英夫利西單抗聯合硫唑嘌呤片對炎癥性腸病患者T淋巴細胞的影響

王 暉，黃海濤，梁三紅，呂 文

英夫利西單抗聯合硫唑嘌呤片對炎癥性腸病患者T淋巴細胞的影響

王 暉，黃海濤，梁三紅，呂 文

目的觀察英夫利西單抗聯合硫唑嘌呤片對炎癥性腸病(Inflammatory bowel disease，IBD)患者外周血T淋巴細胞的影響。方法將98例活動期IBD患者按照疾病種類分為UC組(潰瘍性結腸炎，50例)，CD組(克羅恩病，48例)。每個疾病種類下設研究組和對照組，對照組在常規治療基礎上行靜脈滴注英夫利西治療，研究組在對照組基礎上行口服硫唑嘌呤治療。另將同期健康體檢人員25例列為健康組作為參照。對比治療后研究組和對照組臨床療效及外周血T淋巴細胞水平。結果治療后研究組總有效率均顯著高于各自對照組：UC組(96.00% vs. 72.00%)，CD組(91.66% vs. 66.66%)，差異有統計學意義(P<0.05)；治療后，兩組外周血總T淋巴細胞(CD3+)及亞群CD4+T淋巴細胞、CD8+T淋巴細胞的比例水平均較治療前顯著升高，CD4+/CD8+比例較治療前顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05)。研究組對T淋巴細胞水平改善情況顯著優于各自對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。UC組聯合治療后，CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平恢復至同期健康組水平，CD組聯合治療后CD3+、CD4+、CD8+水平恢復至同期健康組水平。結論英夫利西單抗聯合硫唑嘌呤片能顯著提高IBD患者T淋巴細胞水平，緩解患者淋巴細胞分布異常，恢復受損免疫功能，提高治療有效率。

英夫利西單抗；炎癥性腸病；硫唑嘌呤；T淋巴細胞

0 引言

炎癥性腸病(Inflammatory bowel disease，IBD)是一種常見的非特異性腸道炎癥性疾病，主要包括潰瘍性結腸炎(Ulcerative colitis，UC)和克羅恩病(Crohn′s disease，CD)。該病以腸道炎癥和黏膜組織損傷為特征，其發病機制尚不完全清楚，腸道黏膜固有免疫及獲得免疫異常所導致的腸道炎性反應是其發病的主要機制，臨床表現為持續腹痛、腹瀉、出血、腸道吸收障礙并伴有不同程度的全身癥狀。傳統的治療方法主要以緩解癥狀為主。目前，IBD的治療已跨入免疫調節的生物治療時代[1]，以英夫利西單抗為代表的生物制劑為IBD的治療提供了新策略。本研究探討了聯合英夫利西單抗和硫唑嘌呤片抑制劑治療IBD的療效，并重點考察其對患者外周血T淋巴細胞的影響，以期為IBD的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2015年3月至2016年3月我院IBD患者98例。其中UC患者50例，CD患者48例。上述研究對象臨床癥狀均符合2012年中華醫學會消化病學分會炎癥性腸病學組制定的診斷標準[2]。將上述UC患者按隨機數字表法分為對照組和研究組，每組25例，研究組男12例，女13例；年齡24～62歲，平均(46.15±3.02)歲。對照組男14例，女11例；年齡25～60歲，平均(44.15±3.55)歲。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。將上述CD患者按隨機數字表法分為對照組和研究組，每組24例，研究組男15例，女9例；年齡26～65歲，平均(43.50±4.55)歲。對照組男14例，女10例；年齡23～64歲，平均(45.20±4.30)歲。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。另將我院同期健康體檢人員25例列為健康組，男15例，女10例；年齡20～60歲，平均(42.88±4.50)歲。該研究嚴格遵循我院倫理委員會相關規定，所有受視對象均簽署知情同意書。

1.2 納入標準 ①符合上述活動期IBD診斷標準者；②年齡18～70歲；③病情程度為輕度、中度及重度但無需急救措施者；④在充分了解研究內容和可能存在無法量化的風險情況下自愿簽署知情同意書者。

1.3 排除標準 ①急性感染性腸炎；②年齡在18～70歲區間外者；③伴有嚴重腸梗阻、穿孔、息肉、中毒性結腸擴張、結腸癌、直腸癌等并發癥；④合并有心、肝、腎等嚴重原發性病史；⑤依從性差，不愿簽署知情同意書者。

1.4 治療方法 兩組患者入院后均給予抗感染、維持電解質平衡等常規治療，對照組在常規治療的基礎上給予靜脈滴注英夫利西(商品名：類克，制藥企業：瑞士Janssen Biologics B.V.，批準文號：S20120012，規格：100 mg/支)，注射劑量5 mg/kg，溶于0.9%氯化鈉注射液250 mL中靜脈滴注，滴注時間為治療開始時第0、2、6、14周，每次滴注時間>2 h。研究組在對照組的基礎上給予口服硫唑嘌呤(商品名：依木蘭，制藥企業：Glaxo Smith Kline Australia Pty Ltd，批準文號：國藥準字H20100042，規格：50 mg)，每次1.5～4 mg/kg，1次/d。兩組均于14周后統計療效。

1.5 觀察指標 外周血總T淋巴細胞及亞群的測定：兩組于治療前1 d、治療14周后對外周血總T淋巴細胞(CD3+)及亞群CD4+T淋巴細胞、CD8+T淋巴細胞、CD4+/CD8+的比例進行測定。檢測儀器采用美國Beckman Coulter公司生產的FC500流式細胞儀，使用EDTA抗凝管采集空腹靜脈血樣本，所用的普通流式管、染色混合試劑(CD45-FITC/CD4-PE/CD8-ECD/D3-PC5)、溶血素(OptiLyseC)等相關儀器及檢測試劑盒均為Beckman Coulter公司配套生產。

1.6 療效判斷標準 臨床綜合療效評價包括治療有效率、并發癥和不良反應發生率統計。在給藥后第14周后行常規結腸鏡檢查，以CAI(臨床活動指數)作為臨床有效率判斷標準，治療有效率包括顯效、緩解、無效。顯效：臨床癥狀基本消失，血沉及血紅蛋白指標正常，CAI下降>80%；緩解：患者各項臨床癥狀有所緩解或部分消失，CAI下降程度>50%；無效：各項臨床癥狀較治療前無明顯改善甚至加重，并伴有嚴重并發癥和不良反應。總有效率=(顯效+緩解)/總例數×100%。

2 結果

2.1 兩組療效比較 UC研究組總有效率顯著高于對照組(96.00% vs. 72.00%)，差異有統計學意義(P<0.05)。CD研究組總有效率顯著高于對照組(91.66% vs. 66.66%)，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組療效比較(例，%)

2.2 UC組外周血T淋巴細胞亞群水平比較 研究組與對照組治療前CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平對比差異無統計學意義(P>0.05)。治療后研究組及對照組CD3+、CD4+、CD8+均顯著升高，CD4+/CD8+顯著降低(P<0.05)；治療后研究組改善程度顯著高于對照組，差異有統計學意義(t=1.97、1.71、1.74、4.85，P<0.05)；治療后研究組上述指標水平與健康組比較，CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平差異無統計學意義(t=0.57、0.49、0.10、1.08，P>0.05)，見表2。

2.3 CD組外周血淋巴細胞亞群水平比較 治療前，研究組及對照組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組CD3+、CD4+、CD8+均顯著升高，CD4+/CD8+顯著降低(P<0.05)。治療后研究組改善程度顯著優于對照組，差異有統計學意義(t=2.17、2.29、1.98、3.7，P<0.05)，研究組治療后與健康組比較，CD3+、CD4+、CD8+水平差異無統計學意義(t=0.66、0.94、0.25，P>0.05)。CD4+/CD8+水平與健康組比較差異有統計學意義(t=4.12，P<0.05)，見表3。

3 討論

IBD的發病綜合了遺傳、免疫、感染、環境、精神等各種因素[3]。研究表明，IBD發病率逐年增高，難治性UC、CD不斷出現[4]。IBD屬于自身免疫性疾病。腸道免疫失調后，抗原通過受損黏膜進入組織和血液激發腸道炎癥免疫狀態，損傷性免疫因子大量釋放，引發持續性炎癥反應。多項臨床數據及動物實驗表明，腸道的免疫反應是免疫細胞、多種細胞因子、免疫球蛋白等復雜而精確的調節下進行的，T淋巴細胞作為免疫調節的中心環節參與了黏膜炎癥的多種免疫反應，在IBD的發生發展中起著重要作用[5-7]。T淋巴細胞亞群間能以正常的比例表達，是維系正常免疫反應的重要生理基礎。T淋巴細胞亞群功能異常增強或減弱，均可以引起亞群之間的比例失調，導致免疫反應異常增強或減弱，引起炎癥損傷[8]。CD+為淋巴細胞表面的分化抗原，廣泛參與免疫應答的識別、活化和效應階段。最早確定的2個CD亞群CD4+、CD8+中，CD4+亞群可促進細胞和免疫細胞的增殖與分化，誘導和輔助產生抗體；CD8+亞群對抗體和免疫反應的發生有抑制作用。傳統氨基水楊酸、糖皮質激素、免疫抑制劑等藥物對活動期IBD的治療主要以緩解癥狀為主。英夫利西單抗是一種人工合成的抗TNF-α單克隆抗體，許多細胞因子尤其是TNF-α在IBD的發病過程中起關鍵作用[9]，硫唑嘌呤是巰嘌呤的前體藥物，可在人體內迅速轉化為巰嘌呤，后者是最早用于炎癥性腸病治療的藥物。研究表明，英夫利西單抗聯合硫唑嘌呤可以提高CD患者的應答率，有助于維持應答[10]，田柳等[11]將英夫利西單抗聯合硫唑嘌呤維持治療中重度UC，發現聯合治療的療效顯著高于單一用藥組，且無明顯的不良反應。

表2 UC組治療前后淋巴細胞水平比較

注：*與對照組治療前比較,t=0.03、0.17、0.19、0.42，P>0.05；#與對照組治療后比較，t=1.97、1.71、1.74、4.85，P<0.05

注：*與對照組治療前比較，t=0.19、0.06、0.88、1.28，P>0.05；#與對照組治療后比較，t=2.17、2.29、1.98、3.70，P<0.05

本研究中UC組、CD組患者治療前外周血T淋巴細胞水平與健康組比較差異有統計學意義，總T淋巴細胞(CD3+)明顯低于健康組，表明活動期炎癥性腸病患者的免疫系統異常，機體對外源免疫檢測減弱，免疫調節失衡，這可能是誘發UC的重要因素[12-16]。CD4+T淋巴細胞、CD8+T淋巴細胞均較健康組顯著下降，且CD8+細胞比CD4+細胞下降更為顯著，導致CD4+/CD8+偏高，兩亞群之間的比例失調，與文獻[14-15]的研究結果一致。CD4+/CD8+是反映T淋巴細胞功能的重要指標，IBD患者的高CD4+/CD8+水平表明機體免疫機制已出現紊亂。治療后，UC組、CD組研究組和對照組CD3+、CD4+、CD8+水平較治療前均顯著升高，CD4+/CD8+顯著降低，且2個研究組改善水平優于對照組，UC組治療后，研究組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+同健康組比較差異無統計學意義，有效率為96%，顯著高于對照組。CD組治療后，研究組CD3+、CD4+、CD8+水平與健康組比較差異無統計學意義，CD4+/CD8+水平仍未達到正常水平，有效率達91.66%，亦顯著高于對照組。

綜上所述，IBD的發病與患者的免疫水平有密切關系，體現在外周血淋巴細胞亞群的分布異常和功能改變。英夫利西單抗聯合硫唑嘌呤，可顯著改善活動期炎癥性腸病患者的免疫水平。通過調節相關細胞亞群水平和比例，改善IBD患者的免疫功能，使其恢復到正常水平。且聯合用藥在糾正IBD患者淋巴細胞分布異常和細胞免疫功能紊亂方面較單一用藥療效更加顯著，針對IBD患者的治療具有臨床應用價值。

[1] 王英德.炎癥性腸病的藥物治療現狀及進展[J].醫學與哲學,2014,35(4):6-10,26.

[2] 中華醫學會消化病學分會炎癥性腸病學組.炎癥性腸病診斷與治療的共識意見(2012年·廣州)[J].中華內科雜志,2012,51(10):763-781.

[3] 余雄杰,向明.炎性腸病的藥物治療進展[J].醫藥導報,2014,33(1):72-75.

[4] 戎蘭.免疫抑制劑在炎癥性腸病治療中的應用[J].上海醫藥,2016,37(1):11-15.

[5] 龔皇博,楊曉俊,朱進,等.固有淋巴細胞與炎癥性腸病的研究進展[J].醫學研究生學報,2016,29(7):775-779.

[6] 戴娟,張光波,高楠,等.炎癥性腸病患者外周血輔助性T細胞1和輔助性T細胞17水平及其臨床意義[J].中華內科雜志,2013,52(5):375-378.

[7] 安琦,牛小娟,閻凱,等.T細胞免疫球蛋白結構域相關分子1在炎癥性腸病小鼠不同部位淋巴細胞中表達的變化[J].中國醫藥,2015,10(8):1227-1231.

[8] 康靜靜,姚華偉,梁宏德,等.細胞因子在炎性腸病中的作用[J].中國細胞生物學學報,2011,33(2):204-209.

[9] 樊星,翁謝川,丁日高.細胞因子在炎癥性腸病中作用機制的研究進展[J].國際免疫學雜志,2012,35(6):422-425.

[10]黃根,方念,王農榮.英夫利西單抗聯合免疫抑制劑維持治療潰瘍性結腸炎的療效[J].實用臨床醫學,2014,15(6):1-2,5.

[11]田柳.英夫利西單抗對潰瘍性結腸炎患者外周血淋巴細胞亞群的影響[J].中國藥業,2014,23(23):15-17.

[12]王紅,李呈貞,鈕曉音,等.單抗英夫利西對克羅恩病人T細胞亞群及相關細胞因子的影響[J].現代免疫學,2013,33(6):456-460.

[13]Kazama I.Roles of lymphocyte Kv1.3-channels in gut mucosal immune system:novel therapeutic implications for inflammatory bowel disease[J].Med Hypotheses,2015,85(1):61-63.

[14]王舒蓓,張樹賢,孫蘊偉.γ型干擾素、調節性T細胞與炎癥性腸病[J].國際消化病雜志,2011,31(6):335-338.

[15]Geem D,Harusato A,Flannigan K,et al.Harnessing regulatory T cells for the treatment of inflammatory bowel disease[J].Inflamm Bowel Dis,2015,21(6):1409-1418.

[16]歐雁方.活動期炎癥性腸病患者英夫利西單抗治療前后的外周血淋巴細胞亞群狀況研究[J].安徽醫藥,2015,19(7):1387-1390.

EffectofinfliximabcombinedwithazathioprinetabletsonTlymphocytesinpatientswithinflammatoryboweldisease

WANG Hui,HUANG Hai-tao,LIANG San-hong,Lü Wen

(Department of Gastroenterology,No.1 People′s Hospital of Hangzhou,Hangzhou 310000,China)

ObjectiveTo observe the effect of infliximab combined with azathioprine tablets on T lymphocytes in patients with inflammatory bowel disease (IBD).MethodsTotally 98 patients with active IBD were divided into UC group (ulcerative colitis,n=50) and CD group (Krohn′s disease,n=48),and patients with each kind of disease were divided into study group and control group.Control group

intravenous infusion of infliximab on the basis of routine treatment,and study group received oral azathioprine treatment on the basis of the treatment of control group.Twenty-five healthy persons were selected as control group.The clinical efficacy and the levels of T lymphocyte in peripheral blood were compared between study group and control group.ResultsAfter treatment,the total effective rate of study group was significantly higher than that of control group:UC group (96.00% vs. 72.00%),CD group (91.66% vs. 66.66%),the difference being statistically significant (P<0.05).After treatment,the levels of total T lymphocytes (CD3+),CD4+T lymphocytes and CD8+T lymphocytes were increased (P<0.05),while the proportion of CD4+/CD8+was decreased (P<0.05).Study group was significantly better than control group in the improvement of T lymphocyte (P<0.05).After UC treatment,the levels of CD3+,CD4+,CD8+and CD4+/CD8+recovered to the same level of healthy group.The levels of CD3+,CD4+and CD8+in CD group recovered to the same level of healthy group after treatment.ConclusionInfliximab combined with azathioprine tablets can significantly improve IBD patients′ T lymphocyte level,alleviate the abnormal distribution of lymphocytes,restore immune function,and improve the treatment efficiency.

Infliximab;Inflammatory bowel disease;Azathioprine;T lymphocyte

2016-12-19

杭州市第一人民醫院消化內科，杭州 310000

2016年浙江省科技計劃項目(2016C37137)

10.14053/j.cnki.ppcr.201709013