強化藥物方案輔助血液循環驅動干預對老年下肢骨折患者術后DVT防治效果的影響

徐 斌，顧風雨，唐 彬，符常河，曲志剛

強化藥物方案輔助血液循環驅動干預對老年下肢骨折患者術后DVT防治效果的影響

徐 斌1，顧風雨2，唐 彬1，符常河1，曲志剛3*

目的探討強化藥物方案輔助血液循環驅動干預對老年下肢骨折患者術后DVT防治效果的影響。方法選取我院2011年8月至2015年8月收治的老年下肢骨折患者共130例，以隨機數字表法分為對照組(65例)和觀察組(65例)，分別在血液循環驅動干預的同時給予低分子肝素單用和與利伐沙班聯用治療。比較兩組患者術后DVT發生率,治療前后患側與健側肢體周徑差、PT、D-二聚體、血液流變學指標及不良反應發生率等。結果觀察組患者DVT發生率顯著低于對照組(P<0.05)；治療后，觀察組患者患側與健側肢體周徑差、D-二聚體水平、血液流變學指標水平均顯著降低(P<0.05)，且低于對照組(P<0.05)。兩組患者不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論強化藥物方案輔助血液循環驅動干預用于老年下肢骨折患者可有效預防術后DVT發生，改善凝血功能，降低血液黏稠度，且未導致不良反應加重。

低分子肝素；利伐沙班；老年患者；下肢骨折；DVT

0 引言

下肢深靜脈血栓(DVT)是老年下肢骨折患者術后常見的嚴重并發癥類型之一，如不及時治療，形成的血栓脫落可堵塞肺部小動脈，進而誘發肺栓塞及右心室功能不全，臨床致死致殘率極高，嚴重威脅患者的生命安全[1]。目前對于合并高危因素下肢骨折患者術后常規進行抗凝干預以降低DVT發生風險；其中低分子肝素是最為常用的抗凝藥物之一，但大量臨床報道顯示,其單獨應用DVT預防的效果一般，治療依從性較差[2-3]。近年來，新型口服抗凝劑利伐沙班在臨床治療中得到廣泛應用[4-5]，但有關其與低分子肝素聯合用于DVT防治方面的研究較為缺乏，是否可使患者獲得更佳臨床受益尚無定論。本研究以我院2013年8月至2015年8月收治的老年下肢骨折患者共130例作為研究對象，分別在血液循環驅動干預給予低分子肝素單用和與利伐沙班聯用治療，探討強化藥物方案輔助血液循環驅動干預對老年下肢骨折患者術后DVT防治效果的影響，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2013年8月至2015年8月收治的老年下肢骨折患者共130例，以隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組65例；對照組男38例，女27例，年齡65～84歲，平均年齡(74.48±5.50)歲；根據骨折位置劃分，左側29例，右側36例，根據骨折類型劃分，股骨頸骨折11例，股骨干骨折10例，股骨粗隆骨折27例，脛腓骨骨折17例。觀察組男35例，女30例，年齡66～81歲，平均年齡(74.62±5.54)歲，根據骨折位置劃分，左側27例，右側38例，根據骨折類型劃分，股骨頸骨折13例，股骨干骨折11例，股骨粗隆骨折26例，脛腓骨骨折15例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①經影像學檢查確診下肢骨折；②年齡≥65歲；③凝血功能正常；④研究方案經醫院倫理委員會批準；⑤患者及家屬知情同意。排除標準：①入組前1個月應用研究相關藥物；②研究藥物過敏；③骨折前合并栓塞性疾病；④合并顱腦外傷和脊髓損傷；⑤嚴重臟器功能不全；⑥精神系統疾病；⑦免疫系統疾病；⑧臨床資料不全。

1.3 治療方法 兩組患者均給予血液循環驅動干預，即平臥位下雙下肢綁縛套筒，緩慢自踝部充氣至小腿、大腿，壓力依次為45、35、30 mmHg，根據靜脈充盈速度對充排氣時間進行自動調節，30 min/次，2次/d，治療儀器采用韓國大星公司生產的Lympha-tron型氣壓式血液循環驅動器；對照組患者采用低分子肝素(江蘇江山制藥有限公司，國藥準字H20040968，規格0.5 mL∶5 000 AXaIU)單用治療，4 100 IU/次皮下注射，1次/d;觀察組在對照組基礎上加用利伐沙班(德國Bayer Schering Pharma AG，注冊證號H20100464，規格10 mg)輔助治療，10 mg/次，1次/d；兩組治療時間均為7 d。

1.4 觀察指標 ①記錄患者術后DVT發生例數，計算百分比，DVT判定標準[5]：患肢廣泛腫脹和淺靜脈怒張，皮膚暗紅，溫度升高，Homans征和Neuhof征(+)，且經靜脈造影證實；②記錄患者治療前和治療后7 d患側與健側肢體周徑差，計算平均值；③凝血功能指標包括PT和D-二聚體，其中PT檢測采用瑞士羅氏公司生產的CoaguChek XS型全自動凝血分析儀，D-二聚體檢測采用膠體金法，試劑盒由南京基蛋生物科技有限公司提供；④血液流變學指標包括血漿黏度、全血高切黏度、全血低切黏度及FIB，檢測儀器采用上海寰熙醫療器械有限公司生產的EB-5000型自動血液流變檢測儀；⑤記錄患者治療期間牙齦出血、皮下瘀斑、糞便隱血及肝功能損傷發生例數，計算百分比。

2 結果

2.1 兩組患者DVT發生率比較 對照組和觀察組的DVT發生率分別為10.77%(7/65)和1.08%(1/65)，觀察組顯著低于對照組(P<0.05)。

2.2 兩組治療前后患側與健側肢體周徑差比較 觀察組患者治療后患側與健側肢體周徑差顯著低于對照組和治療前(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后患側與健側肢體周徑差比較(cm)

注：*與對照組比較，P<0.05；#與治療前比較，P<0.05

2.3 兩組患者治療前后PT和D-二聚體水平比較 兩組患者治療前后PT水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組患者治療后D-二聚體水平顯著低于對照組和治療前(P<0.05)。見表2。

2.4 兩組患者治療前后血液流變學指標水平比較 觀察組患者治療后血液流變學指標水平均顯著低于對照組和治療前(P<0.05)。見表3。

2.5 兩組患者不良反應發生率比較 兩組患者不良反應發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表2 兩組治療前后PT和D-二聚體水平比較

注：*與對照組比較，P<0.05；#與治療前比較，P<0.05

表3 兩組患者治療前后血液流變學指標水平比較

注：*與對照組比較，P<0.05；#與治療前比較，P<0.05

表4 兩組患者不良反應發生率比較(例)

3 討論

研究顯示，下肢深靜脈血栓形成多見于下肢骨折后需長期臥床者，其發生與靜脈血流速度減緩、靜脈管腔損傷及異常高凝狀態關系密切[6-7]；同時，術中和術后制動體位、麻醉、臥床、膝下襯墊及醫源性靜脈壁損傷等均是誘發血栓形成的重要危險因素；此外，骨折患者術后體內抗凝物質減少及繼發血液高凝狀態也是導致DVT形成的主要原因。如何有效降低下肢骨折術后DVT發生風險、改善臨床預后已成為醫學界關注的熱點和難點之一。

目前對于下肢骨折術后DVT的防治措施主要包括物理療法和藥物干預兩類；其中氣壓式血液循環驅動器是較為常用的物理療法之一，通過對下肢進行間歇充氣刺激，壓迫足底及下肢靜脈，從而達到改善下肢靜脈回流的作用[8-9]。研究表明，其用于骨科、腹部及婦科術后具有良好的DVT預防作用[10-13]。DVT防治的主要目的在于快速促進靜脈灌注恢復，避免血栓形成和擴散及降低血栓脫落風險[14]。藥物抗凝是公認骨科術后血栓和栓塞性疾病的治療方法之一，通過提高內源性纖維蛋白溶解效果而發揮深靜脈血流灌注改善作用。低分子肝素鈣是由普通肝素分離降解獲得，相對分子質量僅為4 000～6 000，具有良好的抗血栓、抗凝血因子Ⅹa活性及促進血管再通作用；同時，低分子肝素能夠通過抑制凝血酶合成，增強血管通透性，發揮高效溶血和抗凝效應。此外，低分子肝素鈣皮下注射后10 min內即可起效，有助于早期預防下肢深靜脈血栓形成[15]；但部分臨床報道顯示，部分患者對于低分子肝素單純應用敏感性較差，DVT發生率仍可達10%～20%，無法滿足臨床治療需要[16]。

利伐沙班屬于高選擇性凝血因子Ⅹa抑制劑，其主要抗凝機制為降低凝血因子Ⅹa活性，阻斷異常凝血內源性和外源性途徑，進而發揮干擾凝血酶和血栓形成的作用[17]。研究表明，因子Ⅹa是凝血酶形成內外源途徑的主要交叉環節，而利伐沙班能夠選擇性地抑制因子Ⅹa和繼發瀑布樣凝血效應，實現高效、安全的血栓抑制目的[9,18]。相較于常規抗凝藥物，利伐沙班的生物利用度接近90%，給藥后多于4 h內達到血藥濃度峰值，藥物間相互作用較小，多次給藥后基本無蓄積作用，且給藥后無需凝血功能檢測[19]。本研究結果表明，觀察組患者DVT發生率、治療后患側與健側肢體周徑差、D-二聚體水平及血液流變學指標均顯著低于對照組，提示抗凝藥物聯合用于老年下肢骨折患者在降低DVT發生風險、降低血液黏稠度方面優勢明顯；而兩組患者不良反應發生率比較差異無統計學意義，說明在低分子肝素基礎上加用利伐沙班，并未導致老年下肢骨折患者藥物不良反應增加，安全性符合臨床需要。

綜上所述，強化藥物方案輔助血液循環驅動干預用于老年下肢骨折患者，可有效預防術后DVT發生，改善凝血功能，降低血液黏稠度，且未導致不良反應加重。

[1] Burness CB,Perry CM.Rivaroxaban:a review of its use in the treatment of deep vein thrombosis or pulmonary embolism and the prevention of recurrent venous thromboembolism[J].Drugs,2014,74(2):243-262.

[2] Perka C.Preoperative versus postoperative initiation of thromboprophylaxis following major orthopedic surgery:safety and efficacy of postoperative administration supported by recent trials of new oral anticoagulants[J].Thromb J,2011,9:17.

[3] Levy YD,Hardwick ME,Copp SN,et al.Thrombosis incidence in unilateral vs.simultaneous bilateral total knee arthroplasty with compression device prophylaxis[J].J Arthroplasty,2013,28(3):474-478.

[4] Stewart DW,Freshour JE.Aspirin for the prophylaxis of venous thromboembolic events in orthopedic surgery patients:a comparison of the AAOS and ACCP guidelines with review of the evidence[J].Ann Pharmacother,2013,47(1):63-74.

[5] 李汝芳,趙芝煥.利伐沙班在肺動脈栓塞治療中的研究進展[J].實用醫學雜志,2015,31(9):1548-1549.

[6] 李曉強,王深明.深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第二版)[J].中國血管外科雜志(電子版),2013,5(1):23-26.

[7] Du W,Zhao C,Wang J,et al.Comparison of rivaroxaban and parnaparin for preventing venous thromboembolism after lumbar spine surgery[J].J Orthop Surg Res,2015,10:78.

[8] Antoniou S.Rivaroxaban for the treatment and prevention of thromboembolic disease[J].J Pharm Pharmacol,2015,67(8):1119-1132.

[9] Falck-Ytter Y,Francis CW,Johanson NA,et al.Prevention of VTE in orthopedic surgery patients:antithrombotic therapy and prevention of thrombosis,9th ed,American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines[J].Chest,2012,141(2 Suppl):e278S-e325S.

[10]Jameson SS,Rymaszewska M,Hui AC,et al.Wound complications following rivaroxaban administration:a multicenter comparison with low-molecular-weight heparins for thromboprophylaxis in lower limb arthroplasty[J].J Bone Joint Surg Am,2012,94(17):1554-1558.

[11]劉秀麗,張戟風,孫玉敏,等.葛根素對老年女性骨質疏松髖關節術后下肢深靜脈血栓形成的預防作用[J].實用醫學雜志,2017,33(1):118-120.

[12]丁萌,張青云,景陽,等.炎性反應因子及凝血因子在下肢深靜脈血栓形成中作用與相關性分析[J].臨床軍醫雜志,2016,44(11):1175-1177.

[13]王琛,方立挺,陳福春.手術后下肢深靜脈血栓形成溶栓治療時機和方法的臨床分析[J].實用醫學雜志,2017,33(9):1534-1535.

[14]Shimoyama Y,Sawai T,Tatsumi S,et al.Perioperative risk factors for deep vein thrombosis after total hip arthroplasty or total knee arthroplasty[J].J Clin Anesth,2012,24(7):531-536.

[15]Harder S.Pharmacokinetic and pharmacodynamic evaluation of rivaroxaban:considerations for the treatment of venous thromboembolism[J].Thromb J,2014,12:22.

[16]Kearon C,Akl EA,Comerota AJ,et al.Antithrombotic therapy for VTE disease:antithrombotic therapy and prevention of thrombosis,9th ed,American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines[J].Chest,2012,141(2 Suppl):e419S-e494S.

[17]Eriksson BI,Rosencher N,Friedman RJ,et al.Concomitant use of medication with antiplatelet effects in patients receiving either rivaroxaban or enoxaparin after total hip or knee arthroplasty[J].Thromb Res,2012,130(2):147-151.

[18]Kwong LM.Therapeutic potential of rivaroxaban in the prevention of venous thromboembolism following hip and knee replacement surgery:a review of clinical trial data[J].Vasc Health Risk Manag,2011,7:461-466.

[19]Beyer-Westendorf J,Lützner J,Donath L,et al.Efficacy and safety of thromboprophylaxis with low-molecular-weight heparin or rivaroxaban in hip and knee replacement surgery:findings from the ORTHO-TEP registry[J].Thromb Haemost,2013,109(1):154-163.

InfluenceofintensivedrugtherapyassistedwithbloodcirculationdrivinginterventiononpreventionandtreatmentofDVTinelderlypatientswithlowerlimbfracture

XU Bin1,GU Feng-yu2,TANG Bin1,FU Chang-he1,QU Zhi-gang3*

(1.Department of Hand Surgery,the 463 Hospital of PLA,Shenyang 110042,China;2.Department of Orthopedics,Shenyang Public Security Hospital,Shenyang 110000,China;3.Department of Orthopedics,Hailin Forestry Hospital,Mudanjiang 157100,China)

ObjectiveTo investigate the influence of intensive drug therapy assisted with blood circulation driving intervention on prevention and treatment of DVT in elderly patients with lower limb fracture.MethodsTotally 130 elderly patients with lower limb fracture treated in our hospital from August 2013 to August 2015 were selected and randomly divided into control group (n=65) (with low-molecular heparin used alone) and observation group (n=65) (with low-molecular heparin combined with rivaroxaban),both groups were given blood circulation driving intervention.The incidence of DVT after operation,the cross-section diameter difference of uninjured limb,the levels of PT,D-D and hemorheology index before and after treatment,and adverse reactions of both groups were compared.ResultsThe incidence of DVT after operation in observation group was significantly lower than that of control group(P<0.05).After treatment,the cross-section diameter difference of uninjured limb after operation,the levels of D-D and hemorheology indexes in observation group were decreased (P<0.05),and they were lower than those of control group (P<0.05).There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the 2 groups(P>0.05).ConclusionIntensive drug therapy assisted with blood circulation driving intervention on elderly patients with lower limb fracture can efficiently prevent the occurrence of DVT after operation,improve the coagulation function and reduce the blood viscosity,and does not aggravate the adverse reactions.

Low-molecular heparin;Rivaroxaban;Elderly patients;Lower limb fracture;DVT

2017-01-12

1.解放軍第四六三醫院手足顯微外科，沈陽 110042； 2.沈陽市公安醫院，沈陽 110000；3.黑龍江省海林林業醫院骨科，黑龍江 牡丹江 157100

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201709017