TKA后關節腔注入氨甲環酸與腎上腺素對患者出血及凝血功能的影響

李海鋒，袁曉偉，李成福，李青松

(延邊大學附屬醫院，吉林延吉133000)

TKA后關節腔注入氨甲環酸與腎上腺素對患者出血及凝血功能的影響

李海鋒，袁曉偉，李成福，李青松

(延邊大學附屬醫院，吉林延吉133000)

目的探討關節腔注入氨甲環酸與腎上腺素混合液對全膝關節置換術(TKA)后患者出血及凝血功能的影響。方法選擇初次行單側TKA患者64例，隨機分為觀察組和對照組，每組32例。兩組常規進行TKA，術后留置引流管。觀察組通過引流管向關節腔內注入含3.0 g氨甲環酸、0.25 mg腎上腺素的生理鹽水50 mL，對照組通過引流管向關節腔內注入含3.0 g氨甲環酸的生理鹽水50 mL，兩組均夾閉引流管2 h。觀察兩組出血量(包括術中出血量、隱形出血量及總出血量)、術后引流量；兩組術前及術后24 h采用全自動生化分析儀檢測血紅蛋白(Hb)、紅細胞壓積(PCV)、凝血酶原時間(PT)、活化的部分凝血活酶時間(APTT)。結果兩組術中出血量比較無統計學差異(P>0.05)；觀察組隱性出血量、總出血量及術后引流量均低于對照組(P<0.05或<0.01)。與術前比較，兩組術后24 h Hb、PCV均降低，觀察組術后24 h PT升高(P均<0.05)；對照組術后24 h PT、APTT均較術前無明顯變化(P均>0.05)。術后24 h，觀察組Hb、PCV均高于對照組(P均<0.01)，兩組PT、APTT比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。結論關節腔內局部注入氨甲環酸與腎上腺素混合液可減少TKA患者術后出血，且對其凝血功能影響較小。

關節置換術；膝關節；氨甲環酸；腎上腺素；出血；凝血

全膝關節置換術(TKA)是治療晚期膝關節疾病的常用手術方式。因術中需對軟組織進行大面積剝離，對股骨遠端和脛骨近端進行截骨，故術中出血量較大，部分患者術后發生貧血。文獻報道，單側TKA患者的總出血量為800～1 800 mL[1]，且多發生于術后[2～5]。氨甲環酸屬于纖維蛋白溶解抑制劑，通過可逆性阻斷纖溶酶原的相應位點而發揮抗纖維蛋白溶解的作用。腎上腺素可興奮α腎上腺素能受體，使內臟、黏膜等小血管收縮。2015年1月～2016年7月，本研究觀察關節腔內局部注入氨甲環酸與腎上腺素混合液對單側TKA術后患者出血量及凝血功能的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期擬行單側TKA的患者64例，男27例、女37例，年齡60～73(66.21±3.85)歲；骨性關節炎41例，類風濕性關節炎13例，創傷性關節炎10例；左膝29例，右膝35例。納入標準：①年齡60～75歲；②臨床表現、實驗室檢查及影像學檢查確診為退行性骨性關節病、類風濕性關節炎或創傷性關節炎；③初次行單側TKA。排除標準：①合并血液系統疾病及凝血功能異常；②血紅蛋白(Hb)≤100 g/L；③術前進行抗凝治療或輸血治療；④合并周圍神經血管疾病及高血壓；⑤既往有血栓栓塞病史。將患者隨機分為觀察組和對照組，每組32例。兩組性別構成比、年齡等一般資料均具有可比性。本研究通過醫院倫理委員會審核，患者及其家屬均知情同意。

1.2 手術及用藥方法 兩組均采用髕骨前正中切口，由同一組醫生于髕旁內側入路常規行TKA。術中使用止血帶止血，行股骨、脛骨截骨后安裝骨水泥型人工膝關節(美國Zimmer公司)。手術均于90 min內完成，術后留置引流管，逐層關閉術區。觀察組通過引流管向關節腔內注入含3.0 g氨甲環酸、0.25 mg腎上腺素的生理鹽水50 mL，對照組通過引流管向關節腔內注入含3.0 g氨甲環酸的生理鹽水50 mL。夾閉引流管2 h后負壓吸引，術后24 h內拔除引流管。

1.3 相關指標觀察 ①出血量：記錄兩組術中出血量、隱性出血量及總出血量。總出血量=術前血容量[6]×(術前紅細胞壓積-術后紅細胞壓積)，隱性出血量[7]= 總出血量-術后可見出血量+輸入紅細胞量。②引流量。③Hb、紅細胞壓積(PCV)、凝血酶原時間(PT)、活化的部分凝血活酶時間(APTT)：兩組術前及術后24 h抽取空腹肘靜脈血約3 mL，采用全自動生化分析儀檢測Hb、PCV、PT、APTT。

2 結果

2.1 兩組出血量比較 見表1。

表1 兩組術中出血量、隱性出血量及總出血量比較

注：與對照組比較，*P<0.05，#P<0.01。

2.2 兩組引流量比較 觀察組與對照組術后引流量分別為(166.28±12.67)、(178.13±10.48)mL，兩組比較P<0.05。

2.3 兩組手術前后Hb、PCV、PT、APTT比較 見表2。

表2 兩組手術前后Hb、PCV、PT、APTT比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組術后24 h比較，#P<0.01。

3 討論

隨著我國人口老齡化進程的加劇，越來越多的嚴重膝關節疾病患者接受TKA治療，現階段TKA手術技術已經趨于成熟，手術時間較以往大幅縮短。為預防術中出血較多以及保持術野清晰，術中常使用止血帶控制出血。但長時間使用止血帶會導致患肢術后出現不同程度的缺血再灌注損傷，引起組織內纖維蛋白溶酶原激活物釋放，促進纖維蛋白溶解，增加術后出血風險[8,9]。

氨甲環酸具有與纖溶酶原的賴氨酸結合位點高度親和的特性，可阻斷纖溶酶與纖維蛋白或纖維蛋白單體之間的結合，使纖維蛋白無法降解，從而達到止血的目的。已有研究證實，TKI后靜脈或關節腔內局部應用氨甲環酸均具有一定的止血效果[10，11]。術后早期應用氨甲環酸可使出血量減少30%～50%[12]，而且對于術前有血栓風險的患者，關節腔內局部應用比靜滴應用氨甲環酸具有更好的止血效果及安全性[13]。Guzel等[14]研究表明，與自體血回輸方式比較，TKA術后局部應用氨甲環酸可以減少術后引流量及治療費用，并降低輸血率。

腎上腺素可使內臟、黏膜等小血管收縮，促進人血小板聚集，加速凝血過程，具有一定的止血作用[15]。局部使用腎上腺素可提高局部藥物濃度，并減少通過血管進入體循環的藥量，從而降低不良反應發生率。大多數外科醫生將腎上腺素與麻醉藥混合后局部應用，具有延長麻醉時間的作用[16]。也有文獻報道，關節內注射含有腎上腺素的“雞尾酒”鎮痛液可減輕TKA術后慢性疼痛[17]。本研究兩組手術時間及術中出血量比較無明顯差異，術后Hb、PCV均較術前降低，觀察組術后24 h Hb、PCV均高于對照組，隱性出血量及總出血量均低于對照組，說明關節腔內局部注入氨甲環酸與腎上腺素混合液可減少TKA患者術后出血；對照組術后24 h PT、APTT與術前比較差異無統計學意義，兩組術后24 h PT、APTT比較差異均無統計學意義，說明關節腔內局部注入氨甲環酸與腎上腺素混合液對患者的凝血功能影響較小，安全性較好。

綜上所述，關節腔內局部注入氨甲環酸與腎上腺素混合液可減少TKA患者術后出血，且對其凝血功能影響較小。但是關于局部應用氨甲環酸及腎上腺素的濃度、劑量，以及引流管夾閉的時間等還需要進一步研究。

[1] Maniar RN, Kumar G, Singhi T, et al. Most effective regimen of tranexamic acid in knee arthroplasty: a prospective randomized controlled study in 240 patients[J]. Clin Orthop Relat Res, 2012,470(9):2605-2612.

[2] Sehat KR, Evans RL, Newman JH. Hidden blood loss following hip and knee arthroplasty. Correct management of blood loss should take hidden loss into account[J]. J Bone Joint Surg Bri, 2004,86(4):561-565.

[3] Banerjee S, Kapadia BH, Issa K, et al. Postoperative blood loss prevention in total knee arthroplasty[J]. J Knee Surg, 2013,26(6):395-400.

[4] Cundy WJ, Theodoulou A, Ling CM, et al. Blood loss in total knee arthroplasty[J]. J Knee Surg, 2017,30(5):452-459.

[5] Prasad N, Padmanabhan V, Mullaji A. Blood loss in total knee arthroplasty: an analysis of risk factors[J]. Int Orthop, 2007,31(1):39-44.

[6] Nadler SB, Hidalgo JH, Bloch T. Prediction of blood volume in normal human adults[J]. Surgery, 1962,51(2):224-232.

[7] Gross JB. Estimating allowable blood loss: corrected for dilution[J]. Anesthesiology, 1983,58(3):277-280.

[8] Koehler SM, Fields A, Noori N, et al. Safety of tourniquet use in total knee arthroplasty in patients with radiographic evidence of vascular calcifications[J]. Am J Orthop, 2015,44(9):308-316.

李青松(E-mail: liqscn@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.32.021

R687.3

B

1002-266X(2017)32-0068-03