關節腔內注射倍他米松和玻璃酸治療老年膝骨關節炎的臨床觀察

陳獻錦，陳元良，王輝敏（?？谑腥嗣襻t院骨科，海口 570208）

關節腔內注射倍他米松和玻璃酸治療老年膝骨關節炎的臨床觀察

陳獻錦＊，陳元良，王輝敏（海口市人民醫院骨科，?？?570208）

目的：觀察關節腔內注射倍他米松和玻璃酸治療老年膝骨關節炎的臨床療效及安全性。方法：選取我院2012年7月－2015年7月收治的老年膝骨關節炎患者76例，以隨機數字表法分為對照組和觀察組，各38例。對照組患者給予關節腔內注射玻璃酸鈉注射液2 mL，每周1次，連用3周；觀察組患者第1周給予復方倍他米松注射液1 mL，后兩周給予玻璃酸鈉注射液，每次2 mL，每周1次。比較兩組患者的臨床療效和不良反應發生情況，以及治療前后的視覺模擬評分法（VAS）評分、西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎量表（WOMAC）評分、生活質量綜合評定問卷（GQOLI-74）評分和基質金屬蛋白酶（MMP）水平。結果：觀察組患者的總有效率為92.11%，顯著高于對照組的73.68%，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療前，兩組患者的VAS、WOMAC、GQOLI-74評分和MMP-1、MMP-3水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的VAS、關節僵硬、關節疼痛和日?；顒邮芟拊u分，以及MMP-1、MMP-3水平均較治療前顯著下降，軀體疼痛、生理功能、生理職能、活力、社會功能、情感職能、精神健康及GQOLI-74總評分均較治療前顯著升高，且觀察組各指標顯著優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者在治療過程中均未見嚴重的不良反應發生。結論：關節腔內注射倍他米松和玻璃酸治療老年膝骨關節炎可有效降低疼痛程度、改善膝關節功能、提高患者生活質量，臨床療效較好且安全性較高，其機制有可能是降低了患者膝關節的MMP水平而獲益。

倍他米松；玻璃酸；關節腔內注射；膝骨關節炎

膝骨關節炎是臨床常見骨退行性疾病之一，多表現為關節腫脹、疼痛及活動功能受限等癥狀，嚴重者可能進展出現膝關節畸形，給家庭及社會帶來極大負擔[1-2]。醫學界認為，膝骨關節炎的臨床治療應以有效緩解疼痛、延緩病情進展及避免關節畸形發生為主要原則[3]。其中，關節腔內注射藥物是目前臨床應用最為廣泛的一類治療方案，但對于老年特別是晚期患者在藥物選擇方面尚缺乏統一標準。本研究以76例老年膝骨關節炎患者作為研究對象，分別采用關節腔內玻璃酸單獨注射和倍他米松+玻璃酸聯合注射方案，比較兩組患者的臨床療效及安全性，探討關節腔內注射激素+玻璃酸對老年膝骨關節炎患者疼痛程度、膝關節功能及生活質量等的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）符合膝骨關節炎診斷標準[4]；（2）年齡＞60歲；（3）單側膝關節發??；（4）X線片Kellgren-Lawrence分級為Ⅱ～Ⅲ級[4]；（5）患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書。

排除標準：（1）入組前4周內接受過同類藥物關節腔內注射或口服治療者；（2）類風濕性關節炎、化膿性關節炎及結核性關節炎患者；（3）膝關節感染者；（4）糖尿病及其他內分泌系統疾病患者；（5）精神系統疾病患者；（6）有出血傾向者；（7）嚴重臟器功能不全者；（8）對本研究所用藥物過敏者。

1.2 研究對象

本研究方案經醫院醫學倫理委員會審核通過后，選取我院2012年7月－2015年7月收治的老年膝骨關節炎患者76例，以隨機數字表法分為對照組和觀察組，各38例。兩組患者的性別、年齡、疼痛持續時間、X線片Kellgren-Lawrence分級等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab 1 Comparison of general information of patients between 2 groups

1.3 治療方法

對照組患者給予關節腔內注射玻璃酸鈉注射液（日本Seikagaku Corporation，注冊證號：H20090719，規格：2.5 mL∶25 mg）2 mL，每周1次，連用3周。觀察組患者第1周給予復方倍他米松注射液[瑞士MSD Merck Sharp&Dohme AG，注冊證號：H20130188，規格：1 mL∶二丙酸倍他米松（以倍他米松計）5 mg+倍他米松磷酸鈉（以倍他米松計）2 mg]1 mL；后兩周給予玻璃酸鈉注射液，每次2 mL，每周1次。關節腔內注射方法：患者呈仰臥及膝部伸展位，健側小腿懸空，自膝關節側面沿髕韌帶兩側貼髕骨下方進針，先注入2%利多卡因行局部麻醉，再抽吸凈關節腔積液，然后勻速注入藥物，注射過程中注意避開神經、血管及肌腱。

1.4 觀察指標及療效判定

（1）觀察兩組患者臨床療效。療效判定標準[5]——治愈：癥狀體征基本消失，西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎量表（WOMAC）評分減分率＞90%；顯效：癥狀體征明顯緩解，WOMAC評分減分率為＞60%～90%；有效：癥狀體征有所緩解，WOMAC評分減分率為＞30%～60%；無效：癥狀體征無緩解或加重，WOMAC評分減分率≤30%。總有效率＝（治愈例數+顯效例數+有效例數）/患者總例數×100%。（2）采用視覺模擬評分法（VAS）[6]評價兩組患者治療前后的膝關節疼痛程度，分值越高，表示疼痛程度越嚴重。（3）采用WOMAC評分[6]評價兩組患者治療前后的膝關節功能，分值越高，表示關節功能越差。（4）采用生活質量綜合評定問卷（GQOLI-74）[6]評價兩組患者治療前后的生活質量。該問卷分軀體疼痛、生理功能、生理職能、活力、社會功能、情感職能和精神健康7個方面，計算總分，分值越高，表示生活質量越高。（5）檢測兩組患者治療前后的膝關節基質金屬蛋白酶（MMP）水平。采集患者膝關節內關節液，采用AU5800型全自動生化分析儀（美國BeckmanCoulter公司）檢測MMP-1和MMP-3水平。（6）觀察兩組患者不良反應發生情況。

1.5 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件對數據進行統計分析。計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料以例數表示，采用χ2檢驗；等級資料以例數和率表示，采用秩和檢驗。檢驗水準α＝0.05。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組患者的總有效率為92.11%（35/38），顯著高于對照組的73.68%（28/38），差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較Tab 2 Comparison of clinical efficacies between 2 groups

2.2 兩組患者治療前后VAS評分比較

治療前，兩組患者的VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的VAS評分均較治療前顯著下降，且觀察組評分顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組患者治療前后VAS評分比較（±s，分）Tab 3 Comparison of VAS scores between 2 groupsbefore and after treatment（±s，score）

表3 兩組患者治療前后VAS評分比較（±s，分）Tab 3 Comparison of VAS scores between 2 groupsbefore and after treatment（±s，score）

注：與治療前比較，＊P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05Note：vs.before treatment，＊P＜0.05；vs.control group，#P＜0.05

組別對照組觀察組n38 38治療前6．96±1．70 6．82±1．66治療后3．11±0．88＊1．84±0．41＊#

2.3 兩組患者治療前后WOMAC評分比較

治療前，兩組患者的關節僵硬、關節疼痛和日?；顒邮芟拊u分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的上述評分均較治療前顯著下降，且觀察組評分顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），詳見表4。

表4 兩組患者治療前后WOMAC評分比較（±s，分）Tab 4 Comparison of WOMAC scores between 2 groups before and after treatment（±s，score）

表4 兩組患者治療前后WOMAC評分比較（±s，分）Tab 4 Comparison of WOMAC scores between 2 groups before and after treatment（±s，score）

注：與治療前比較，＊P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05Note：vs.before treatment，＊P＜0.05；vs.control group，#P＜0.05

組別n對照組觀察組38 38關節僵硬治療前4．38±0．98 3．97±0．96治療后2．15±0．71＊1．42±0．54＊#關節疼痛治療前11．56±1．13 11．50±1．10治療后4．40±0．84＊2．12±0．47＊#日常活動受限治療前49．26±8．84 49．12±8．79治療后25．97±4．65＊13．72±2．87＊#

2.4 兩組患者治療前后GQOLI-74評分比較

治療前，兩組患者的軀體疼痛、生理功能、生理職能、活力、社會功能、情感職能、精神健康及GQOLI-74總評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的上述評分均較治療前顯著升高，且觀察組評分顯著高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），詳見表5。

表5 兩組患者治療前后GQOLI-74評分比較（±s，分）Tab 5 Comparison of GQOLI-74 scores between 2 groups before and after treatment（±s，score）

表5 兩組患者治療前后GQOLI-74評分比較（±s，分）Tab 5 Comparison of GQOLI-74 scores between 2 groups before and after treatment（±s，score）

注：與治療前比較，＊P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05Note：vs.before treatment，＊P＜0.05；vs.control group，#P＜0.05

組別n對照組觀察組38 38軀體疼痛治療前77．54±8．18 77．07±8．10治療后79．01±10．95＊84．52±12．26＊#生理功能治療前75．88±4．87 75．97±4．91治療后85．56±6．90＊90．82±8．47＊#生理職能治療前71．86±5．66 71．50±8．69治療后83．45±7．31＊89．75±8．18＊#活力治療前65．90±3．01 65．55±3．45治療后72．38±4．34＊80．70±6．15＊#社會功能治療前72．85±5．72 72．93±5．68治療后76．58±6．36＊85．95±9．18＊#情感職能治療前74．14±5．89 73．81±5．83治療后79．60±7．42＊86．78±9．21＊#精神健康治療前65．74±5．18 64．80±5．20治療后72．01±8．85＊77．32±10．46＊#總評分治療前70．46±5．06 69．54±5．01治療后74．27±8．56＊81．50±9．84＊#

2.5 兩組患者治療前后膝關節MMP水平比較

治療前，兩組患者的MMP-1和MMP-3水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的MMP-1和MMP-3水平均較治療前顯著下降，且觀察組水平顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），詳見表6。

2.6 不良反應

兩組患者在治療過程中均未見嚴重的不良反應發生。觀察組有1例患者關節腔注射后出現輕微紅腫，后自行消退；對照組有1例患者注射后出現眩暈，休息后癥狀消失。

表6 兩組患者治療前后膝關節MMP水平比較（±s，μg/L）Tab 6 Comparison of MMP levels between 2 groups before and after treatment（±s，μg/L）

表6 兩組患者治療前后膝關節MMP水平比較（±s，μg/L）Tab 6 Comparison of MMP levels between 2 groups before and after treatment（±s，μg/L）

注：與治療前比較，＊P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05Note：vs.before treatment，＊P＜0.05；vs.control group，#P＜0.05

組別nMMP-1MMP-3對照組觀察組38 38治療前2．39±0．50 2．44±0．52治療后1．64±0．37＊0．97±0．14＊#治療前34．63±5．14 34．45±5．10治療后20．15±3．82＊12．20±1．74＊#

3 討論

近年來，隨著我國步入老齡化社會，膝骨關節炎的發病率及發病人數均呈逐年上升趨勢，已成為影響老年人群生活質量的主要病因之一[7]。膝關節骨性關節病的發病機制較為復雜，目前醫學界尚未完全闡明，大部分研究認為可能與患者性別、年齡、體質量、運動、創傷及遺傳因素關系密切[8]。

目前，針對老年膝骨關節炎的主要治療藥物包括非甾體抗炎藥、鎮痛藥、關節軟骨營養藥及糖皮質激素[9]。玻璃酸是人體關節液主要組成成分和關節軟骨基質成分之一，在關節腔內可發揮潤滑軟骨、降低組織間摩擦力及應力等作用[10]。已有研究顯示，骨性關節炎可導致關節軟骨退變、關節液及軟骨基質中玻璃酸水平降低，最終破壞膝關節腔微環境平衡，進一步加重臨床病情[11]。而關節腔內注射玻璃酸被認為是治療膝骨關節炎最為直接有效的手段，通過直接補充玻璃酸可有效減輕關節損傷，促進軟骨再生愈合，下調炎癥反應水平及減輕膝關節疼痛程度；該藥的近、遠期療效均被廣泛證實，但個體差異性較大，部分患者短期內改善效果欠佳，尚無法滿足臨床需要[12]。復方倍他米松注射液是骨科常用的糖皮質激素類藥物之一，可有效抑制關節局部炎癥反應，降低炎性介質合成水平，從而延緩關節腔內結構破壞的進程。該注射液中的有效成分二丙酸倍他米松具有高溶解性，能被機體快速吸收；而另一有效成分倍他米松磷酸鈉則屬于緩釋劑，有助于延長藥物作用時間，增強局部癥狀控制效果[13]。相較于單用玻璃酸，倍他米松與玻璃酸關節腔內聯合注射方案首先通過倍他米松注射快速降低膝關節炎癥反應水平，減少關節液滲出及蓄積，阻斷關節局部惡性循環，再以玻璃酸提高膝關節自身保護功能，避免關節面間摩擦造成過度損傷，加快關節軟骨修復和關節腔內微環境恢復[14]。

本研究結果表明，觀察組患者的臨床療效、VAS評分和WOMAC評分均顯著優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示關節腔內注射倍他米松和玻璃酸治療老年膝骨關節炎在減輕膝部疼痛、促進膝關節功能恢復方面優勢明顯。觀察組患者治療后的GQOLI-74評分顯著高于對照組和治療前，差異有統計學意義（P＜0.05），提示關節腔內注射倍他米松和玻璃酸治療老年膝骨關節炎有助于提高患者日常生活質量，改善臨床預后。已有研究顯示，MMP-3表達水平的高低與膝骨關節炎患者的軟骨損傷程度呈正相關，且其水平升高還有助于促進骨膠原病理性降解[15]。而本研究中，觀察組患者治療后膝關節MMP-1和MMP-3水平均顯著低于對照組和治療前，差異有統計學意義（P＜0.05），證實關節腔內注射倍他米松和玻璃酸治療老年膝骨關節炎可顯著降低患者關節內MMP水平，這可能是該方案的作用機制之一。

綜上所述，關節腔內注射倍他米松和玻璃酸治療老年膝骨關節炎可有效降低患者疼痛程度、改善膝關節功能、提高患者生活質量，臨床療效較好且安全性較高，其機制有可能是降低了患者膝關節的MMP水平而獲益。但本研究樣本量較小、觀察時間較短，所得結論還有待大樣本、多中心研究進一步證實。

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（編輯：胡曉霖）

Clinical Observation of Intraarticular Injection of Betamethasone and Hyaluronate in the Treatment of Elderly Knee Osteoarthritis

CHEN Xianjin，CHEN Yuanliang，WANG Huimin（Dept.of Orthopaedics，Haikou People's Hospital，Haikou 570208，China）

Betamethasone；Hyaluronate；Intraarticular injection；Knee osteoarthritis

R684.3

A

1001-0408（2017）26-3674-04

2016-10-16

2016-12-07）

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2017.26.21

＊主治醫師。研究方向：骨科學。電話：0898-66151228。E-mail：chenxj808@163.com

ABSTRACTOBJECTIVE：To observe clinical efficacy and safety of intraarticular injection of betamethasone and hyaluronate in the treatment of elderly knee osteoarthritis.METHODS：A total of 76 elderly patients with knee osteoarthritis were selected from our hospital during Jul.2012 to Jul.2015，and then divided into control group and observation group according to random number table，with 38 cases in each group.Control group was given intraarticular injection of Sodium hyaluronate injection 2 mL，once a week，for consecutive 3 weeks.Observation group was given Compound betamethasone injection 1 mL in the first week，and given sodium hyaluronate 2 mL，every week，in the following 2 weeks.Clinical efficacies and the occurrence of ADR as well as VAS score，WOMAC score，GQOLI-74 score and MMP levels before and after treatment were compared between 2 groups.RESULTS：Total response rate of observation group was 92.11%，which was significantly higher than 73.68%of control group，with statistical significance（P＜0.05）.Before treatment，there was no statistical significance in VAS score，WOMAC score，GQOLI-74 score，MMP-1 level or MMP-3 level between 2 groups（P＞0.05）.After treatment，VAS，joint stiffness，joint pain and daily activity restriction score as well as MMP-1，MMP-3 were decreased significantly in 2 groups，compared to before treatment；physical pain，physiological function，physiological limitations，vitality，social function，emotional function，mental health and GQOLI-74 total score were increased significantly，and the each index of observation group was significantly better than that of control group，with statistical significance（P＜0.05）.No obvious ADR was found in 2 groups during treatment.CONCLUSIONS：The intraarticular injection of betamethasone and sodium hyaluronate in the treatment of elderly knee osteoarthritis can effectively reduce pain degree，improve knee function and quality of life，have good therapeutic efficacy and safety，the mechanism of which may be associated with the reduction of MMP level.