微生態制劑聯合胸腺肽α1在腹膜透析相關性腹膜炎治療中的應用

何華妮，吳偉，黃開存，張曼青，王克坤

(瓊海市人民醫院，海南瓊海 571400)

微生態制劑聯合胸腺肽α1在腹膜透析相關性腹膜炎治療中的應用

何華妮，吳偉，黃開存，張曼青，王克坤

(瓊海市人民醫院，海南瓊海 571400)

目的觀察微生態制劑聯合胸腺肽α1在腹膜透析相關性腹膜炎患者治療中的效果，并探討其機制。方法將50例持續非臥床腹膜透析(CAPD)相關性腹膜炎患者隨機分為A、B組各25例，選擇同期20例無腹膜炎的腹膜透析患者作為C組。A、B組在得到藥敏結果前給予萬古霉素、第三代頭孢菌素等經驗性治療，得到藥敏結果后調整用藥方案；A組另予微生態制劑聯合胸腺肽α1治療，療程為2周。比較A、B組病原菌分布情況，記錄痊愈及抗感染治療時間；取各組治療前及A、B組治療第3、7天的透析液，采用流式細胞儀檢測透出液中巨噬細胞表面Toll樣受體4(TLR-4)表達量及腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細胞介素6(IL-6)水平。結果A、B組透出液病原微生物分布差異無統計學意義，腹膜炎均痊愈，且A組抗感染治療時間短于B組(P<0.05)。A、B組治療前腹腔透出液巨噬細胞表面TLR-4表達量及TNF-α和IL-6水平差異無統計學意義，且均低于C組(P均<0.01)；治療第3、7天，A、B組TLR-4表達量及TNF-α、IL-6水平均較治療前升高，且A組高于B組(P均<0.05)，但治療第7天B組TLR-4表達量及TNF-α、IL-6水平仍低于C組(P均<0.05)。結論CAPD相關性腹膜炎患者在常規抗感染治療的基礎上給予微生態制劑聯合胸腺肽α1治療，能明顯提高腹腔透析液巨噬細胞表面TLR-4表達及TNF-α、IL-6水平，從而縮短抗感染治療時間。

腹膜透析；腹膜炎；微生態制劑；胸腺肽；Toll樣受體；腫瘤壞死因子α；白細胞介素6

持續非臥床腹膜透析(CAPD)是終末期腎衰患者腎臟替代治療的重要措施之一[1]，而感染性腹膜炎是其最常見的并發癥[2]。CAPD相關性腹膜炎的發生與腹腔局部免疫功能狀態關系密切[3]，常規抗感染治療雖能取得較好療效，但長期CAPD患者復發率仍較高。2014～2016年，我們觀察了微生態制劑聯合胸腺肽α1在CAPD相關性腹膜炎治療中的效果，并探討其對腹腔透出液中巨噬細胞表面Toll樣受體4(TLR-4)表達及炎癥介質腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細胞介素6(IL-6)水平的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇瓊海市人民醫院收治的50例CAPD相關性腹膜炎患者，符合2005年國際腹膜透析協會推薦指南中腹膜炎的診斷標準[4]，采用隨機數字表法分為A、B組各25例；選擇同期無腹膜炎的腹膜透析患者20例(C組)。A組男17例、女8例，年齡(55.31±11.65)歲；原發病：慢性腎小球腎炎12例，慢性腎盂腎炎6例，糖尿病腎病4例，狼瘡性腎炎1例，其他2例；透析時間(12.73±4.38)月，肌酐清除率(CCL)為(75.83±35.56)L/(周·1.73 m2)，腎小球濾過率(eGFR)為(3.42±2.13)mL/min。B組男16例、女9例，年齡(54.73±11.94)歲；原發病：慢性腎小球腎炎13例，慢性腎盂腎炎6例，糖尿病腎病4例，狼瘡性腎炎1例，其他1例；透析時間(12.14±4.57)月， CCL為(74.52±34.65)L/(周·1.73 m2)，eGFR為(3.48±2.21)mL/min。C組男13例、女7例，年齡(53.63±12.36)歲；原發病：慢性腎小球腎炎10例，慢性腎盂腎炎5例，糖尿病腎病3例，狼瘡性腎炎1例，其他1例；透析時間(11.81±4.73)月，CCL為(72.64±32.83)L/(周·1.73 m2)，eGFR為(3.63±2.28)mL/min。排除其他系統的嚴重疾病和全身感染以及真菌性腹膜炎患者，排除同時患有膠原病、丙型肝炎等存在自身免疫細胞功能異常的患者。本研究經醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。三組性別、年齡、原發病、透析時間、CCL、eGFR比較，差異無統計學意義(P均>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 患者均給予標準CAPD治療，換液1 L/次，5次/d，夜間保留時間≥6 h。A、B組在得到藥敏結果前給予萬古霉素、第3代頭孢菌素等經驗性治療，得到藥敏結果后調整用藥方案。A組另予微生態制劑聯合胸腺肽α1治療：雙歧桿菌三聯活菌膠囊，2粒/次，3次/d，口服，療程為2周；胸腺肽α11.6 mg用1 mL生理鹽水溶解后皮下注射，2次/周，療程為2周。

1.2.2 病原菌檢測及治療效果觀察 取A、B組治療前的腹膜透析液50 mL，離心涂片后行革蘭染色進行病原菌檢測；治療2周后，以患者腹膜炎癥狀體征完全消失，且腹膜透析液病原菌檢測轉陰判斷為痊愈；記錄抗感染治療時間。

1.2.3 腹腔透出液中巨噬細胞表面TLR-4檢測 取各組治療前及A、B組治療第3、7天第一袋透出液50～100 mL，4 ℃下以450 r/min離心10 min，置于RPMI 1640培養基中；按體積比2∶1加入到預先置有淋巴細胞分離液的離心管中，20 ℃下以450 r/min離心25 min。將離心得到較純的巨噬細胞用培養基洗滌2次，調整細胞密度為1×106/mL，臺盼藍排斥試驗證實細胞存活率>99%。取500 μL巨噬細胞懸液，常規應用流式細胞儀檢測巨噬細胞表面TLR-4，以相對熒光強度表示其表達量。

1.2.4 腹腔透出液中TNF-α、IL-6檢測 取各組治療前及A、B組治療第3、7天第一袋透出液50～100 mL，4 ℃下以3 000 r/min離心15 min；取上清10 mL，采用ELISA法檢測TNF-α、IL-6。

2 結果

2.1 CAPD相關性腹膜炎患者病原微生物分布及臨床結局 培養出的G+菌中，A組金黃色葡萄球菌4例、草綠色鏈球菌4例、G+桿菌3例、溶血葡萄球菌1例、唾液鏈球菌1例，B組分別為5、2、3、0、1例；培養出的G-菌中，A組大腸埃希菌6例、肺炎克雷伯菌1例、陰溝腸桿菌1例，B組分別為7、1、1例；A組培養陰性4例，B組5例。兩組病原微生物分布差異無統計學意義(P>0.05)。A、B組腹膜炎均痊愈，抗感染治療時間分別為(12.47±4.28)、(15.56±4.79)d，A組抗感染治療時間短于B組(P<0.05)。

2.2 各組腹腔透出液中巨噬細胞表面TLR-4表達比較 見表1。

表1 各組腹腔透出液中巨噬細胞表面TLR-4表達比較

注：與C組比較，aP<0.05，bP<0.01；與同組治療前比較，cP<0.01；與B組同時點比較，dP<0.05。

2.3 各組腹腔透出液中TNF-α和IL-6水平比較 見表2。

表2 各組腹腔透出液中TNF-α和IL-6水平比較

注：與C組比較，aP<0.05，bP<0.01；與同組治療前比較，cP<0.01；與B組同時點比較，dP<0.05。

3 討論

一般情況下，在腹膜透析過程中，病原微生物進入腹腔后，可通過腹腔中的免疫防御系統清除吸收，機體處于微炎癥狀態，常表現為細胞免疫因子如TNF-α、IL-1、IL-6等水平升高，但并不引起腹膜炎。目前普遍認為，腹膜在長期透析液刺激下，巨噬細胞功能受到明顯抑制，腹膜局部免疫防御功能受損，當腹膜感染時透析患者腹腔巨噬細胞功能相關指標如吞噬指數、TNF-α及IL-6等水平均明顯降低[5～8]。

TLR-4通過對病原體相關分子模式的識別以及刺激信號的級聯反應誘導細胞炎癥因子產生[9]，在抗感染免疫中發揮著重要作用。巨噬細胞TLR-4信號激活可引起一系列防御機制的啟動，如加速巨噬細胞的成熟以及提高自噬作用。吞噬和自噬作用是組織細胞防御病原菌入侵的兩種不同但相關的手段，巨噬細胞TLR-4信號通過將自噬和吞噬作用緊密聯系，從而起到增強吞噬及殺滅病原菌的作用[10]。因此，TLR-4表達下降及信號反應異常可導致機體天然免疫防御功能受損，導致機體對病原菌的防御能力降低。本研究發現，CAPD相關性腹膜炎患者腹腔透出液巨噬細胞表面TLR-4表達較無腹膜炎的CAPD患者明顯降低，且TNF-α、IL-6水平也明顯降低。與伍軍[11]的研究結論基本一致，均提示巨噬細胞TLR-4表達下降及其信號低下所導致的腹腔局部天然免疫防御功能破壞參與了腹膜炎的發生發展。

微生態制劑雙歧桿菌三聯活菌膠囊主要由雙歧桿菌、乳酸桿菌、糞腸球菌組成，能促進腸道微生態平衡恢復，對腸道菌膜屏障有修復作用；同時使腸道有益菌的菌群優勢提高，并定植于黏膜上皮的正常菌群中而形成生物膜樣結構，抑制潛在致病菌過度生長、繁殖及定植[12]。周寶華等[12]對肝硬化患者應用雙歧桿菌三聯活菌膠囊治療，細菌性腹膜炎發生率較對照組明顯降低。另外有研究[13，14]發現，益生菌還能產生非特異的免疫調節因子，具有提高機體免疫力的作用。胸腺肽α1是臨床常用的免疫調節劑，它作為生物調節因子，可促進T細胞及NK細胞的分化、成熟，促進致敏T細胞經有絲分裂原或抗原激活后分泌相關細胞因子并提高IL-22受體的表達，使Th細胞免疫功能增強，從而改善透析患者免疫功能缺陷；它作為抗炎因子，具有增強、調節機體細胞免疫功能的作用，即增強巨噬細胞吞噬功能及清除細菌、真菌等成分的能力，并對TNF-α的釋放起到調節作用[15]。

本研究結果顯示，A組治療第3、7天時患者腹腔透析液中巨噬細胞表面TLR-4的表達及TNF-α、IL-6水平均較治療前逐漸升高，并逐漸接近C組水平，且均高于B組。因此，CAPD相關性腹膜炎患者存在腹腔局部免疫防御功能損害，表現為腹腔透析液巨噬細胞表面TLR-4表達以及TNF-α、IL-6水平降低；在常規抗感染治療的基礎上，給予微生態制劑聯合胸腺肽α1治療能明顯提高腹腔透析液巨噬細胞表面TLR-4表達及TNF-α、IL-6水平，改善巨噬細胞吞噬及免疫防御功能，促進腹腔細胞因子網絡平衡的恢復。

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本刊2017年57卷第30期108～110頁文章《信號蛋白14-3-3生物學功能及其參與炎癥反應的機制研究進展》中，基金項目為國家自然科學基金資助項目(81571572)，通信作者為徐勝前(E-mail：xsqian-1112@163.com)。特此聲明。

本刊編輯部

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.34.035

R459.5

B

1002-266X(2017)34-0099-03

2017-04-17)