基于皮部絡脈理論對放射性皮膚損傷的診療思路

李菲+姜毅+張揚+馬聰明+史彩霞+解曉青

摘要：皮部絡脈理論是中醫傳統理論的重要組成部分，在中醫診療系統中占有重要地位。目前，放射治療是癌癥患者的主要治療方法之一，有研究表明近70%的癌癥患者需接受放射治療，但是放射治療可引起正常組織的損傷，放射性皮膚損傷是腫瘤放射治療最常見的副作用之一，其預防和治療一直是醫療界關注的問題。它既影響了患者的生活質量，又制約了腫瘤患者放射治療的完成。以皮部絡脈理論為指導，闡述放射性皮膚損傷的中西醫認識及治療，為進一步對放射性皮膚損傷的診療奠定了理論基礎。

關鍵詞：放射性皮膚損傷；皮部絡脈；診療思路

中圖分類號：R245文獻標志碼：B文章編號：1007-2349（2017）09-0102-03

1皮部絡脈理論的概述

皮部理論源自我國古典醫籍專著《黃帝內經》。《素問·皮部論》云：“皮有分部，脈有經紀。”所謂皮部，實指人體體表的皮膚和淺顯易見的小血管[1]。周身皮膚分為十二區帶，每區帶都有經脈統屬，十二經脈統屬十二個區帶，各區帶又是各經脈之氣反應于體表的部位，所以稱“十二皮部”。十二皮部分為三陰三陽，與同名經脈名稱相同。手足陽明經皮部稱為“害蜚”；手足少陽經皮部稱為“樞持”；手足太陽經皮部稱為“關樞”；手足少陰經皮部稱為“樞儒”；手足厥陰經皮部稱為“害肩”；手足太陰經皮部稱為“關蟄”[2]。皮部位于人體最外層，連接了經絡系統的各個組成部分，是機體與外界接觸的天然屏障。皮部衛外功能的強弱很大程度上決定了機體正氣的盛衰。《素問·皮部論》云：“是故百病之始生也，必先于皮毛”、“邪氣客于皮，則腠理開，開則邪氣客于絡脈；絡脈滿則注于經脈；經脈滿則注于府藏”，可見外邪致病的層次是由皮部→絡脈→經脈→臟腑，從淺到深，由表及里，漸入臟腑[3]。

2放射性皮膚損傷的認識

2.1西醫認識放射性皮膚損傷是組織細胞變性壞死，廣泛纖維化，小血管管壁增厚，管腔狹窄、閉塞。放療初期，受照部位釋放組織胺類物質，使毛細血管通透性增加，出現一過性紅斑、瘙癢。放療后期，真皮層血管內紅、白細胞的滲出導致紅斑。隨著放射劑量的增加，基底層細胞被破壞，導致干性脫皮、濕性脫皮甚至潰瘍壞死[4]。從細胞生物學機制來說，放射性皮膚損傷主要是上皮的生發層細胞和皮下血管的變化。射線產生的自由基和活性氧可損傷基底層細胞，阻止基底層細胞不斷分裂增殖及表層遷移、角化，從而引發放射性皮膚損傷[5]。從分子生物學機制而論，目前尚不十分清楚。谷慶陽[6]等研究表明放射性皮炎發生的分子生物學機制主要為放射線可引起p53等凋亡誘導基因過表達和Bcl-2等凋亡抑制基因低表達，導致過度的細胞凋亡，引起皮膚損傷。在臨床上，放射性皮膚損傷可分為急慢性，急性放射性皮膚損傷是：局部受到一次大劑量或短時間內多次（X、Y及β射線等）照射所引起的急性放射性皮炎及放射性皮膚潰瘍。表現為：疼痛、皮膚形成水皰、紅斑、脫毛、皮損、出汗減少、水腫、壞死、甚至皮膚潰瘍、出血[7]。慢性放射性皮膚損傷是：由急性放射性皮膚損傷遷延而來或由小劑量射線長期照射后引起的慢性放射性皮炎及慢性放射性皮膚潰瘍。表現為：皮膚色素沉著或脫失、皮膚角化過度、皸裂或萎縮變薄、毛細血管擴張、甚至皮膚的壞死潰瘍、肌腱攣縮、關節變形、功能障礙[8]。總體來說，放射性皮膚損傷的西醫機理與皮部絡脈理論是相暗合的。

2.2中醫認識中醫學認為放射線是一種“火熱毒邪”，熱毒過盛，火毒郁于肌膚，熱盛則肉腐，從而產生脫屑、潰瘍；熱邪傷陰，熱毒內郁而見脫屑、熱癢；熱入營血，血熱互結，外發于皮膚而出現紅斑；血失濡潤，血瘀而致色素沉著，組織纖維化、僵硬，氣血凝滯，經絡閉阻而致局部的刺痛[9]，屬中醫學“火癍瘡”、“丹”、“紫癲風”和“瘡瘍”等范疇。《醫宗金鑒》所言，“癰疽原是火毒生，經絡阻隔氣血凝”、“熱邪致瘡瘍”是放射性皮膚損傷的基本病因，“陰虛為本，燥熱為標”是基本病機，而本虛標實則貫穿整個疾病始終[10]。按照皮部絡脈理論，火熱之邪灼傷陰液累及絡脈，可致絡脈陰液虧虛，陰虛絡道干澀，血運不利，出現皮膚干燥粗糙、脫屑、褪皮，熱邪滯于脈絡，煎熬營血，血凝絡脈導致脈絡內血瘀，絡脈瘀滯不通而致疼痛，甚則血不循經而致出血，可見皮下瘀血甚則潰瘍。《素問·皮部論》所說：“陽明之陽，名曰害蜚，上下同法，視其部中有浮絡者，皆陽明之絡也”。十二經浮于體表，體表的陽絡參與皮部的組成，十二經之氣血通過絡脈溫煦、濡養、護衛皮膚。《素問·皮部論》又曰：“十二經脈之絡者，皆皮之部也”。陽絡循行于皮膚或在外可視的黏膜部位，將經脈中運行的氣血敷布于六經皮部，成為衛外抗邪的第一道屏障，發病時則首當其沖。《靈樞·百病始生》說“陽絡傷則血外溢”，指出陽絡損傷可出現體表黏膜出血。由此可見，放射性皮膚損傷的中醫認識與皮部絡脈理論也是相一致的。

3放射性皮膚損傷的治療

3.1西醫治療放射性皮膚損傷的治療是急需的，根據皮部絡脈理論，外邪致病的層次是由皮部→絡脈→經脈→臟腑，從淺到深、由表及里，逐漸深入。如不及時治療，邪毒由皮部漸入經絡、深達臟腑，不僅影響患者的生活質量，而且制約腫瘤患者放療的完成，甚者危及患者的生命。在西醫上，治療多采用一些外治法，臨床上多用：（1）三乙醇胺乳膏：三乙醇胺乳膏的主要成分為三乙醇胺，其是巨噬細胞的刺激因子，誘導巨噬細胞進入損傷部位，刺激成纖維細胞增生，增加膠原的合成[11]。孟艷斌等[12]臨床觀察表明，三乙醇胺乳膏具有深部水合作用，可以起清潔和引流雙重作用，幫助滲出物排出。（2）維生素B12：維生素B12具有修復血管內皮細胞功能，可改善局部血流循環，促進組織修復。還可以抑制痛覺傳入沖動的傳導，具有止痛作用[13]。（3）消毒劑：碘伏具有收斂、消除腫脹、促進愈合等作用。（4）重組人表皮生長因子和重組成纖維細胞生長因子：研究表明[14]，皮膚創傷的愈合與表皮生長因子有關，重組人表皮生長因子可以補充內源性表皮生長因子的不足，促進機體各種上皮組織創面的修復。雖然臨床上用于治療放射性皮膚損傷的藥物較多，但這些藥物大多數臨床研究因樣本量不足，評價標準不統一，結論常缺乏普遍性，療效并不肯定，故臨床上尚無標準治療方案。endprint

3.2中醫治療中醫在治療放射性皮膚損傷方面主要起到預防、減輕放療的毒副反應和提高人體免疫等作的作用。根據皮部絡脈理論，放療所致的皮膚損傷，其發生機制是火熱毒邪灼傷陰液累及絡脈，經絡阻塞，絡脈瘀滯不通，所以放射性皮膚損傷的治療以“清熱解毒、活血化瘀”為法則，根據患者皮膚損傷的具體情況來綜合治療。于振洋等[15]研究結果顯示，以“清熱解毒、活血散瘀”為法的潰瘍油治療急性放射性皮膚損傷取得了較好的臨床效果。丁繁等[16]臨床觀察表明，具有“清熱解毒、行氣散瘀”功效的金黃散敷貼治療腫瘤患者放射性皮膚損傷療效顯著。黃秋光等[17]的自制黃花湯有“清熱解毒、行氣散瘀”功效，對濕敷放射性皮炎的護理效果進行探析后表明，黃花湯能預防放射性皮膚損傷的發生，延遲頭頸部腫瘤患者放射性皮膚損傷的出現時間，減輕放射性皮膚損傷的程度，起到了預防、治療的雙向作用。導師姜毅根據多年的臨床經驗，自制克痛散在組方上賦有法則的內涵，臨床觀察中克痛散外敷治療放射性皮膚損傷，有使用簡便、價廉、療效肯定的優點[18]。

4臨床案例

患者，女，55歲，2015年10月10日初診。患者于2年前體檢發現鼻咽癌，后至腫瘤醫院行手術治療，術后行放療15次。頸面部出現皮膚損傷，紅斑水腫等癥狀，遂來就診。癥見：頸面部肌膚灼熱疼痛，頸部僵硬，耳鳴、聽力下降，口干，吞咽困難，納眠差，大便干，小便可。查體：頸面部紅斑水腫，形體消瘦，舌紅，苔薄黃，脈弦。診斷：放射性皮膚損傷。辨證：瘀血阻絡。治法：清熱解毒、活血化瘀、通絡止痛。處方：克痛散外敷。大黃、重樓、山豆根、青黛、蒲公英、苦參、黃芩、地龍等組成，5劑，按一定的比例配方打粉而成。囑患者每次取克痛散50 g，用醋調成糊狀，敷于患處2h，每日1次，10天后復診。（注意事項：1、外敷時避開皮膚破潰處；2、每次敷完后用溫水清潔皮膚，保持皮膚的干燥。）

二診：2015年10月20日，患者前來復診。癥見：頸面部灼熱疼痛較前緩解，局部皮膚紅斑水腫明顯減輕，頸部活動緩解。予原方5劑外敷鞏固治療。

按語：方中大黃通腑瀉熱、涼血解毒、逐瘀通絡，現代藥理研究證實，大黃含有兒茶類化合物，可以降低毛細血管通透性，降低血液粘滯度，提高血漿滲透壓，抑制前列腺素E的合成，使周圍血管擴張，從而改善微循環，防止組織細胞變性壞死，促進血液循環通暢經脈而止痛；另外，大黃還有抗炎、抑制血小板聚集、改善微循環，促進肉芽組織生長和表皮生成的作用[19]。重樓、山豆根清熱解毒，軟堅散結止痛。蒲公英、苦參有清熱解毒、利滲排膿作用。青黛、黃芩具有清熱解毒、涼血止痛的作用。地龍活血化瘀、抑制血小板聚集、改善微循環。以上藥物組合共湊“清熱解毒、活血化瘀、通絡止痛”之功。克痛散外敷治療放射性皮膚損傷有一定的臨床療效[18]。

5結語

當前，放射性皮膚損傷尚缺乏有效的現代治療手段。中醫藥對放射性皮膚損傷的治療常以整體與局部治療相結合，整體治療常以扶正培本為法，加強局部炎性反應的營養和抵抗力；局部治療以清熱解毒、活血化瘀、通絡止痛為法。本文試圖從皮部絡脈理論與放射性皮膚損傷病因病機之間的聯系，來闡明放射性皮膚損傷的中西醫診療思路，以最大限度地發揮祖國醫學獨特診療手段的作用。

參考文獻：

[1]羅慶道，諸鳳鳴，雷實惠，等.經絡皮部理論探討及其在針灸臨床中的運用[J].云南中醫藥雜志，1984（4）：36-38.

[2]吳以嶺.脈絡論[M].北京：中國科學技術出版社，2010.

[3]劉春援，蔣維晏.從《素問·皮部論》看絡病的發病與傳變規律[J].北京：現代中醫藥，2013（2）：48-49.

[4]袁香坤，孫云川，史福敏，等.放射性皮膚損傷中西醫臨床治療現狀[J].四川中醫，2014（2）：187-189.

[5]王雪燕，游達坤.放射性皮膚損傷的發生機制與防治研究概況[J].養生保健指南：醫藥研究，2015（14）：184-184.

[6]谷慶陽，曹衛紅，王德文，等.P53，Bax，Bcl-2蛋白表達及細胞凋亡在急性放射性皮膚潰瘍發生發展過程中的作用探討[J].軍事醫學，2001，25（2）：103-106.

[7]黎容清，江岱琪.急性放射性皮膚損傷的防治及護理進展[J].中國癌癥防治雜志，2013，5（1）：83-85.

[8]高琛茂.慢性放射性皮膚損傷的發病機制及治療研究[D].吉林大學，2011.

[9]歐陽恒，楊志波.新編中醫皮膚病學[M].2000：212-214.

[10]運曉鳳.中西醫結合治療放射性皮炎的研究進展[J].內蒙古中醫藥，2017，36（2）：150-150.

[11]陳偉霖，陳開珠，謝源福，等.三乙醇胺乳膏防治急性放射性皮炎的療效觀察及其影響因素分析[J].中國癌癥防治雜志，2011，03（1）：81-84.

[12]孟艷斌，郝振明.三乙醇胺乳膏治療Ⅱ度燒傷創面的臨床觀察[C].中華醫學會燒傷外科學分會學術會議，2010.

[13]李萬山，魏世成，游靜.復合維生素B12溶液治療口腔粘膜潰瘍的臨床觀察[J].中華現代臨床醫學雜志，2003，1（12）：1075.

[14]彭霖，林彤.皮膚創傷修復過程中表皮生長因子與黑素細胞及黑素生成關系的研究進展[J].國際皮膚性病學雜志，2016，42（6）：483.

[15]于振洋，李文，宮地康加.中藥潰瘍油防治頭頸部腫瘤放療所致皮膚損害的臨床研究[J].廣州中醫藥大學學報，2012，27（5）：474-478.

[16]丁繁，王小虎，單曉梅.金黃散對腫瘤患者放射性皮膚損傷的療效觀察[J].甘肅中醫學院學報，2013，30（1）：22-24.

[17]黃秋光，楊昌衛，彭壽洲，等.自制黃花湯濕敷對放射性皮炎臨床護理觀察[J].深圳中西醫結合雜志，2017（2）：39-40.

[18]姜毅，李曉琳，馮妮.克痛散外敷治療放射性皮膚軟組織損傷127例[J].光明中醫，2009，24（1）：89-90.

[19]趙江麗.大黃現代藥理研究及其臨床應用的探析[J].健康大視野，2013（8）：412.endprint