脊柱結核患者入院手術與出院后兩種健康教育模式的效果分析

張延暉 于梅 余興艷 陳嘉一

·論著·

脊柱結核患者入院手術與出院后兩種健康教育模式的效果分析

張延暉 于梅 余興艷 陳嘉一

目的探討不同時間點護理健康教育模式對脊柱結核患者心理狀態及服藥依從性的影響。方法選取2016年1—12月入住解放軍第三〇九醫院且符合納入標準的脊柱結核患者192例，按入住2個不同的病區分為觀察組(96例，接受不同時間點護理健康教育模式)和對照組(96例，接受傳統護理健康教育模式)。使用焦慮自評量表(SAS)、 抑郁自評量表(SDS)、服藥依從性量表(MMAS-8)于出院時、出院后第1和3個月末復查時對兩組患者進行心理狀態和服藥依從性評估。結果觀察組在出院時、出院后第1和3個月末時焦慮評分[(42.8±10.7)分、(41.9±12.5)分、(40.6±10.5)分]明顯低于對照組[(49.5±13.7)分、(48.5±13.6)分、(48.9±12.3)分]，差異均有統計學意義(t=-2.25，P=0.031；t=-2.23，P=0.024；t=-2.42，P=0.028)，抑郁自評量表評分[(46.1±12.8)分、(44.9±10.9)分、(44.5±12.6)分]明顯低于對照組[(53.3±13.5)分、(50.7±11.6)分、(51.2±13.7)分]，差異均有統計學意義(t=-2.96，P=0.021；t=-2.36，P=0.029；t=-2.45，P=0.032)；觀察組在出院后第1和3個月末的服藥依從率[97.92%(94/96)和96.88%(93/96)]明顯高于對照組[88.54%(85/96)和89.58%(86/96)]，差異均有統計學意義(χ2=6.25，P=0.026；χ2=5.21，P=0.023)。結論不同時間點護理健康教育模式可以緩解脊柱結核患者焦慮及抑郁狀態，改善心理狀態，提高服藥依從性。

結核, 脊柱； 病人教育(主題)； 臨床路徑； 結果與過程評價(衛生保健)

脊柱結核是一種最常見的肺外繼發性結核病，占全部結核病的3%，在骨與關節結核中占50%～60%[1]。脊柱結核若延誤治療，極易發生截癱、脊柱后凸畸形等嚴重并發癥，是導致非損傷性截癱最重要的原因之一，嚴重威脅著患者的生命及生存質量[2]。脊柱結核的治療需要全程化療，必要時還需要結合手術進行綜合治療。因為治療時間長、機體慢性消耗、手術創傷、抗結核藥物不良反應及毒性作用等原因，導致一些患者對治療的依從性差，易發生耐藥結核病，從而影響治療效果。全國第五次結核病流行病學抽樣調查結果顯示，中國耐多藥結核病發生率為6.8%，耐藥結核病的危害日益凸顯[3]，所以提高遵醫行為具有重要意義，應高度關注這類患者的身心狀態。如何做好這類患者的健康教育，改善其心理狀態和服藥依從性，需要在臨床護理工作中積極探索。本研究對解放軍第三〇九醫院脊柱外科收治的96例脊柱結核患者采取不同時間點護理健康教育模式，取得了滿意效果，為臨床護理開展新型健康教育模式提供了一定的參考。

資料和方法

一、研究對象

1.一般情況：選取2016年1—12月入住解放軍第三〇九醫院且符合納入標準的脊柱結核患者192例，按入住2個不同的病區分為觀察組(96例，接受不同時間點護理健康教育模式)和對照組(96例，接受傳統護理健康教育模式)。兩組患者在性別、年齡、經濟收入水平、醫藥費支付方式、病程，以及是否有基礎疾病、并發癥等方面差異無統計學意義(P值均>0.05)(表1)。本研究得到了所有患者的知情同意，科研設計及實施方案均經過我院醫院倫理委員會審查同意。

表1 一般特征在兩組患者中的分布情況

注a：括號外數值為“患者例數”，括號內數值為“構成比(%)”；b：括號外數值為“患者例數”，括號內數值為“比率(%)”

2.納入標準：①符合脊柱結核診斷標準[4]；②治療期間行抗結核藥物及手術治療；③知情同意，愿意參與研究；④住院時間≥3周；⑤意識清楚，可正常交流。

3.排除標準：①并發重要臟器功能衰竭；②認知功能障礙、精神障礙；③中途放棄治療、未按時復查者。

二、 研究方法

1.對照組：由責任護士按照傳統護理模式進行健康知識宣傳教育(簡稱“宣教”)，即在入院、手術前、手術后、出院當天、出院后進行固定的健康知識宣教，其余根據患者的不同需求和病情在治療護理的過程中進行合理安排。

2.觀察組：接受不同時間點護理健康教育模式。首先成立科室小組，由科室主任、護士長、主管醫生、主管護士組成，共同分析制定健康教育方案，制定計劃表(表2)，按照制定的不同時間點健康知識宣教步驟和方法實施。工作表的內容包括健康教育時間、指導內容，在不增加護士工作量和數量的前提下，責任護士按照工作表中的內容從患者入院到出院后有計劃、有規律、有次序地對患者實施健康教育指導；將健康知識宣教的內容歸納整理制作成小視頻，根據病程分為入院時、術前、術后、出院時、出院后，責任護士在進行健康知識宣教時可定時組織患者觀看，患者也可通過微信、床頭多媒體播放器、手機APP隨時觀看。

3.觀察指標：在患者出院時、出院后第1和3個月末復查時，需進行心理狀態及服藥依從性的評估，觀察干預效果。

三、 評估量表

1．心理狀態評估量表：選用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)和 抑郁自評量表(self-determ ination scale，SDS)[5]，由Zung分別于1971年和1965年編制，又稱Zung量表，是應用相當廣泛的自評量表。 SAS量表、SDS量表均有20個條目，每個條目采用4級評分，分別為“沒有或很少有(過去1周內出現這類情況的日子不超過 1 d)”、“有時有(過去1周內有1～2 d有過這類情況)”、“大部分時間有(過去1周內有3～4 d有過這類情況)”、“絕大部分時間有(過去1周內有5～7 d有過這類情況)”。正向計分題以1、2、3、4分計；反向計分題按4、3、2、1分計。SAS量表的反向計分題號為5、9、13、17、19；SDS量表的反向計分題號為2、5、6、11、12、14、16、17、18、20。原始分乘以1.25 以后取整數部分即得標準分，分數越高癥狀越明顯。按照中國常模標準[6]，SAS 標準分≥50分為焦慮，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度，70分以上為重度；SDS 標準分≥53分為抑郁，其中53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，72分以上為重度抑郁。

2.服藥依從性評估：選用MMAS-8量表[7](morisky medication adherence scale，MMAS-8)，為中文修訂版Morisky服藥依從性量表。該量表包括8個問題，內容包括：①是否存在忘記服藥？②在過去的2周內，是否有一天或幾天您忘記服藥？

表2 不同時間點對患者的健康教育內容

③治療期間，當您覺得癥狀加重或出現其他癥狀時，您是否未告知醫生而自行減少藥量或停止服藥？④當您外出時，您是否有時忘記隨身攜帶藥物？⑤昨天您服用了抗結核藥物嗎？今天您服用了抗結核藥物嗎？⑥當您覺得自己的癥狀已經好轉或消失時，您是否停止過服藥？⑦您是否覺得要堅持抗結核藥物治療計劃有困難？⑧您覺得按時按量服用抗結核藥物很難嗎？各條目分(第3、5題“否”計1分、“是”不計分；其他“是”計1分，“否”不計分)相加為總分，得分8分表示依從性高，得分6～7分表示依從性中等，得分<6分表示依從性低。服藥依從率=(依從性高的患者例數+依從性中等的患者例數)/總患者例數×100%。

3.評估量表的發放：選取具有較強溝通能力和責任心的護士，對其進行臨床路徑健康教育內容和流程的規范化培訓，考核合格后方可參與調查。在患者出院時、出院第1和3個月末復查時，發放SAS量表、SDS量表、MMAS-8量表，問卷當場填寫，現場回收，調查人員進行初步核查，對于有疑問的進行核實，及時填補缺失項目,發放192份，回收192份，有效率為100.0%，調查后對所有資料及時整理、校對，最后采用EpiData 3.1統計軟件進行雙錄入并進行一致性檢驗，以保證數據錄入準確無誤。

四、統計學分析

結 果

1. 兩組患者不同時間點的心理狀況比較：兩組患者入院時與出院時、出院后第1和3個月末SAS量表評分、SDS量表評分見表3、4，觀察組除了“入院時”各項得分均較對照組比較差異無統計學意義外，其余時間點的比較均明顯下降(P值均<0.05)。

2.兩組患者干預后治療依從性狀況比較：兩組患者出院第1和3個月末時觀察組服藥依從性較對照組明顯提高，差異均有統計學意義(P值均<0.05)(表5、6)。

表3 兩組患者(各96例)不同時間點的焦慮自評量表評分結果比較(分，

表4 兩組患者(各96例)不同時間點的抑郁自評量表評分結果比較(分，

表5 兩組患者(各96例)出院第1個月末服藥依從性的比較

注總依從性患者例數=依從性高的患者例數+依從性中等的患者例數

表6 兩組患者(各96例)出院第3個月末服藥依從性的比較

注總依從性患者例數=依從性高的患者例數+依從性中等的患者例數

討 論

一、不同時間點護理健康教育模式可改善脊柱結核患者的心理狀態

近年來，結核病患者的生存質量日益受到關注，包括患者的生理機能、社會活動能力、心理和精神健康狀況等[8]。隨著醫學模式的轉變以及責任制整體護理的逐步實施,人們對健康評價的要求逐漸提高，對心理宣傳健康教育的期盼值有所重視。健康教育是護理人員在患者住院期間向患者及其家屬傳遞所患疾病的相關醫學和護理知識、技能，起到提高患者自我管理能力、配合治療的目的[9]。傳統健康教育形式多以口頭宣教為主，不規范且隨意性大，受護士掌握的專科知識、語言能力及溝通技巧等多方面影響[10]。不同時間點護理健康教育計劃作為一種新的護理模式，制定了入院患者應完成的治療和護理活動，較傳統單純遵醫囑執行的護理模式更具有規范性和嚴謹性。

脊柱結核患者因治療療程長、費用高、機體慢性消耗、抗結核藥物不良反應、手術創傷、復發、病程遷延等原因，其生理功能、生活質量和社會環境適應能力均下降，患者在治療期間不同程度的存在焦慮、抑郁等心理問題。這些嚴重的心理問題又會降低患者對治療的依從性，消極應對抗結核治療，給治療造成更大的困難，形成惡性循環。本次研究中，護理人員依據不同時間點健康教育模式對患者進行系統、動態、連續的健康教育，針對患者在治療過程中的不同階段出現的問題進行個性化的干預，隨時掌握患者的心理需求，及時給予宣教，減輕患者的心理負擔，對改善患者不良心理狀態和提高生活質量起到促進作用。本研究顯示，接受不同時間點健康教育后患者的焦慮、抑郁評分結果較接受傳統健康教育患者明顯下降，差異有統計學意義(P值均<0.05)。說明通過此種健康教育模式，責任護士可根據計劃實行“一對一”的個體化教育，給予患者更加有效的心理支持，調節其對疾病的認知偏差、心態偏差，使其更加積極、樂觀的面對自身病情，建立積極的疾病應對方式，促進疾病的進程和轉歸。

二、不同時間點護理健康教育模式能提高患者服藥依從性

服藥依從性是指患者在治療過程中服藥行為與醫囑的一致性程度[11],它是評價患者是否按照醫囑治療的一項重要指標，服藥依從性的高低直接影響疾病的治愈率和控制率[12]。特別是對于脊柱結核患者，提高規范服藥的依從性具有重要意義。近20余年治療理念的進步和手術方式的改進使脊柱結核的治療效果大大提高，隨著老年、耐藥、復治脊柱結核患者增多，對脊柱結核患者的治療更強調圍手術期的處理，藥物治療是脊柱結核治療的基石，對于病情需行手術治療的患者，手術前最好接受8～12周藥物治療，以利于提高治愈率；手術后繼續化療9～18個月[13]。所以，術前、術后進行規律的抗結核藥物治療是保證治療效果、控制結核病病情、防止結核病復發的關鍵。由于入住脊柱外科的結核病患者術前均需經過抗結核藥物治療，術后也需要長療程的規范服藥，需要服用的藥物種類也較多，部分患者在病情得到緩解后即自行改變治療方案甚至停藥，影響臨床治療效果，甚至導致病情復發及產生耐藥菌株。傳統的健康教育模式，缺乏系統性和預見性，對治療效果的意義有待商榷[14]。而不同時間點健康教育模式，能夠明確護理人員每日應該為患者落實哪些工作，避免因護士知識結構、工作經驗參差不齊帶來的影響，體現了專科健康教育內容的專業性、計劃性、針對性和系統性[15]。本研究通過將健康宣教的內容以表格項目形式列出，并進行歸納、總結、規范化、具體明確，有效保證了責任護士實施健康宣教的依從性，并強調早期介入，在患者入院開始即重視加強抗結核治療相關知識的宣教，提高患者自我管理的能力。研究結果顯示，出院后第1和第3個月末時，觀察組患者服藥依從性均高于對照組，差異均有統計學意義(P值均<0.05)，說明通過對觀察組實施不同時間點健康教育計劃，可使患者對病情、治療和轉歸有正確的認識，掌握抗結核治療中預防或減輕藥物不良反應的有效方法，從而減輕藥物不良反應給患者帶來的身心壓力，提高患者的治療依從性。

綜上所述，隨著社會的快速發展以及醫學的進步，一些新型的科學護理管理模式已逐漸被推廣和應用。結合本研究結果可認為，不同時間點護理健康教育計劃相較于傳統的健康教育優勢主要體現在: ①增加了心理支持: 通過有效的個體化健康宣教，患者可得到心理支持，在面對疾病時不再感到孤立無援，使患者充滿信心的迎接治療，進而提升遵醫行為；②提高了服藥依從性：通過執行不同時間點健康教育內容，促使患者規避不良行為，提高服藥依從性，對改善預后，確保治愈率有著重要意義；③明確了各時間段的計劃與任務:患者及護理人員對護理干預內容、任務及方法均可通過健康教育表知曉，既有利于干預的實施，又可提升患者及護士的時間利用率。但是，脊柱結核患者出院后需要常規服用抗結核藥物9個月到18個月的時間，本次研究只進行了出院后1個月和3個月的跟蹤隨訪，對于長期效果還有待于進一步探討。

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(本文編輯：孟莉 薛愛華)

Evaluationoftwodifferenthealtheducationmodesonadmissionandpostdischargeofpatientswithspinaltuberculosis

ZHANGYan-hui,YUMei,YUXing-yan,CHENJia-yi.

DepartmentofSpineSurgery,the309thHospitalofChinesePeople’sLiberationArmy,Beijing100091,China

Correspondingauthor:ZHANGYan-hui,Email:yanhuizhang2008@yeah.net

ObjectiveTo explore the influence of health education program on psychological status and medication compliance of patients with spinal tuberculosis at different stages.MethodsFrom January to December, 2016 in 309th Hospital of Chinese People’s Liberation Army, 192 cases from two different wards were divided into observation group (96 cases, receiving nursing health education programs at different time points) and control group (96 cases, accept the traditional model of nursing health education).ResultsScores at the end of the first, third month at the time of discharge and after discharge anxiety in observation group ((42.8±10.7), (41.9±12.5), (40.6±10.5)) were significantly lower than those in control group ((49.5±13.7), (48.5±13.6), (48.9±12.3)) (t=-2.25,P=0.031;t=-2.23,P=0.024;t=-2.42,P=0.028); and so were the self rating depression scale score ((46.1±12.8)vs. (53.3±13.5),t=-2.96,P=0.021; (44.9±10.9)vs. (50.7±11.6),t=-2.36,P=0.029; (44.5±12.6) vs. (51.2±13.7),t=-2.45,P=0.032).The compliance rates 1-, 3- month after treatment in observation group were significantly higher than those in control group (97.92% (94/96) vs. 88.54% (85/96),χ2=6.25,P=0.026; 96.88% (93/96) vs. 89.58% (86/96),χ2=5.21,P=0.023).ConclusionAt different times, the nursing health education program can alleviate the anxiety and depression status of the patients with spinal tuberculosis, and improve the psychological status and improve the compliance of medication.

Tuberculosis, spinal； Patient education as topic； Critical pathways； Outcome and process assessment (health care)

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.10.008

北京市科技計劃首都臨床特色課題(Z161100000516178)

100091 北京，解放軍第三〇九醫院脊柱外科

張延暉，Email：yanhuizhang2008@yeah.net

2017-08-20)