慢性肺動(dòng)脈栓塞外科治療的臨床觀察

惠云生，文 冰，趙文增

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管外科 鄭州 450052

慢性肺動(dòng)脈栓塞外科治療的臨床觀察

惠云生，文 冰，趙文增#

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管外科 鄭州 450052

慢性肺動(dòng)脈栓塞;肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù);肺動(dòng)脈高壓;外科治療

肺動(dòng)脈栓塞[1-2]是指肺靜脈系統(tǒng)中的異常物質(zhì)(如血栓)經(jīng)過右心進(jìn)入肺動(dòng)脈或其分支，造成肺動(dòng)脈部分甚至全部閉塞，引起一系列呼吸循環(huán)系統(tǒng)的疾病。肺動(dòng)脈栓塞分為急性肺動(dòng)脈栓塞和慢性肺動(dòng)脈栓塞。急性肺動(dòng)脈栓塞通常通過抗凝、溶栓等方法治療[3]。急性肺動(dòng)脈栓塞未及時(shí)溶解而在肺動(dòng)脈內(nèi)停留、纖維化、機(jī)化、重構(gòu)會(huì)導(dǎo)致慢性肺動(dòng)脈栓塞的形成[4]，慢性肺動(dòng)脈栓塞可沿肺動(dòng)脈血管床進(jìn)一步生長(zhǎng)、擴(kuò)大?？鼓?、溶栓等內(nèi)科治療措施對(duì)于已經(jīng)纖維化、機(jī)化的慢性肺動(dòng)脈栓塞效果不佳。有研究[5]發(fā)現(xiàn)，體外循環(huán)下肺動(dòng)脈血栓清除術(shù)及內(nèi)膜剝脫術(shù)是治療慢性肺動(dòng)脈栓塞的有效手段。2010年6月至2017年3月，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管外科共對(duì)26例患者實(shí)施了肺動(dòng)脈血栓清除術(shù)及肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，并取得了良好的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料26例慢性肺動(dòng)脈栓塞患者中男17例，女9例；年齡34～65歲，中位年齡47歲；病程<3個(gè)月12例，3～個(gè)月6例，6～個(gè)月5例，12～24個(gè)月3例；術(shù)前NYHA心臟功能分級(jí)：Ⅲ級(jí)18例，Ⅳ級(jí)8例。26例患者均表現(xiàn)程度不等的呼吸困難，其中13例患者患有下肢靜脈血栓，5例患者具有凝血功能障礙，4例患者具有下肢骨折固定史，4例患者長(zhǎng)期服用類固醇藥物，5例患者曾接受過溶栓治療。所有患者均行超聲心動(dòng)圖、D-二聚體、胸部CT檢查；18例患者同時(shí)行64層以上肺動(dòng)脈CTA灌注成像檢查，肺動(dòng)脈CTA顯示18例患者均有不同程度的肺動(dòng)脈主干或左右肺動(dòng)脈及其分支的充盈缺損(圖1)。

A：左肺動(dòng)脈及右肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端栓塞；B：肺動(dòng)脈主干及右肺動(dòng)脈主干栓塞；C：左肺動(dòng)脈及右肺動(dòng)脈主干栓塞；D：右肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端栓塞。 圖1 肺動(dòng)脈CTA灌注成像結(jié)果

1.2手術(shù)方法麻醉成功后正中切口，縱劈胸骨，“人”字形切開、懸吊心包。充分游離肺動(dòng)脈主干、左右肺動(dòng)脈，分別上阻斷帶；主動(dòng)脈、上下腔靜脈插管常規(guī)建立CPB，阻斷后經(jīng)升主動(dòng)脈順灌心麻液，心臟停搏滿意后切開右心房，經(jīng)卵圓孔放置左心減壓管，經(jīng)三尖瓣口清除右心室血栓。后按肺動(dòng)脈主干、左肺動(dòng)脈、右肺動(dòng)脈順序依次探查，遇有新鮮和松脆血栓時(shí)切開取出，遇有纖維化和機(jī)化血栓時(shí)用黏膜剝離子摘除血栓，標(biāo)本送病理(圖2)，遠(yuǎn)端需達(dá)肺動(dòng)脈分支清晰可見，近端完整取出肺動(dòng)脈主干內(nèi)血栓。沖洗肺動(dòng)脈后用5-0 prolenr連續(xù)縫合修補(bǔ)肺動(dòng)脈切口，后需用探子探查肺動(dòng)脈，避免肺動(dòng)脈狹窄。術(shù)畢需探查右心房和三尖瓣，因多數(shù)患者在術(shù)后不久三尖瓣反流現(xiàn)象將會(huì)明顯改善，故一般不需行三尖瓣置換或成形術(shù)[6]。經(jīng)心麻液排氣后開放循環(huán)，復(fù)溫后心臟除顫復(fù)跳。術(shù)后給予多巴胺、米力農(nóng)等血管活性藥物維持循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[7]。

A：肺動(dòng)脈血栓大體標(biāo)本；B：肺動(dòng)脈血栓切片染色(HE，×1 000)。 圖2 肺動(dòng)脈血栓 大體標(biāo)本及病理切片染色結(jié)果

1.3術(shù)后處理患者術(shù)后呼吸機(jī)輔助機(jī)械通氣時(shí)間為36～96 h，中位數(shù)48 h，常規(guī)持續(xù)泵入多巴胺、米力農(nóng)、前列腺素E1等血管活性藥物來改善患者心功能、擴(kuò)張肺動(dòng)脈。26例患者術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間為2～7 d，中位數(shù)4 d，終生口服華法林抗凝，維持凝血酶原時(shí)間為8.8～13.6 s，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值為1.5～2.5。術(shù)后殘余肺動(dòng)脈高壓患者口服貝前列素鈉來降低肺動(dòng)脈高壓。

1.4觀測(cè)指標(biāo)觀測(cè)患者術(shù)前、術(shù)后48 h(48 h內(nèi)死亡患者取最后一次監(jiān)測(cè)結(jié)果)的肺動(dòng)脈收縮壓(PASP)、心排血量(CO)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)等血流動(dòng)力學(xué)及生化指標(biāo)。PASP由心臟多普勒超聲報(bào)告結(jié)合有創(chuàng)的肺動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)壓得出；CO由心臟多普勒超聲報(bào)告得出的每搏輸出量×心率進(jìn)行計(jì)算；PaO2、SaO2均為患者術(shù)前、術(shù)后的動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，26例患者術(shù)前、術(shù)后PASP、CO、PaO2、SaO2的比較均采用配對(duì)資料的t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

26例慢性肺動(dòng)脈栓塞患者術(shù)后死亡4例，死亡率為15.4%，其中1例患者死于心功能衰竭，3例患者死于急性肺臟再灌注損傷。22例患者術(shù)后存活，其中8例患者殘余輕中度肺動(dòng)脈高壓，術(shù)后PASP均較術(shù)前下降，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改善明顯(表1)，呼吸困難等癥狀均較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)；16例患者復(fù)查肺動(dòng)脈CTA檢查，顯示肺動(dòng)脈血流通暢，肺動(dòng)脈高壓癥狀改善，栓塞明顯減少甚至消失。

表1 慢性肺動(dòng)脈栓塞患者手術(shù)前后PASP、CO、PaO2、SaO2的比較(n=26)

1 mmHg=0.133 kPa。

3 討論

肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)病率為0.07%～0.13%[8],是一種致死率非常高的疾病，容易被誤診和漏診[9]，早期診斷會(huì)對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生有益的影響[10]。超聲心動(dòng)圖、D-二聚體[11]、胸部CT檢查均有益于肺動(dòng)脈栓塞的查出，而肺動(dòng)脈造影及肺動(dòng)脈CTA灌注成像[12-13]已成為肺動(dòng)脈栓塞診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。該組26例患者均行超聲心動(dòng)圖、D-二聚體、胸部CT檢查，18例患者同時(shí)行64層以上肺動(dòng)脈CTA灌注成像檢查，肺動(dòng)脈CTA顯示18例患者均有不同程度的肺動(dòng)脈主干或左右肺動(dòng)脈及其分支的充盈缺損。國(guó)內(nèi)外關(guān)于慢性肺動(dòng)脈栓塞的報(bào)道較少，治療方法尚未達(dá)成共識(shí)。內(nèi)科治療對(duì)于慢性肺動(dòng)脈栓塞往往無(wú)效或療效不佳；而肺動(dòng)脈血栓清除術(shù)及肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)對(duì)于該病具有良好的長(zhǎng)期效果，是治療該病的有效方法。

手術(shù)適應(yīng)證：根據(jù)以往學(xué)者[14]的研究和總結(jié)，診斷明確的慢性肺動(dòng)脈栓塞患者，均是外科手術(shù)的適應(yīng)證。①心功能NYHA分級(jí)Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)。②不患危及生命的其他嚴(yán)重疾病。③肺血管阻力較高，PASP達(dá)30 mmHg以上。④肺動(dòng)脈造影顯示血栓位于肺段以上動(dòng)脈手術(shù)能達(dá)到者，病變San Diego分型為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型者。

該組患者術(shù)后死亡4例，1例患者死于心功能衰竭，3例患者死于急性肺臟再灌注損傷；22例患者術(shù)后存活，心功能恢復(fù)或接近正常，其中8例患者術(shù)后殘余輕中度肺動(dòng)脈高壓。可見術(shù)后肺臟再灌注損傷和殘余肺動(dòng)脈高壓[15-16]是圍術(shù)期的主要并發(fā)癥，也是術(shù)后患者死亡的主要原因。①3例患者在術(shù)后48 h內(nèi)死于急性肺臟再灌注損傷，主要原因是術(shù)后手術(shù)區(qū)域的靶血管過度灌注，導(dǎo)致該處肺臟毛細(xì)血管液的漏出。肺臟再灌注損傷的損害可輕可重，可表現(xiàn)為輕度的血氧飽和度降低，也可表現(xiàn)為嚴(yán)重的低氧血癥。對(duì)于輕度患者可通過增大呼吸機(jī)潮氣量以及采用呼氣末正壓通氣來改善通氣血流比值并減少肺泡的滲出。對(duì)于重度肺臟再灌注損傷患者需嚴(yán)格控制體液平衡，延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間，甚至應(yīng)用危重病體外心肺支持來度過危險(xiǎn)期[17]。②術(shù)后復(fù)查心臟彩超顯示8例患者術(shù)后殘余輕中度肺動(dòng)脈高壓。殘余肺動(dòng)脈高壓是指術(shù)后肺動(dòng)脈壓力較術(shù)前下降小于50%。術(shù)后產(chǎn)生殘余肺動(dòng)脈高壓的原因：一是肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端血管床未能完全清除或剝離，所以肺動(dòng)脈主干和左右肺動(dòng)脈要盡可能游離清楚，以便摘除遠(yuǎn)端栓子；無(wú)論術(shù)前影像結(jié)果顯示單側(cè)或雙側(cè)病變，肺動(dòng)脈主干和左右肺動(dòng)脈均應(yīng)探查，避免遺留栓子；血栓內(nèi)膜與動(dòng)脈內(nèi)膜容易混淆，所以要準(zhǔn)確剝離肺動(dòng)脈內(nèi)膜。二是體液因素的改變反射性地引起肺動(dòng)脈的收縮。8例殘余肺動(dòng)脈高壓患者術(shù)后通過應(yīng)用前列腺素E1(前列地爾)、西地那非、內(nèi)皮素受體抑制劑(如波生坦)等藥物可以改善肺動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)[18-19]，從而降低肺動(dòng)脈高壓。

雖然國(guó)內(nèi)外關(guān)于肺動(dòng)脈栓塞手術(shù)的報(bào)道不多，但該組26例慢性肺動(dòng)脈栓塞患者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)提示，對(duì)于該病應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早手術(shù)治療，并采取恰當(dāng)?shù)膰中g(shù)期管理，以期取得滿意的療效。

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(2017-04-03收稿 責(zé)任編輯姜春霞)

10.13705/j.issn.1671-6825.2017.05.033

#通信作者，男，1958年10月生，碩士，主任醫(yī)師，教授，研究方向：心血管外科基礎(chǔ)與臨床，E-mail:zhwz@zzu.edu.cn