宮頸大細胞神經內分泌癌一例并文獻復習

沈位花，紀 妹，趙 曌，田向永，張亞原

鄭州大學第一附屬醫院婦科 鄭州 450001

宮頸大細胞神經內分泌癌一例并文獻復習

沈位花，紀 妹#，趙 曌，田向永，張亞原

鄭州大學第一附屬醫院婦科 鄭州 450001

宮頸大細胞神經內分泌癌；手術；化療

宮頸大細胞神經內分泌癌(large cell neuroendocrine carcinoma，LCNEC)是一種較少見的高度惡性腫瘤，預后較差且進展迅速，通常較早發生血行轉移，術后復發率及轉移率均較高。2016年鄭州大學第一附屬醫院收治LCNEC患者一例，現將治療體會報道如下。

1 臨床資料

患者，女，29歲，主訴“陰道不規則出血2個月”，于2016年6月10日就診并入住鄭州大學第一附屬醫院。孕一產一，5個月前孕足月行“剖宮產術”，產一男活嬰，自訴惡露持續時間52 d。婦科檢查如下。外陰：發育正常，已婚未產式；陰道：暢，容二指，黏膜皺襞光滑，前后穹窿消失，有少量暗紅色血液；宮頸：大小正常，前唇光滑，后唇可見菜花狀2 cm×2 cm病灶，接觸性出血陽性；宮體：前位，大小正常，活動度可，無壓痛；雙附件區：未觸及異常；三合診：右側骶主韌帶縮短，彈性可，左側骶主韌帶未觸及異常。入院診斷：宮頸癌ⅡA期。

液基薄層細胞檢測：①炎癥反應性細胞改變。②查見不典型細胞，疑上皮內病變。HPV18(+)。活檢病理(圖1)示宮頸非角化型鱗狀細胞癌。 血人絨毛膜促性腺激素<2 mIU/L，促甲狀腺激素0.32 mIU/L,抗甲狀腺球蛋白抗體4 000 IU/mL。陰道超聲：宮頸實性占位，考慮宮頸癌。入院胸片及肝、膽、脾、胰超聲提示無明顯異常。盆腔部位磁共振檢查(圖2)：子宮體積正常，大小約31 mm×45 mm×45 mm(前后徑×左右徑×上下徑)，子宮肌層前下壁局部顯示薄，信號尚均勻，內未見明顯異常信號；子宮內膜不厚，結合帶清晰，宮腔內未見明顯異常信號；宮頸后壁肌層增厚，內見團塊狀稍長T2信號，DWI上呈高信號，ADC圖呈低信號，病變范圍約31 mm×20 mm×37 mm；未見陰道明顯受累；骶3椎體及骶管內見片狀T2信號，直腸未見明顯異常信號，膀胱充盈稍欠佳，壁光整，腔內未見明顯異常信號。全腹部磁共振報告結論：①宮頸占位，考慮宮頸癌(ⅠA期)可能。②肝、膽、脾、胰未見明顯異常。③椎體以及骶管內異常信號，轉移？10 a前患者因腰部不適，于當地市級醫院行檢查并提示骶管異常信號，行活檢穿刺，確診為椎管囊腫，定期隨訪，病灶大小無明顯變化。故術前已排除宮頸癌遠處轉移。

A、B：術前宮頸組織病理學檢測示，(宮頸)鱗狀細胞癌，非角化型(HE，×100)。C、D:術后宮頸切除癌組織病理學檢測示，細胞豐富，大而一致，細胞間排列多呈梁狀，細胞間質少，多數伴有明顯的壞死；瘤細胞呈巢狀分布，其間可見膠原纖維分隔(HE，×200)。 圖1 術前與術后宮頸組織病理學檢測結果

于2016年6月21日全麻下行“腹腔鏡下廣泛性全子宮切除術+雙側附件移位術+盆腔淋巴結清掃術”。 術后常規病理診斷(圖1)：①(子宮)增生性子宮內膜，(宮頸)神經內分泌癌，符合大細胞癌，(陰道殘端)凈。②清除左側盆腔淋巴結24個、右側盆腔淋巴結11個，均未發現淋巴結轉移。免疫組化結果：CK5/6(-)，P40(-)，CD56(局灶+)，突觸素(+)，Ki-67(約70%+)。

根據患者常規病理，于術后第10天進行首次化療。化療方案為多西他賽120 mg，第1天分次20與100 mg靜脈滴注；奈達鉑100 mg，第2天一次性靜脈滴注。 化療結束后，術后第13天復查全腹部CT(圖3)：考慮肝內、右肺多發轉移瘤。患者于術后第15天出院，后患者于其他醫院行相同藥物化療6個周期，術后隨訪5個月，定期復查轉移灶無增大或增多。

H：頭側；F：腳側。盆腔內未見明顯腫大淋巴結；增強掃描示，宮頸后壁病灶明顯不均勻強化，延遲期強化程度稍下降呈略低信號，時間-信號強度曲線呈流出型。 圖2 盆腔磁共振檢查結果

A：平掃像肝臟大小、形態可，肝內多發大小不等類圓形低密度影，邊界模糊。B、C：增強可見輕度強化；肝血管充盈可；右腎可見一直徑7 mm外凸結節，增強無強化，腹膜后未見明顯腫大淋巴結影；右肺中下葉可見多發結節。 圖3 術后第13天全腹部CT檢查結果

2 討論

原發性LCNEC是少見的高度惡性腫瘤，預后較差且進展迅速，通常較早發生血行轉移，術后復發率及轉移率均較高。臨床LCNEC的原發部位多見于肺、喉及胃等部位，原發宮頸LCNEC國內外文獻中罕見報道。患者大多數體征和臨床表現與常見宮頸癌類型相似[1]，占宮頸惡性腫瘤的0.087%～0.900%[2]，常表現為陰道異常流血、陰道排液、宮頸贅生物及疼痛，甚至僅表現為細胞學異常。根據宮頸內分泌腫瘤與肺同類腫瘤在形態學上的相似性，宮頸內分泌腫瘤被分為典型類癌、不典型類癌、LCNEC和小細胞神經內分泌癌4 類[3]。因為該類腫瘤細胞通常與其他類型癌細胞并存，因此病理學上也容易誤診。

LCNEC診斷的細胞學特征為生長呈島狀、小梁狀，伴有地圖樣壞死灶。腫瘤細胞大且顯示囊泡細胞核、深染的核仁、豐富的細胞質和嗜酸性細胞質內顆粒。有絲分裂數每10個高倍視野大于10個。免疫學檢測嗜鉻粒蛋白陽性，突觸素或者神經元特異性烯醇酶陽性[4]。

報道的LCNEC病例中，53%～100%與HPV16和HPV18相關[5]。所以，目前可用的HPV疫苗有望消除這種腫瘤[6]。LCNEC中位總生存期為Ⅰ期19.0個月，Ⅱ期17.0個月，Ⅲ期3.0個月，Ⅳ期1.5個月。70%的患者出現復發或轉移，其中最常見的轉移位點是肝和肺[6]。淋巴結轉移率高達40%～86%[7]。

根據國內報道[8]，初次治療腫瘤直徑≤4 cm的患者宜行廣泛性全子宮切除術和區域淋巴結清掃術；而對于腫瘤直徑>4 cm者，考慮行新輔助化療后再行廣泛性全子宮切除術和區域淋巴結清掃術或直接行化療/放化療。2013年Omori等[4]報道了一例術前行新輔助化療、術后繼續行放化療的LCNEC患者，術后隨訪21個月，患者無復發。具體化療藥物的應用，目前尚無統一標準。Omori等[4]對大體積LCNEC腫瘤患者使用伊立替康加順鉑2個周期的新輔助化療，然后患者行完全根治性子宮切除術，術后病理可見與大細胞癌不同的異型細胞，該異型細胞含有多個核或巨核，經鑒定該種病理學改變為多種細胞凋亡的組織學變化，提示該方法可能是宮頸LCNEC大腫瘤的有效治療方法。Tanimoto等[9]也曾報道一例術后使用伊立替康加順鉑治療宮頸LCNEC的患者，療效肯定。當然，最有效的宮頸LCNEC的治療方案還有待繼續研究。

[1] REKHI B,PATIL B,DEODHAR KK,et al.Spectrum of neuroendocrine carcinomas of the uterine cervix, including histopathologic features, terminology, immunohistochemical profile, and clinical outcomes in a series of 50 cases from a single institution in India[J].Ann Diagn Pathol,2013,17(1):1

[2] 朱大林,馮帆.宮頸神經內分泌癌1例[J].中國臨床醫學影像雜志,2016,27(12):911

[3] YAMAGUCHI S,NISHIMURA R,YAEGASHI N,et al.Phase Ⅱ study of neoadjuvant chemotherapy with irinotecan hydrochloride and nedaplatin followed by radical hysterectomy for bulky stage Ⅰb2 to Ⅱb, cervical squamous cell carcinoma: Japanese Gynecologic Oncology Group study (JGOG 1065)[J].Oncol Rep,2012,28(2):487

[4] OMORI M,HASHI A,KONDO T,et al.Successful neoadjuvant chemotherapy for large cell neuroendocrine carcinoma of the cervix:a case report[J].Gynecol Oncol Case Rep,2013,8:4

[5] 沈亮,鄒永輝,馮玉涵,等.宮頸大細胞神經內分泌癌1例報告并文獻分析[J].現代婦產科進展,2015,24(3):240

[6] 柴德峰,于國,傅才英,等.子宮頸小細胞神經內分泌癌的臨床與病理[J].解放軍醫學雜志,2002,27(8):738

[7] 管瑜,蔣寧寧,李德本.宮頸神經內分泌癌2例[J].解放軍醫學院學報,2013,34(3):290

[8] 黃勇,熊正文,李宏偉,等.原發性宮頸大細胞神經內分泌癌臨床病理觀察[J].診斷病理學雜志,2012,19(3):193

[9] TANIMOTO H,HAMASAKI A,AKIMOTO Y,et al.A case of large cell neuroendocrine carcinoma(LCNEC) of the uterine cervix successfully treated by postoperative CPT-11+CDDP chemotherapy after non-curative surgery[J].Gan To Kagaku Ryoho,2012,39(9):1439

(2016-11-27收稿 責任編輯姜春霞)

10.13705/j.issn.1671-6825.2017.05.034

#通信作者，1965年6月生，博士，主任醫師，研究方向:婦科腫瘤，E-mail:1261054918@qq.com