等容血液稀釋聯合控制性降壓在顱腦外傷手術治療中的應用

陸斌，楊勇靈，余紅，騰召君，陳初亮，楊靖

(黔東南州人民醫院，貴州凱里556000)

等容血液稀釋聯合控制性降壓在顱腦外傷手術治療中的應用

陸斌，楊勇靈，余紅，騰召君，陳初亮，楊靖

(黔東南州人民醫院，貴州凱里556000)

目的觀察等容血液稀釋聯合控制性降壓用于顱腦外傷患者手術治療的效果。方法將160例顱腦外傷患者隨機分為聯合組、對照組各80例，聯合組采用等容血液稀釋聯合控制性降壓技術，對照組僅采取控制性降壓技術，兩組均行開顱血腫完全清除并去骨瓣減壓術治療。分別于全麻插管后等容血液稀釋前(T0)、等容血液稀釋后控制降壓前(T1)、控制性降壓30 min(T2)、血腫清除后(T3)、術畢(T4)橈動脈采自體血，檢測血流動力學、腦組織氧代謝指標；分別于術前、術后第6個月，采用Fugl-Meyer、Barthel量表評估患者的肢體運動功能、日常生活活動能力。術后第6個月，采用格拉斯哥預后評分(GOS)評價患者的預后。結果T0時，兩組血流動力學、腦組織氧代謝指標差異均無統計學意義(P均>0.05)；T1、T2、T3、T4時，聯合組平均動脈壓、中心靜脈壓高于對照組而心率低于對照組(P均<0.05)，兩組腦組織氧代謝指標差異無統計學意義(P均>0.05)。術前、術后第6個月，兩組Fugl-Meyer、Barthel評分比較差異無統計學意義(P均>0.05)；術后第6個月，兩組Fugl-Meyer、Barthe評分較術前均增加(P均<0.05)。術后第6個月，兩組預后良好率比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論顱腦外傷患者手術中采用等容血液稀釋聯合控制性降壓，有利于維持患者術中血流動力學的穩定，且不增加腦組織氧代謝量，有利于手術的開展。

等容血液稀釋；控制性降壓；腦外傷；氧代謝；血流動力學；神經功能

顱腦外傷具有高致死率和高致殘率等特點，嚴重威脅著人類的生命健康[1，2]。顱腦外傷常合并腦挫裂傷、腦水腫、腦內血腫等導致難治性顱內高壓，進而引起神經組織損毀，導致患者出現不同程度的運動、意識、感覺功能障礙等[3，4]。目前，臨床上主要的治療方式為開顱血腫完全清除并去骨瓣減壓手術，可有效去除水腫和血腫，進而降低顱內壓，治療效果較好，但術前需行控制性降壓治療[5]。等容血液稀釋(ANH)是一種新型的血液保護方法，具有擴容效率高、循環負荷增加少等優點，但其聯合控制性降壓技術治療顱腦外傷患者的具體效果仍需深入研究[6]。2010年1月～2014年12月，我們觀察了等容血液稀釋聯合控制性降壓技術治療用于顱腦外傷手術治療的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準：①具有明確的顱腦外傷史；②受傷后入院接受CT、MRI檢查明確受傷部位及顱內出血量；③均采用開顱血腫完全清除并去骨瓣減壓手術治療；④入院時的格拉斯哥昏迷評分(GCS)>3分。排除標準：①合并其他部位重大創傷；②受傷至入院時間超過6 h；③既往有顱腦手術病史；④既往有精神、認知、肢體運動功能障礙。選取黔東南州人民醫院同期收治腦外傷患者160例，男99例、女61例，年齡18～64歲；受傷原因：車禍傷75例，高空墜落53例，暴力打擊19例，其他原因13例；入院時GCS為(6.9±1.3)分，術前預估顱內出血量(70.4±15.0)mL；硬膜下血腫78例，硬膜外血腫47例，腦挫傷合并血腫26例，腦干損傷9例。將患者隨機分為聯合組和對照組各80例，兩組臨床資料具有可比性。本研究獲醫院倫理委員會批準，患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 聯合組采用等容血液稀釋聯合控制性降壓技術。具體操作方法：患者術前30 min 肌內注射阿托品0.5 mg和咪達唑侖2 mg，入室后行右頸內靜脈穿刺置管并輸注復方乳酯鈉注射液8～10 mL/kg，隨后靜脈注射芬太尼5 μg/kg 、丙泊酚2 mg/kg 和羅庫溴銨0.9 mg/kg進行麻醉誘導，氣管插管后連接麻醉機。切皮前從患者橈動脈采自體血，采血量達血400～600 mL時以等量6%羥乙基淀粉溶液補充采血量；隨后以10 mL/kg的劑量輸注6%羥乙基淀粉溶液和復方乳酸鈉進行急性等容血液稀釋治療，輸注速度為30 mL/min。治療30 min后檢測紅細胞比容(Hct)，若穩定在25%～32%則減慢輸液速率，以生理鹽水維持；若Hct<25%，則輸入自體血直至Hct>25%(若自體血血量不夠，則繼續輸注異體血)。采用瑞芬太尼復合異氟醚進行控制性降壓，利用靶控輸液泵根據平均動脈壓(MAP)調整瑞芬太尼劑量，直到達目標血壓后再維持30 min，其間維持異氟醚呼氣末濃度不變。持續輸注瑞芬太尼起始用量為0.15 μg/(kg· min)，可根據手術需要進行調整，每次降壓時間不超過30 min。對照組只行單純控制性降壓治療，兩組均行常規開顱血腫完全清除并去骨瓣減壓術治療。

1.3 血流動力學、腦組織氧代謝指標觀察 動態觀察兩組全麻插管后等容血液稀釋前(T0)、等容血液稀釋后控制降壓前(T1)、控制性降壓30 min(T2)、血腫清除后(T3)、術畢(T4)時的MAP、心率(HR)、中心靜脈壓(CVP)、頸內靜脈血氧飽和度(SjvO2)、頸內靜脈血氧分壓(PjvO2)、頸內靜脈球部血氧差(Da-jvO2)、腦氧攝取率(CERO2)。

1.4 神經功能觀察 分別于術前、術后第6個月，采用Fugl-Meyer、Barthel量表評估患者的肢體運動功能、日常生活活動能力。

1.5 預后情況觀察 術后第6個月，采用格拉斯哥預后評分(GOS)評價患者的預后。5級：恢復良好，能正常生活，可存在輕度缺陷；4級：輕度殘疾，可獨立生活，能在保護下工作；3級：重度殘疾，但意識清楚，不能獨立生活；2級：植物生存狀態；1級：死亡。5級和4級均為預后良好。

2 結果

2.1 兩組血流動力學、腦組織氧代謝指標變化 T0時，兩組血流動力學、腦組織氧代謝指標差異均無統計學意義(P均>0.05)；T1、T2、T3、T4時，聯合組MAP、CVP均高于對照組而HR低于對照組(P均<0.05)，兩組腦組織氧代謝指標差異無統計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 兩組血流動力學指標、腦組織氧代謝指標變化

注：與對照組同一時間點比較，*P<0.05。

2.2 兩組Fugl-Meyer、Barthel評分比較 術前、術后第6個月，兩組間Fugl-Meyer、Barthel評分比較差異無統計學意義(P均>0.05)；術后第6個月，兩組Fugl-Meyer、Barthe評分較術前均增加(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組Fugl-Meyer、Barthel評分比較(分

注：與同組術前比較，*P<0.05。

2.3 兩組預后情況比較 術后第6個月，聯合組預后良好率80.00%(64/80)，對照組為76.25%(61/80)，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

顱腦外傷主要是指外力作用于頭部后導致顱骨、腦膜、腦血管或腦組織等發生機械性改變，并繼發神經組織損傷和腦血管損傷[7]。顱腦外傷的繼發性損傷主要以腦血腫、腦水腫或顱內壓升高等為主，若不能及時救治，則會導致腦疝發生[8]。對于重型顱腦損傷患者必須及時進行手術治療，但術前和術中的控制降壓治療對于手術的效果以及患者的預后有著重要意義。

目前，臨床上多采用藥物進行控制性降壓，如硝普鈉、瑞芬太尼、硝酸甘油、尼卡地平等，其中瑞芬太尼聯合異氟醚的降壓效果較好[9]。但單純使用藥物行長時間控制性降壓治療會導致腦供血不足和腦缺氧，造成血流動力學不穩定，易發生腦缺血，影響患者預后。等容血液稀釋是一種新型的綜合性血液保護方法，其可使患者跨膜壓(TMP)保持穩定，并糾正其脫水狀態，使血流動力學更加平穩[10，11]。 研究[12]表明，等容血液稀釋可升高心排血量和降低全身血管阻力(SVR)，增加機體循環血量和靜脈回流量，進而增加心臟前負荷。本研究結果顯示，T1、T2、T3、T4時聯合組MAP、CVP高于對照組，HR低于對照組，提示等容血液稀釋聯合控制性降壓可明顯改善患者的血流動力學。其原因可能是血液稀釋后可下調Hct，患者血液黏稠度明顯降低；且能明顯增加機體循環血量的儲備，進一步減輕圍手術期循環功能紊亂；同時增加血流動力學的穩定性，保證手術的順利進展。

腦組織氧代謝指標的變化是判定機體氧供需是否平衡的一個重要指標，其中Da-jvO2、CERO2是反映腦組織的血流量與氧耗量是否匹配的代謝指標，而PjvO2和SjvO2可以反映腦血流和腦氧耗之間的關系[12]。本研究結果發現，在T1、T2、T3、T4時兩組SjvO2、PjvO2、Da-jvO2、CERO2比較差異無統計學意義。提示等容血液稀釋雖然增加了腦血流，降低了腦氧耗，但對腦氧供需平衡無不利影響，可保證手術順利進行。

Fugl-Meyer量表是目前常用的術后腦功能恢復評定指標之一，其可有效評定患者的肢體功能，也能反映異常運動模式的變化；而Barthel指數量表是評估日常生活活動能力的具體指數，可判斷患者是否需要給予生活幫助[14]。本研究發現，術后第6個月兩組間Fugl-Meyer、Barthel評分并無明顯差異，提示兩組治療效果均較好。進一步觀察也發現，術后6個月時兩組預后良好率差異無統計學意義，提示兩組近期預后效果均較好。但是，兩組神經功能和預后效果并無明顯變化，可能與本研究樣本較小有關，具體臨床價值仍需進一步研究。

綜上所述，腦外傷患者手術中采用等容血液稀釋聯合控制性降壓，有利于維持術中血流動力學的穩，且不增加腦組織的氧代謝量，有利于手術的順利開展。

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2017-03-08)

貴州省省長資金臨床應用課題專項研究項目(黔省專合字2012-115號)。