新疆兵團(tuán)某三甲醫(yī)院職工醫(yī)保老年人住院情況及費用

鄭金坡 馬 利 徐 雅 彭云紅 曹久敬 雷 駿 夏 杰

(石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)系，新疆 石河子 832000)

新疆兵團(tuán)某三甲醫(yī)院職工醫(yī)保老年人住院情況及費用

鄭金坡 馬 利 徐 雅 彭云紅 曹久敬 雷 駿 夏 杰

(石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)系，新疆 石河子 832000)

目的了解新疆兵團(tuán)某三甲醫(yī)院職工醫(yī)保住院老年人醫(yī)療費用及醫(yī)療保險基金占用情況。方法回顧性分析新疆兵團(tuán)三甲醫(yī)院2013、2014兩年的住院數(shù)據(jù)，對住院老年人住院情況、住院醫(yī)療費用及對醫(yī)保基金的占用情況進(jìn)行分析。結(jié)果兩年內(nèi)共有住院病人61 749人次，老年人31 054人次(占50.3%)。老年人疾病以慢性病為主；老年人住院科室多分布在內(nèi)科系統(tǒng)；老年人重復(fù)住院率顯著高于非老年人(P<0.01)；次均住院醫(yī)療費用和平均住院天數(shù)都和年齡相關(guān)，按年齡分組進(jìn)行分析，老年人平均住院天數(shù)、次均住院醫(yī)療費用均大于全院平均水平，且隨著年齡的增長呈增長趨勢；老年人醫(yī)療費用中藥費占比達(dá)到45%，藥費成為住院老年人醫(yī)療費用的主要構(gòu)成部分；老年人總住院醫(yī)療費占到全院總費用的55%，報銷消耗了全院56%的醫(yī)保統(tǒng)籌基金，個人醫(yī)療負(fù)擔(dān)率達(dá)28%。結(jié)論醫(yī)院應(yīng)加強內(nèi)部管理，藥占比過高、不合理用藥問題應(yīng)為監(jiān)管的重點；醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保基金分配時，應(yīng)對老年人集中的科室適當(dāng)傾斜。

醫(yī)療費用；醫(yī)保基金；新疆兵團(tuán)

為了控制高速增長的醫(yī)療費用，近年來我國借鑒國外經(jīng)驗在部分地區(qū)試點實行總額預(yù)付制，取得良好效果〔1〕。在取得成效的同時也發(fā)現(xiàn)一些問題，其中總額預(yù)算是難點，在總額預(yù)算中應(yīng)充分考慮年齡結(jié)構(gòu)因素〔2〕。老年人患病率是一般人群的2.5～3倍〔3〕，因病所產(chǎn)生的醫(yī)療費用高、對醫(yī)保統(tǒng)籌基金占用多，隨著老齡化的加劇這種現(xiàn)象越來越嚴(yán)重，但未找到現(xiàn)階段國內(nèi)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)費測算中將年齡結(jié)構(gòu)作為測算指標(biāo)的研究。本文擬分析醫(yī)保老年人住院情況及費用。

1 資料與方法

1.1一般資料 2013～2014年兵團(tuán)某三甲醫(yī)院住院職工醫(yī)保患者61 749人次，其中男32 727人次(53%)，女29 022人次(47%)，年齡18～99歲，平均(59.1±14.0)歲。其中，老年人31 054人次，男17 080人次(55%)，女13 974人次(45%)，平均年齡(71.2±6.1)歲。收集住院病人姓名、年齡、住院疾病、住院科室、醫(yī)療費用、藥費、醫(yī)保統(tǒng)籌基金等信息。

1.2研究方法 住院病例診斷根據(jù)各科醫(yī)師診斷,通過國際疾病分類(ICD)-10對出院診斷進(jìn)行編碼,所有疾病按疾病本身和按系統(tǒng)分別分類。住院醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金支付、個人負(fù)擔(dān)、大額醫(yī)療補充基金、公務(wù)員補充基金4部分構(gòu)成，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付和個人負(fù)擔(dān)為主要部分。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行χ2檢驗、單因素方差分析。

2 結(jié) 果

2.1主要疾病構(gòu)成及科室分布 住院率高的疾病主要為慢性病，排在前3位的為惡性腫瘤、冠狀動脈硬化性心臟病、高血壓。與鄧棣今等〔4〕研究結(jié)果基本相符。全院共37個科室，老年人是住院人次的主要部分，而且分布相對集中，主要分布在慢性病集中的內(nèi)科類科室，見表1。

2.2重復(fù)入院情況 老年人重復(fù)住院率顯著高于非老年人(P<0.01)。見表2。

表1 主要疾病及科室分布情況〔n(%)〕

表2 老年人與非老年人重復(fù)住院情況〔n(%)〕

2.3各年齡段住院人次、平均住院天數(shù)比較 全院平均次均住院費用10 482.3元，平均住院天數(shù)10.3 d。60歲以上各組次均醫(yī)療費用和平均住院天數(shù)均高于全院平均水平，除81～90歲年齡段外，隨著年齡的增長次均醫(yī)療費用和平均住院天數(shù)呈增長趨勢，91～99歲年齡段均為最高。見表3。年齡為住院天數(shù)、住院醫(yī)療費用、藥品總費用、醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付、個人支付的相關(guān)因素(r=0.06、0.09、0.13、0.14、0.04；均P<0.01)。

2.4各年齡段住院病人藥占比情況 全院住院醫(yī)療總費用6 472.73萬元，其中藥品總費用2 764.88萬元，占42.7%；老年人總體醫(yī)療費用3 574.19萬元，藥品總費用1 601.55萬元，占44.8%；其中除81～90歲年齡段外，乙類藥品費用占比隨著年齡逐漸增長，甲類藥品比重逐漸下降。見表3。

表3 各年齡段藥品費用構(gòu)成、平均住院天數(shù)

2.5不同年齡段醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付、個人負(fù)擔(dān)比較 各年齡段醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付、個人負(fù)擔(dān)差異顯著(均P<0.01)。隨著年齡的增長醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付遞增，除81～90年齡段外個人負(fù)擔(dān)隨年齡增長加重。見表4。

表4 不同年齡段住院病人的住院費用統(tǒng)籌基金、個人承擔(dān)比較分析元)

3 討 論

住院老年人消耗大量醫(yī)療資源，高額的醫(yī)療費用不僅消耗了大部分的醫(yī)保統(tǒng)籌基金,而且報銷后個人負(fù)擔(dān)也加重了老年人的個人及家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在住院醫(yī)療費用構(gòu)成中，藥品費用為住院老年人醫(yī)療費用的主要構(gòu)成部分，醫(yī)院應(yīng)重視藥占比過高問題，加強藥品管理，加強對醫(yī)保基金的內(nèi)部管理，同時對老年人逐年增長的科室也要進(jìn)行合理調(diào)整。

應(yīng)加強社區(qū)健康管理，建立老年人健康檔案，定期上門指導(dǎo)預(yù)防。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心具有防治老年慢性病的相對優(yōu)勢，通過建立社區(qū)中老年人的個人健康檔案、加強慢性病預(yù)防的宣傳、改變中老年人不健康的生活方式，控制并減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。老年人之所以選擇住院治療很重要的原因一方面是醫(yī)保門診慢病標(biāo)準(zhǔn)過高，很多慢病在門診治療得不到報銷；另一方面即使納入門診慢病范圍的疾病，費用標(biāo)準(zhǔn)也比較低，不能滿足老年人治療的需求。建議社保機(jī)構(gòu)適當(dāng)放寬定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診慢病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，提高門診慢病費用額度，合理分流住院老年人，減少不必要的住院治療，這樣既有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保基金的合理運行，也可以減輕老年人自身負(fù)擔(dān)。

由于老年人不再參與繳費即可享受醫(yī)療保險待遇，缺乏控制對醫(yī)療服務(wù)利用的主動性，包括傾向采取住院治療、偏好至高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療等，這些都是導(dǎo)致醫(yī)保基金支出過快、基金結(jié)余不足的原因〔5〕。有學(xué)者提出退休人員適當(dāng)繳費、降低保障待遇水平來緩解老年人對醫(yī)保基金的壓力〔6〕。但多數(shù)老年人除退休金外很少有其他收入，一旦因病住院，醫(yī)保報銷后自付部分和未列入報銷范圍的支出已經(jīng)難以承受。有需要的老年人自愿申請補助醫(yī)療保險，由社保機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核，通過審核后對老年人住院醫(yī)療費用給予一次補償，剩余部分由統(tǒng)籌基金再次報銷。資金由國家財政和地方政府共同承擔(dān)，對經(jīng)濟(jì)發(fā)展較好的地區(qū)國家承擔(dān)較少費用、對經(jīng)濟(jì)較差地區(qū)國家進(jìn)行較多撥款，這樣可以與統(tǒng)籌基金相互支持，既可以保障基金平穩(wěn)運行又能減輕老年人負(fù)擔(dān)。

1蘭迎春，戈文魯.我國醫(yī)療費用總額預(yù)付制改革研究綜述〔J〕.中國質(zhì)量管理，2013；20(5):95-7.

2杜麗俠，程曉明.總額預(yù)付制測算方法比較與分析〔J〕.醫(yī)學(xué)與社會，2011；24(2)：10-2.

3王 慧，高 英，王 英.老年慢性病的自我干預(yù)〔J〕.中國老年保健醫(yī)學(xué)，2007；5(3):89-90.

4鄧棣今，秦江梅，李小菊，等.兵團(tuán)老年人慢性病患病現(xiàn)狀及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)分析〔J〕.中國公共衛(wèi)生，2011；27(2)：164-5.

5李亞青，申曙光.退休人員不繳費政策與醫(yī)保基金支付風(fēng)險——來自廣東省的證據(jù)〔J〕.人口與經(jīng)濟(jì),2011；(3):70-7.

6楊 華，雷黨黨，井明霞.新疆兵團(tuán)某師城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金結(jié)余水平及控制分析〔J〕.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2014；(5):349-53.

〔2016-06-04修回〕

(編輯 苑云杰/王一涵)

R195

A

1005-9202(2017)18-4646-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.18.102

科技支疆計劃項目(No.2014AB042)

馬 利(1968-)，女，主任醫(yī)師，碩士，碩士生導(dǎo)師，主要從事醫(yī)院管理研究。

鄭金坡(1989-)，男，在讀碩士，主要從事醫(yī)院管理研究。