可查的11例，最終18例無脂肪AML患者被納入研究，平均(54.2±12.0)歲，其中女13例，男5例，至少有1種三相強化CT〔非對比增強CT(NECT)+髓質+實質期〕，且17例病理學通過手術確認，1例通過18G穿刺活檢確認。

1.2CT檢查 18例患者中，6例行CT對一個4通道多探測器(MD)CT(Lightspeed，GE醫療)，3例行16通道MDCT(Lightspeed plus，GE醫療)，7例行64通道MDCT(LightSpeed VCT或Discovery CT750，GE醫療；Aquilion或Asteion，東芝醫療)，2例行320通道MDCT(Aquilion多層螺旋CT，東芝醫療系統)。平掃后使用高壓注射器經靜脈注射(注射速率3.5 ml/s)105 ml 180 mgI/ml非離子型造影劑(GE Healthcare)后行動態或 CT 掃描。采用三相增強CT依次掃描增強腎皮質期(層厚2.5～5 mm)、腎臟皮髓交界相(CM)(層厚2.5 mm)和整個腹部和骨盆延遲實質相(NG)(層厚5 mm)。3個階段固定120 kVp，電流可變范圍100～500 mAs。采用螺旋線，旋轉時間0.8 s，噪聲指數41.4。所有CT檢測結果經相同的主治醫師讀片，感興趣區(ROI)設定為5 mm，并用于均一化患者NECT、CM和NG相CECT軸位圖像。相鄰同側正常腎皮質組織(CP)也采用相同的ROI、CM和NG相CECT軸位圖像，并記錄衰減值。ΔNECT衰減值=AML NECT衰減值-正常腎CP衰減值。

Schieda等〔3〕根據ΔNECT數值將AML衰減分為3級，①高衰減：衰減ΔNECT>正常腎CP平均衰減2倍標準差(SD)；②等衰減，衰減ΔNECT較正常腎CP平均衰減2倍SD以內；③低衰減：衰減ΔNECT<正常腎CP平均衰減2倍SD CM和NG相的增強掃描由NECT衰減值扣除CM/NG 衰減值決定。采樣二進制結果輸出方式，動態增強掃描衰減的差異為正值的輸出(wash-in)，衰減的差異為負值的輸出(wash-out)。

1.3超聲和MRI 18例患者中，5例行超聲檢查，6例行MRI檢查。超聲檢查中，對AML區域與相鄰腎CP的回聲進行比較評估，分別定義為低回聲(回聲<鄰近腎CP)、等回聲(回聲與鄰近腎CP相似)和高回聲(回聲>鄰近腎CP)。

6例經同一放射科醫生應用GE SignaHDe 1.5 T 磁共振掃描儀進行檢查，掃描序列包括定量分析T2WI，梯度回波T1加權同相位/反相位(IP/OP)序列及軸位脂肪抑制快速自旋回波(TSE)、半傅立葉探測單發射快速自旋回波序列(HASTE)等參數。同時計算T2WI信號強度(SI)比(TT2W SIR=血管及脂肪瘤部位T2W / 相鄰正常腎皮質組織T2W)和正反相位SI比值百分比指數(SII)=〔(SIIP-SIOP)/SIIP×100%〕〔4〕，SIIP表示腫瘤正相位時信號強度，SIop表示腫瘤反相位時信號強度。

1.4病理學診斷 組織病理切片由雙盲的泌尿生殖科(GU)病理醫生診斷，評估標準：①每高倍視野下脂肪細胞比值>或<25%〔5〕；②血管多或少。對于標準①，對病理切片每個高倍視野下脂肪細胞個數進行計數，并統計脂肪細胞百分比，根據百分比值對AML進行分級。對于標準②，診斷較為主觀，如果在低倍鏡(10～100倍)下可見厚壁血管，診斷為多血管AML；如果在高倍鏡下可見病灶內只有少數血管，診斷為少血管AML。

1.5統計學方法 應用SPSSv16.0軟件進行秩和檢驗。

2 結 果

2.1無脂肪AML患者MRI、超聲、CT影像學特征與病理學特征比較 18例無脂肪AML患者AML的腫瘤直徑平均(15.3±6.6)mm；AML的NECT平均衰減值為(41.8±6.9)HU，CP 的NECT平均衰減值為(32.4±4.1)HU，其中61.1%(11/18)為高衰減，38.9%(7/18)為等衰減。AML的CM和NG相平均增強值分別為(63.3±20.8)HU和(51.73±15.5)HU，CP的平均增強值分別為(132.3±50.9)HU和(119.8±35.5)HU，AML的增強值在CM相和NG相均

經過組織病理學診斷，73.3%(11/15)的AML患者高倍視野脂肪細胞比例<25%，86.7%(13/15)具有較多血管。進一步研究表明，動態增強掃描衰減差異wash-out或wash-in分型與病理診斷血管數間無顯著相關性(P=0.68)，同時AML回聲反射與組織學診斷特征間無顯著相關性(P>0.05)。

2.2無脂肪AML患者組織病理學特征與CT、MRI參數相關性分析 7.1%(4/7)CT等衰減的AML患者高倍視野脂肪細胞比例>25%，統計分析顯示AML患者 CT等衰減和高倍視野脂肪細胞比例>25%之間存在顯著相關性(P=0.01)。

高倍視野脂肪細胞比>25%的患者在MRI檢查中也存在可見的脂肪組織(P=0.04)。見圖2。反義(OP)信號強度與軸正向(IP)信號強度相比下降，與病灶內脂肪水平呈現相關性，此病變是等衰減NECT(未展示)。

A、B：軸正相(IP)和反向(OP)T1W梯度回波化學位移MRI顯示從右側軸正向的中間極區域所產生的高密度結節；C：HE染色顯微圖像(×10)顯示每高倍鏡視野脂肪細胞比例>25%圖2 無脂肪AML患者非對比增強CT、MRI及 組織學檢查結果

3 討 論

AML是最常見的間質腎腫瘤，體脂肪堆積是AML的主要影像學標志，但約5%的AML患者影像檢測中并未發現大量的脂肪，因此不容易與其他腎腫塊加以區分，需經皮穿刺或手術診斷〔6〕。AML已在各種影像學手段中發現和描述，各種組織學分類也被提出，尚未用于臨床實踐中，且未被世界衛生組織(WHO)承認〔1〕。

Jinzaki等〔7〕采用非增強螺旋計算機斷層掃描及均勻增強/均勻等回聲超聲觀察并定義術語“minimal-fat ” AML用于描述無脂肪AML，隨后Milner等〔5〕將CT檢查結果為25%閾值以下的每高倍視野(HPF)脂肪細胞比例定義為“fat-poor” AML。Jinzaki等〔7〕近期也將“fat-poor” AML用于描述所有不可見脂肪AML，而用“高衰減”代替“minimal-fat ”用來形容主要由平滑肌組成的AML。典型的AML由于其內含脂肪成分，在CT上觀察到脂肪密度，因此不難對AML進行早期診斷和鑒別，但無脂肪AML脂肪含量極少，因而如果臨床上僅通過CT檢查，很難觀察和檢測到〔8〕。因此，容易造成臨床上將無脂肪AML與無局部侵犯和轉移的腎細胞癌或其他腫瘤混淆。

本研究表明，多數無脂肪AML常呈現高衰減和T2低信號程度，可能是由于豐富的平滑肌中僅存在少量的脂肪，同時發現無脂肪AML常由于血管豐富而處于wash-out分類。本研究中多數無脂肪AML患者呈現高衰減，少數呈現顯著的等衰減，

與文獻報道的結果一致〔9〕。

本研究發現AML患者 CT等衰減和高倍視野脂肪細胞比例>25%之間存在顯著相關性，且高倍視野脂肪細胞比例>25%的患者在MRI檢查中存在可見的脂肪組織。通過相關性分析，發現動態增強掃描衰減差異wash-out或wash-in分型與病理診斷血管數間無顯著相關性，且AML回聲反射與組織學診斷特征間無顯著相關性。微量脂肪可在少數無脂肪AML患者樣本中發現，在本研究中，所有患者為T2低信號強度，與文獻報道結果一致〔10〕。但本研究也存在局限性，例如樣本量較小，且并非所有患者進行了全部的統一的檢查項目。例如與CT檢查相比，患者進行超聲和MRI檢查的比例較低，限制了對超聲和MRI診斷無脂肪AML的進一步研究。因此仍需進一步的研究以確定多變量超聲，CT、MRI影像分析在無脂肪AML的診斷上的準確性和特異性。同時，仍需要將此模型廣泛應用于所有腎腫瘤患者的診斷過程中，觀察此法用于鑒別AML腎腫瘤類型的準確性和特異性，此部分實驗正在進行中。

1Eble JN，Epstein JI，Sesterhenn IA.World Health Organization classification of tumors：pathology and genetics of tumors of the urinary system and male genital organs〔EB/OL〕.http：//www.iarc.fr/en/publications/pdfs-online/pat-gen/bb7/BB7.pdf2013.2004.

2Schieda N，Kielar AZ，Al Dandan O，etal.Ten uncommon and unusual variants of renal angiomyolipoma (AML)：radiologic-pathologic correlation〔J〕.Clin Radiol，2015;70(2)：206-20.

3Schieda N，Hodgdon T，El-Khodary M，etal.Unenhanced CT for the diagnosis of minimal-fat renal angiomyolipoma〔J〕.Am J Roentgenol，2014;203(6)：1236-41.

4Violette P，Abourbih S，Szymanski KM，etal.Solitary solid renal mass：can we predict malignancy〔J〕?BJU Int,2012;110(11B)：E548-52.

5Milner J，McNeil B，Alioto J，etal.Fat poor renal angiomyolipoma：patient，computerized tomography and histological findings〔J〕.J Urol，2006;176(3)：905-9.

6Hindman N，Ngo L，Genega EM,etal.Angiomyolipoma with minimal fat：can it be differentiated from clear cell renal cell carcinoma by using standard MR techniques〔J〕.Radiology，2012;265(2)：468-77.

7Jinzaki M，Silverman SG，Akita H，etal.Renal angiomyolipoma：a radiological classification and update on recent developments in diagnosis and management〔J〕.Abdom Imag，2014;39(3)：588-604.

8Siegel CL，Middleton WD，Teefey SA，etal.Angiomyolipoma and renal cell carcinoma：US differentiation〔J〕.Radiology，1996;198(3)：789-93.

9Karlo CA，Donati OF，Burger IA,etal.MR imaging of renal cortical tumours：qualitative and quantitative chemical shift imaging parameters〔J〕.Eur Radiol，2013;23：1738-44.

10Ramamurthy NK，Moosavi B，McInnes MD，etal.Multiparametric MRI of solid renal masses：pearls and pitfalls〔J〕.Clin Radiol，2015;70(3)：304-16.

〔2016-11-20修回〕

(編輯 袁左鳴)

R739.5

A

1005-9202(2017)18-4630-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.18.095

王余廣(1974-)，男， 副主任醫師， 主要從事CT相關診療研究。