關節鏡下Bankart修復術的臨床療效及術后復發危險因素

孫奔奔，何耀華 ，沈 繼，丁振禹，章志望

上海交通大學附屬第六人民醫院骨科 上海 200233

關節鏡下Bankart修復術的臨床療效及術后復發危險因素

孫奔奔，何耀華#，沈 繼，丁振禹，章志望

上海交通大學附屬第六人民醫院骨科 上海 200233

肩關節不穩；關節鏡；Bankart修復術；危險因素

目的：探討關節鏡下Bankart修復術治療肩關節前向不穩的中長期療效，并分析術后復發的危險因素。方法對2012年3月至2016年3月收治的115例行關節鏡下Bankart修復術的肩關節前向不穩患者進行回顧性研究；其中男81例，女34例，年齡16～70(29.1±8.2)歲。隨訪采用Constant-Murley評分、Rowe評分及美國肩肘外科學會(ASES)評分評估手術療效。采用logistic回歸分析術后肩關節不穩復發的危險因素。結果115例患者術后隨訪12～60個月；末次隨訪Constant-Murley評分、ASES評分及Rowe評分均較術前提高(P<0.001)。13例術后復發，總體復發率為11.3%；logistic回歸分析顯示：手術時年齡≤20歲、參加過頂或對抗性運動、肩胛盂骨缺損是關節鏡下Bankart修復術術后復發的獨立危險因素，其OR(95%CI)分別為4.786(1.035～22.125)、9.481(1.791～50.202)、4.500(1.053～19.229)。結論關節鏡下Bankart修復術治療復發性肩關節前向不穩臨床療效滿意；手術時年齡≤20歲、參加過頂或對抗性運動、肩胛盂骨缺損是術后復發的危險因素。

肩關節不穩是一種病理狀態，表現為肩部活動時肱骨頭在肩胛盂上的異常移動，可導致肩關節脫位、功能障礙和疼痛，其中前向不穩的發生率最高，占90%～95%，且好發于15～29歲的年輕人群[1]。Bankart損傷是前向不穩最常見的病理改變，而Bankart修復術旨在修復撕脫的前下盂唇韌帶復合體結構，以恢復肩關節穩定性[2]。基于關節鏡技術的進步和植入性材料的改良，鏡下Bankart修復術日趨成熟。從國外報道[3-4]的中長期隨訪結果看，關節鏡下Bankart修復術總體效果令人滿意，但仍有3%～35%的術后復發率。而國內尚缺乏鏡下Bankart修復術的中長期隨訪結果。作者通過回顧性研究，對關節鏡下Bankart修復術的中長期效果進行探討，并對術后復發的危險因素進行分析，報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象選取2012年3月至2016年3月上海交通大學附屬第六人民醫院收治的行關節鏡下Bankart修復術的復發性肩關節前向不穩患者115例，其中男81例，女34例；運動員11例，非運動員104例；接受手術時年齡16～70(29.1±8.2)歲；首次脫位年齡8～68(24.2±9.7)歲。排除標準主要包括：①伴隨較大程度的肩袖撕裂或Ⅱ型以上SLAP損傷。②有較大程度骨缺損(肩胛盂骨缺損超過20%，肱骨頭骨缺損超過25%)需植骨術治療的患者。③有神經系統疾病的患者。④隨訪不足1 a或失訪患者。⑤影像學資料缺失的患者。

1.2手術方法患者全麻后取健側臥位，首先進行麻醉下肩關節檢查，評估各個方向上的穩定性及是否發生交鎖。之后在側臥位基礎上前傾15°～20°，將患肢外展40°，并用3～5 kg重物縱向牽引。常規消毒鋪巾，建立肩關節后方入路，用30°鏡頭逐一檢查盂肱關節腔各結構，重點了解Bankart損傷的類型及損傷程度，可在建立前方及前上方入路后使用探鉤粗略評估肩胛盂骨缺損的大小，并探查是否存在其他隱匿的盂唇損傷；移動鏡頭至肱骨側觀察是否存在Hill-Sachs損傷或HAGL損傷。建立前方入路及前上方入路，可在關節鏡監視下，用腰穿針定位(圖1A)。前上方入路位于肱二頭肌長頭腱后緣與岡上肌肌腱前緣之間，此入路為修復時的觀察入路，將鏡頭由后方入路轉入此入路，可很好地觀察關節囊韌帶損傷，監視整個修復過程(圖1B)。前方入路為操作入路，位于肱二頭肌長頭腱前緣與肩胛下肌上緣之間，與肩胛盂成45°角置入透明套管，可方便過線及錨釘的植入。在修復之前，應充分對粘連在肩胛盂頸部的關節囊盂唇復合體結構進行松解，否則難以將其修復至肩胛盂。向下應松解至6點鐘方向，向內2 cm左右(圖1B)。用打磨頭對肩胛盂緣1～2 cm的骨質進行輕度打磨，以均勻出血為宜，以幫助組織愈合(圖1C)。以右肩為例，在肩胛盂5：30至2：00的位置依次放置3枚或4枚縫線錨釘，注意錨釘植入的角度和深度。用縫線鉤穿關節囊盂唇結構，將錨釘上的縫線引入并打結固定形成一定程度的隆起(圖1D)。重復此過程至修復完整后，用探鉤檢查修復的牢固程度(圖1E)。必要時可行肩袖閉合術及關節囊褶皺縫合術。

A:在后方入路監視下定位前上方入路(針頭)和前方入路(綠色套管)；B：鏡頭切換至前上方入路可見Bankart損傷，并進行適當松解；C:對肩胛盂前緣去皮質打磨；D:錨釘植入后用縫線鉤穿關節囊盂唇結構將其縫回肩胛盂前緣；E：縫合后形成的隆起及用探鉤檢查縫合情況；F:術后X線片可見錨釘位置。 圖1 手術步驟及術后X線片結果

1.3術后處理術后應使用肩關節外展支具保護6周，3周內可進行垂肩旋轉等運動，3周后可主動進行除外展外旋之外其他方向的活動。6周后第一次復診時在醫生指導下進行包括外展外旋活動在內的各方向活動度訓練。力量訓練應在活動范圍基本恢復之后進行，但術后3個月內應避免投擲及過頂運動。對抗性運動應在術后8～12個月經醫生評估后進行。

1.4療效評估術后需復查X線片、CT及MRI，以評估錨釘植入及軟組織修復情況。術前及術后隨訪采用Constant-Murley評分、Rowe評分及美國肩肘外科學會(ASES)評分評估手術療效。術后復發的界定：包括術后復發脫位和患者主觀認定的半脫位或不穩定感。

1.5調查因素根據文獻與臨床實踐，統計可能導致關節鏡下Bankart修復術后復發的相關因素，最終確定手術時年齡、首次脫位時年齡、運動員、參加過頂或對抗性體育運動、肩胛盂骨缺損、Hill-Sachs損傷、骨性Bankart損傷和關節松弛為調查因素。

1.6統計學分析采用SPSS 22.0處理數據。采用配對t檢驗比較術前、術后肩關節評分的差異；采用χ2檢驗分析各調查因素與術后復發的關系，并以有意義的因素建立logistic回歸模型，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1術前檢查及術中情況115例患者術前影像學和體格檢查發現，存在肩胛盂骨缺損患者22例，Hill-Sachs損傷患者38例，存在明顯的肩關節松弛患者9例。術中發現所有患者均存在明確的Bankart損傷，其中骨性Bankart損傷15例。

2.2肩關節功能評價及術后復發率所有患者手術順利，患者隨訪12～60個月。末次隨訪時Constant-Murley評分、ASES評分及Rowe評分均高于術前(表1)。115例患者中有13例術后復發肩關節不穩，復發率為11.3%。其中，完全脫位患者5例，存在主觀認定的半脫位或不穩感的患者8例。

表1 術前及末次隨訪時肩關節功能評分(n=115)

2.3關節鏡下Bankart修復術術后復發的單因素分析結果見表2，由表2可知，手術時年齡≤20歲、運動員、參加過頂或對抗性運動、存在肩胛盂骨缺損與關節鏡下Bankart修復術后復發不穩有關。

表2 115例患者關節鏡下Bankart修復術術后復發的單因素分析 例(%)

*：校正χ2檢驗。

2.4術后復發危險因素的logistic回歸分析結果將單因素分析中有意義的因素納入logistic回歸分析，變量賦值見表3，結果見表4。結果顯示，手術時年齡≤20歲、參加過頂或對抗性運動、存在肩胛盂骨缺損是關節鏡下Bankart修復術術后復發的獨立危險因素。

表3 變量賦值表

表4 關節鏡下Bankart修復術術后復發危險因素的logistic回歸分析結果

3 討論

對于肩關節復發性前向不穩的治療，保守療法有著很高的復發率，但無論采用開放手術還是關節鏡下手術，術后復發一直是骨科醫師關注的焦點[5]。早期由于技術不成熟和內植物的原因，關節鏡下Bankart修復術雖有著恢復快、并發癥少、對肩胛下肌干擾小、術后活動度損失少等優勢，但較開放手術有著較高的復發率。近年來的生物力學和解剖學研究中，很多如肩胛盂軌跡等有意義的概念的提出使得骨科醫師對肩關節的穩定機制和前向不穩的病理改變有了更清晰的認識；關節鏡技術的進步也使得原來需切開操作的Bristow術和Latarjet術等術式在鏡下也能夠很好地完成，并且術后復發率完全可以和開放手術媲美[6-9]。下面結合研究結果對可能導致關節鏡下Bankart修復術術后復發的危險因素進行分析討論。

與年齡相關的因素主要有首次脫位年齡和手術時年齡[10]。Phadnis等[11]認為，首次脫位年齡是關節鏡下Bankart修復術術后復發的獨立危險因素，并通過統計學計算發現脫位年齡小于21歲的患者術后有29%的可能性出現復發。Balg等[12]認為相對于首次脫位年齡，手術時年齡采集更準確，并且認定手術時年齡≤20歲是術后復發的危險因素。該研究結果亦顯示，手術時年齡≤20歲是術后復發的危險因素；但首次脫位年齡≤20歲對術后復發的影響并不顯著，可能是由于病程過長患者無法準確記述首次脫位年齡。

運動與術后復發有著很強的相關性。Kim等[3]認為過頂運動和對抗性運動是術后復發的主要危險因素。Rhee等[13]則報道了在對抗性運動員中，鏡下Bankart修復術較開放手術有著更高的復發率。該研究結果與國外研究相似，認為過頂及對抗運動是高危因素。但我國從事投擲類運動項目的人群數量有限，且該次研究中運動員較少，因而是否為運動員這一因素受到其他如年齡、對抗性運動等因素的影響產生的偏倚較大，所以在logistic回歸分析中并非獨立危險因素，值得進一步探討。但此現象也可解釋為在年輕、無經驗運動員中，由于身體發育不成熟以及很少得到專業性指導訓練，導致術后復發率可能更高；而在有經驗及專業指導下的運動員人群中，術后復發率并不高；此解釋也得到最新文獻的支持[14]。

在病理性改變方面，近年來生物力學研究[15]表明，同時存在的肩胛盂骨缺損及Hill-Sachs損傷可顯著影響肩關節穩定性，導致術后復發。Nakagawa等[16]對153例肩關節前向不穩患者進行研究，發現存在雙極損傷的患者術后復發率高達29.4%。損傷機制決定了Hill-Sachs損傷和肩胛盂骨性損傷常同時存在，但在該研究中，肩胛盂骨缺損的例數(n=22)較Hill-Sachs損傷的例數(n=38)要少，可能的解釋是CT及X線片對Hill-Sachs損傷的診斷更為敏感。并且若未經在肩胛盂正視圖下的測量就發現肩胛盂骨缺損時，其缺損面積往往已經大于15%，因而也解釋了與術后復發相關的病理改變是肩胛盂骨缺損，Hill-Sachs損傷對術后復發的影響卻不顯著。在Balg等[12]的研究中，Hill-Sachs損傷的例數占總數的84%，遠高于該研究的33%，這是因為Balg等在肩關節內旋、中立及外旋位分別攝片，大大增加了對Hill-Sachs損傷識別的敏感度。另外，該研究中肩胛盂骨缺損及Hill-Sachs損傷的評估主要在術前影像學檢查中進行，并非表示術中情況，因為術前危險因素對診療方案的制定及預后更有意義，而且大多數醫師不喜歡在術中改變自己術前既定的手術方式。值得一提的是，骨性Bankart損傷與術后復發并沒有明顯的相關性，這可能是因為復位骨塊的愈合在一定程度上恢復了肩胛盂原有的寬度和深度。

該研究中，術后肩關節前向不穩的復發率為11.3%，與國外文獻報道[3-4,17]的3%～35%的復發率相一致，屬于較低水平，但不能簡單認為我們的技術更有優勢，其可能的原因除與運動人群比例和運動方式、習慣不同有關外，還與隨訪時間等因素有關。另外，隨訪時間越長，復發率必定越高。這也解釋了為什么目前隨訪時間越長的文獻所報道的復發率更高[4]。正如前文所述，由于對穩定性機制的認識不足，在很多早期鏡下Bankart修復術的報道中，并未將較大程度的骨缺損患者排除在外，不但術后出現肩關節活動度受限，而且復發率較高。其他研究中也有探索固定物種類、個數，受傷機制等因素對復發率的影響，但結果多無統計學意義[12,18-19]。

綜上所述，關節鏡下Bankart修復術治療肩關節復發性前向不穩有著良好的中長期療效，年輕患者、從事過頂或對抗性運動、肩胛盂骨缺損是術后復發的危險因素。因此術前對患者病史、影像學資料及運動需求的詳細評估是治療成功的關鍵，必要時可根據手術醫師已掌握的技術，選擇開放或鏡下植骨術。

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(2017-04-05收稿 責任編輯徐春燕)

Clinical efficacy of arthroscopic Bankart repair and the risk factors for postoperative recurrence

SUNBenben,HEYaohua,SHENJi,DINGZhenyu,ZHANGZhiwang

DepartmentofOrthopedics,ShanghaiJiaoTongUniversityAffiliatedSixthPeople'sHospital,Shanghai200233

shoulder instability; arthroscopy; Bankart repair; risk factors

Aim: To evaluate the clinical efficacy of arthroscopic Bankart repair in the management of anterior shoulder instability and assess the risk factors for postoperative recurrence. Methods: A total of 115 recurrent anterior shoulder instability patients with arthroscopic Bankart repair from March 2012 to March 2016 were collected. There were 81 males and 34 females with an age range from 16 to 70 (29.1±8.2) years. American Shoulder and Elbow Surgeons(ASES) shoulder score, Constant-Murley shoulder score and Rowe score were used to evaluate the clinical efficacy preoperatively and postoperatively. The risk factors were analyzed by logistic regression. Results: The 115 patients acquired 12-60 month follow-up. The ASES score, Constant-Murley score and the Rowe score in last follow-up improved significantly(P<0.001). Thirteen patients had a postoperative recurrence with the postoperative recurrence rate of 11.3%. The logistic regression showed that under 20 years when accepting surgery, overhead or contact sports, and glenoid defects were independent risk factors for recurrence of shoulder instability, and theOR(95%CI) were 4.786(1.035-22.125), 9.481(1.791-50.202) and 4.500(1.053-19.229), separately. Conclusion: Arthroscopic Bankart repair achieved a satisfactory efficacy in the treatment of anterior shoulder instability. Under 20 years when accepting surgery, overhead or contact sports, and glenoid defects are important risk factors for recurrence.

10.13705/j.issn.1671-6825.2017.05.032

R684

#通信作者，男，1970年1月生，博士，主任醫師，研究方向：運動醫學，E-mail:heyaohuavip@163.com