經肛門拖出式全腔鏡直腸前切除術治療中低位直腸癌效果觀察

趙澤峰，楊之斌

(云南省腫瘤醫院，昆明650118)

經肛門拖出式全腔鏡直腸前切除術治療中低位直腸癌效果觀察

趙澤峰，楊之斌

(云南省腫瘤醫院，昆明650118)

目的觀察經肛門拖出式全腔鏡直腸前切除術治療中低位直腸癌的效果。方法將90例中低位直腸癌患者隨機分為兩組各45例，對照組行腹腔鏡輔助直腸前切除術，觀察組行經肛門拖出式全腔鏡直腸前切除術。比較兩組手術情況、術后情況、并發癥情況及隨訪情況。結果兩組術中出血量和淋巴結清掃數目比較差異無統計學意義(P均>0.05)，觀察組手術時間短于對照組(P<0.05)。與對照組比較，觀察組腸功能恢復時間縮短、術后引流量減少、術后疼痛評分降低、住院時間縮短、住院費用減少(P均<0.05)。觀察組并發癥總發生率為4.44%，低于對照組的13.33%，但無統計學差異(P>0.05)。兩組排便習慣改變、1年生存率、1年復發率比較，差異無統計學意義(P均>0.05)。結論經肛門拖出式全腔鏡直腸前切除術與腹腔鏡輔助直腸前切除術療效相近，但可以縮短手術時間及術后患者康復時間，且不增加手術并發癥。

直腸癌；腹腔鏡手術；直腸前切除術；經肛門拖出式

隨著我國人民生活水平的提高和飲食結構的改變，直腸癌的發生率及病死率逐漸上升，而且呈年輕化趨勢[1～3]。手術是直腸癌的主要治療方法之一，傳統手術主要采用開腹治療低位直腸癌，但對患者創傷較大，術后恢復時間長、并發癥較多，部分患者可能會因此延遲術后化療，影響患者的療效[4，5]。隨著醫療技術的發展，腹腔鏡手術逐漸廣泛應用在直腸癌患者中。邱楓等[6]研究顯示，采用腹腔鏡手術的直腸癌患者術中出血及術后排氣、排便、進食、住院時間和并發癥發生率均低于開腹手術者，表明腹腔鏡手術在直腸癌患者中的臨床療效明顯優于開腹手術。對于中低位直腸癌患者而言，常規腹腔鏡手術需在腹部開一輔助切口用來移除標本，手術創傷較高，術后疼痛感較強，且手術花費高[7]。2014年1月～2016年3月，我們觀察了經肛門拖出式全腔鏡直腸前切除術治療中低位直腸癌的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準：①術前腸鏡病理及術后病理證實為直腸癌；②腫瘤距齒狀線≤10 cm；③腫瘤分期≤Ⅲ期；④腫瘤局部無廣泛浸潤，遠處無轉移。排除標準：①非原發性直腸癌或直腸癌術后復發者；②合并嚴重心、腎、肝等疾病者；③不宜擇期手術者；④合并潰瘍性結腸炎、Crohn病等其他腸道疾病者；⑤既往曾行多次腹部手術者；⑥術前行輔助放化療者。選擇云南省腫瘤醫院收治的直腸癌患者90例，男50例、女40例，年齡(55.69±8.35)歲；腫瘤下緣距肛齒狀線距離為(7.17±1.76)cm，TNM分期Ⅱ期49例、Ⅲ期41例；將患者隨機分為觀察組和對照組各45例，兩組臨床資料具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準，患者家屬知情同意。

1.2 手術方法 對照組行腹腔鏡輔助直腸前切除術，觀察組行經肛門拖出式全腔鏡直腸前切除術。觀察組術前行常規檢查和準備，術中行氣管插管全麻，取截石位。臍上切開長約1.0 cm的切口，置入Trocar，建立氣腹；置入腹腔鏡，探查腫瘤情況。于左、右麥氏點和左右腹直肌外緣(平臍)切開長約1.0 cm的小孔，置入Trocar孔后分別引入分離鉗和超聲刀。乙狀結腸直腸周圍分離按照結腸外側系膜分離、直腸后分離、直腸前方分離、直腸兩側分離、裸化乙狀結腸系膜的順序，按TME原則分離直腸至肛提肌平面。完全游離直腸及其系膜，并離斷直腸骶骨筋膜及肛尾韌帶，距直腸腫瘤10 cm處切斷乙狀結腸；然后行肛門擴張，將乙狀結腸、直腸拖拉至肛門外。腫瘤遠端2 cm處切斷并縫合關閉遠端直腸，切斷乙狀結腸、直腸及腫瘤，應用稀釋的碘伏清洗外露直腸遠端。取下腹部居中的小切口，置入吻合器抵釘座，完成超低位吻合手術。對照組術前準備、麻醉及腹腔鏡放置同觀察組。完全游離直腸及系膜后，距離腫瘤2 cm處切斷直腸；下腹部居中取3 cm小切口，拖出橫斷腸管至腹外；于距離腫瘤至少10 cm處切斷乙狀結腸，近端置入管狀吻合器底釘座，放回腹腔，關閉切口。經肛置入管狀吻合器，完成直腸結腸吻合。

1.3 觀察指標 統計兩組手術情況，包括術中出血量、手術時間和淋巴結清掃數目。統計兩組術后情況，包括腸功能恢復時間、術后引流量、住院時間、住院費用和術后疼痛程度。統計兩組并發癥情況，包括切口感染、腸梗阻、出血、吻合口瘺等。統計兩組隨訪情況，包括排便習慣改變、1年生存率和1年復發率。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較 兩組術中出血量和淋巴結清掃數目比較差異無統計學意義(P均>0.05)，觀察組手術時間短于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術情況比較

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組術后情況比較 與對照組比較，觀察組腸功能恢復時間縮短、術后引流量減少、術后疼痛評分降低、住院時間縮短、住院費用減少(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組術后情況比較

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.3 兩組并發癥情況比較 觀察組并發腸梗阻1例、吻合口瘺1例，并發癥總發生率4.44%；對照組并發切口感染2例、腸梗阻1例、出血1例和吻合口瘺2例，并發癥總發生率13.33%；觀察組并發癥總發生率低于對照組，但無統計學差異(P>0.05)。

2.4 兩組隨訪情況比較 術后隨訪1年，觀察組排便習慣改變6例、1年生存率95.56%(43/45)、1年復發率6.67% (3/45)，對照組分別為6例、97.78% (44/45)、4.44% (2/45)，兩組比較差異無統計學意義(P均>0.05)。

3 討論

我國結直腸癌以直腸癌為主，其中中低位直腸癌患者較為常見，一部分患者為30歲以下青年人。腹腔鏡手術具有創傷小、術中出血少、術后恢復快的優點，其手術安全性及腫瘤安全性在直腸癌根治術中已得到認可[8]。隨著腹腔鏡技術的成熟，各種改良術式也逐漸發展，經自然腔道內鏡手術更符合微創的理念，目前已逐步應用于直腸癌手術[9]。經直腸肛門拖出和經陰道拖出是腹腔鏡直腸癌手術經自然腔道取出切除腸段的兩種主要途徑，但經陰道拖出僅限于女性患者，且陰道切口可能增加術后吻合口周圍感染的風險，影響患者的性生活，涉及醫學倫理道德等因素，因此建議采用經直腸肛門拖出的途徑[10]。經肛拖出式全腹腔鏡直腸前切除術對術者的要求較高，需要操作者具有熟練的腹腔鏡下縫合和打結技術，以及熟練的腹腔鏡下盆腔精細解剖技術和直達肛提肌下的分離能力。

手術目前仍是直腸癌患者治療的關鍵，腹腔鏡技術不僅可以根治腫瘤，還能提高患者的生存質量。經肛門拖出式全腔鏡直腸前切除手術根據全直腸系膜切除原則，更加落實了微創的理念。本文研究結果顯示，兩組術中出血量相近，但觀察組手術時間少于對照組；并且觀察組術后腸功能恢復時間、住院時間較短，術后引流量少，術后疼痛感較輕。這說明經肛門拖出式全腔鏡直腸前切除術的手術安全性較好，近期療效較好，且手術時間短、創少小，更符合微創的理念。

根治是腫瘤治療的第一原則，只有在保證根治的前提下，才能考慮提高患者的生活質量。因此，在手術中應做到完整切除腫塊與周圍組織，保證足夠的上、下切緣距離，術中操作不接觸腫瘤，清掃足夠的淋巴結數目。本研究結果顯示，兩組淋巴結清掃數目及術后1年生存率、1年復發率相近，差異無統計學意義。這表明兩組術式的根治效果相近。術后并發癥包括切口感染、腸梗阻、出血和吻合口瘺，觀察組并發癥總發生率低于對照組，但無統計學差異。這說明經肛門拖出式全腔鏡直腸前切除術的手術安全性較好，不增加術后并發癥的發生率。

總結本文資料，我們認為經肛拖出式全腹腔鏡直腸前切除術具有以下優點[11，12]：①避免在腹壁采用輔助切口，減少手術創傷，可減輕患者的切口疼痛感，縮短患者的恢復時間。②可以在直視的條件下判斷腫瘤下切緣，特別是對于腹腔鏡手術難以準確判斷的尚未侵犯漿膜層的腫瘤，經肛拖出式全腹腔鏡直腸前切除術可以定位下切緣。③保證腫瘤下切緣的平整，減少殘端血供的盲區，減少吻合瘺的概率。但是，該術式仍具有一定適用標準：一是直腸、肛管無損傷擴張寬度。正常成人的肛管在麻醉狀態下可無損傷地擴張至直徑5 cm，因此對于腫瘤直徑過大的患者，不宜采用該術式[13]。二是切除直腸的容積。直腸容積取決于腫瘤大小和患者的BMI，BMI>30 kg/m2的患者直腸系膜過于肥厚，術中易造成系膜撕裂而影響無瘤操作，因此對于BMI>30 kg/m2者不宜采用該種手術方式[14]。此外，T1～2N0高中分化及部分T3腫瘤體積小未達到直腸管壁周徑1/2者，可推薦使用本術式[15]。

綜上所述，經肛門拖出式全腔鏡直腸前切除術可以明顯縮短直腸癌患者的手術時間，縮短患者的術后康復時間，并發癥及遠期療效與行腹腔鏡輔助直腸前切除術的患者相近，值得在臨床推廣應用。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2017.34.017

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B

1002-266X(2017)34-0053-03

2016-02-16)

楊之斌(E-mail： yzblbab@vip.sina.com)