非癡呆型血管性認知功能障礙的中醫(yī)病機、證型探討

昆明市中醫(yī)醫(yī)院老年病科，云南 昆明 650500

認知是機體認識和獲取知識的智能加工過程，涉及一系列隨意、心理和社會行為。隨著我國社會的老齡化，認知功能障礙已成為影響老年人健康和生活質量的重要疾病。如何早期干預，預防疾病的進展，提高患者的日常生活能力，節(jié)約醫(yī)療資源，延緩和避免發(fā)展為癡呆是研究的重點方向。

1 非癡呆型血管性認知功能障礙概念

血管性認知功能障礙(vascular cognitive impairment，VCI)包含了由各種血管因素導致的認知功能障礙。Rockwood等[1]將VCI 分為3 種臨床亞型:非癡呆血管性認知功能障礙(V-CIND) 、血管性癡呆(VaD) 和伴有血管危險因素的包括Alzheimer病(mixedAD/VD)的混合性癡呆。非癡呆型血管性認知功能障礙(vascularcognitiveimpairment-nodementia,V-CIND)是由血管因素導致的認知功能損害, 其認知損害的程度尚未達到癡呆的標準, 界于正常和癡呆之間。V-CIND預示著將來可能進一步發(fā)展為癡呆，而根據(jù)一些流行病學和臨床資料的調查顯示：認知功能的改善也十分常見,并非都發(fā)展為癡呆[2], 病程的進展可以逆轉,積極的治療將改善V-CIND的預后，具有重要的社會意義。

目前V-CIND的研究缺乏完整可靠的流行病學資料,但現(xiàn)有的研究表明其發(fā)病率較高。最新研究發(fā)現(xiàn)約半數(shù)的具有血管性認知損害個體可能在中風后5年發(fā)展為癡呆[3]，血管性癡呆發(fā)生以后再開始治療，雖仍可能延緩認知功能衰退的進程，但已有的損害多不能逆轉，因此早期干預V-CIND具有重要意義。關于V-CIND診斷治療預后與進展的研究報道很少，具體干預措施仍在探索之中。

目前研究發(fā)現(xiàn)，V-CIND發(fā)病與心理、神經(jīng)影像、生物學指標有關，如心理異質性、腦白質疏松、腦梗死、血清Ca2+濃度升高、免疫功能完整性等有關[4]。關于 V-CIND的有效治療僅對于影響認知功能和卒中的血管性危險因素的干預,如高血壓的控制、高血脂的治療、血糖的控制，包括糖耐量異常(IGT)或空腹血糖異常(IFG)階段時, 就已經(jīng)存在血管病變, 而且可損害認知功能，可試用抗AD藥物的治療、體育鍛煉、認知康復等治療，但缺乏系統(tǒng)、有效的治療方法。

2 中醫(yī)對本病的認識

認知功能障礙可歸屬于中醫(yī)“癡呆”范疇。本病的發(fā)病率不斷上升，但目前缺乏有效的防治方法，近年來中醫(yī)藥在老年性癡呆的基礎和臨床研究不斷深入，大量的實踐證明，中醫(yī)藥對防治本病的發(fā)生和改善預后具有十分重要的作用。

2.1 “癡呆”中醫(yī)朔源 祖國醫(yī)學沒有認知障礙的病名，根據(jù)其臨床特點多歸于善忘、健忘、呆病、神呆、癡呆、文癡、癲狂、郁證?！饵S帝內經(jīng)》中記載:“腦為髓之?！?，“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”。《靈樞·調經(jīng)論》中：“血并于上，氣并于下，亂而善忘……”。而《臨證指南醫(yī)案》亦有“中風初起神呆，遺尿”等。明代張景岳首先提出了“癡呆”病名，指出“癡呆癥凡平素無痰而或以郁結，或以不遂，或心思慮，或以疑惑，或心以驚恐漸致癡呆，言辭顛倒，舉動不經(jīng)，或多汗，或善愁，其證則千奇百怪，無所不至”。清代陳士鐸在《辨證錄》中設立“呆病門”，闡述其病因為“大約其始也，起于肝氣之郁”。清代王清任在《醫(yī)林改錯》指出“靈機記性不在心在腦”，并闡述了癡呆的病機，為“腦主神明”的理論做了鋪墊，基于腦與腎的關系，直接影響著后世從腎論治理論的形成。

近代老年醫(yī)學發(fā)展迅速，對本病的基礎研究和臨床報導日益增多，參考歷代諸家的論述，可知卒中后認知損害的病機主要則之于虛實兩面，而腎精虧虛、氣血虧虛是VCIND的發(fā)病基礎[5]，認為人的精神思維，記憶及聰明智慧等與腦密切相關，而腦為髓海，腎精不足、髓海不充是引起本病的主要因素。

2.2 “癡呆”中醫(yī)病機探討 智能是人體神、魂、魄、意、志等系列精神活動的綜合過程，發(fā)揮正常即是得神，發(fā)揮異常即為失神。而神為心所主，正如《素問·宣明五氣篇》曰：“心藏神。”；《素問·靈蘭秘典論篇》曰：“心者，君主之官，神明出焉?！薄鹅`摳·邪客》云：“心者，五臟六腑之大主，精神之所舍也。”《靈樞·本神》謂:“所以任物者謂之心?！薄端貑枴ち?jié)臟象論》謂:“心者,生之本,神之變也?！闭f明神主要是由心所藏和主宰，人體的魂、魄、意、志等精神意識、思維活動皆為神所派生，認知功能減退即神明失用，感知外界的能力下降。

除心主神明以外，精神情志活動還分屬于五臟，即《素問·宣明五氣》所云:“心藏神,肝藏魂,脾藏意,肺藏魄,腎藏志?！笨梢娢迮K功能協(xié)調，智能才能正常發(fā)揮。而心在五臟整體系統(tǒng)中居主導地位。正如《靈樞·邪客》云:“心者,五臟六府之大主,精神之所舍也?！薄端貑枴れ`蘭秘典論》云：“主明則下安”，“主不明則十二官危”。心的功能發(fā)揮正常，其他臟器才能有序發(fā)揮功能。

心藏神，主血脈，脈舍神，《素問·六節(jié)臟象論》謂:“心者,生之本,神之變也。”心具有主宰五臟六腑、形體官竅的一切生理活動和精神意識思維活動的功能。心神正常，人體各臟器功能才能協(xié)調。氣血是神志活動的物質基礎，《素問玄機原病式》中說“血氣者人之神,不可不謹養(yǎng)也”?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》所說的“血者,神氣也”。氣血充盈，才能神識清晰，神清氣爽，反應敏捷。正如《靈樞》云：“血脈和利、精神乃居”。指出了血氣與神志密切相關，故中醫(yī)有“神志活動分屬于五臟而主宰于心”的說法。氣血的產(chǎn)生源于后天脾胃，與脾胃功能息息相關；脾為“中央土，以灌四傍”(《素問·五臟別論》)，“胃者，水谷之海，六腑之大原也。”脾主意思，意者記憶往事，思則為考慮也。若脾氣虛弱，運化失常，氣血生化乏源，則心失所養(yǎng)，神失所主，而出現(xiàn)精神萎靡、記憶減退、思維遲鈍、神識昏瞀；由于脾胃虛弱進而導致痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物產(chǎn)生及停留，從而影響氣機升降，神明被阻，意舍不清，氣機郁結，血脈凝澀，使心神失養(yǎng)，心不藏神，神識昏亂，發(fā)為癡呆。可見脾胃功能的衰退在癡呆癥的發(fā)病過程中起著主導作用，并貫穿于全過程。

3 本病的中醫(yī)證候分析

3.1 腎精虧虛證 《素問·上古天真論》指出:“女子七歲腎氣盛，齒更發(fā)長。三七腎氣平均，故真牙生而長極。七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”人體的生長發(fā)育及衰老過程與先天腎氣盛衰有著密切的關系；而“腦為髓?！?，“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”，隨著人體機能的退化，腎氣虧虛，腎精不足，不能充養(yǎng)腦髓，導致腦巧失養(yǎng)，出現(xiàn)各種神志病變，如《醫(yī)方集解》所云“人之精神與志皆藏于腎，腎精不足則志氣衰，不能上通于心，故迷惑善忘?！庇醒芯繄蟮繹6]：通過對癡呆常見中醫(yī)證候的陽性率分析，以腎精虧虛證最為突出；并指出腎精虧虛證可能是卒中后無認知障礙的患者向認知障礙轉變的啟動因素。

3.2 心腎虧虛證 《素問·六節(jié)藏象論》曰：“心者，生之本，神之處也”；《靈樞·邪客》云：“心者，五臟六腑之大主”，指出心為精神意識思維、情志活動及一切生命活動的主宰，而“血脈和利，精神乃居”，“脈舍神”，心脈中流通的血液是人精神意識思維活動的物質基礎，心氣充足，血脈平順，人的思維才精明；《素問·靈蘭秘典論》云“主明則下安……主不明則十二官?！?；心氣虧虛、心血不足等心病就會出現(xiàn)氣血失常，血脈不暢，心神不寧，精明不清，發(fā)為呆病。肖姝之等[7]認為：對心腎虧虛病證，通過自創(chuàng)調心補腎方證實能有效改善非癡呆型血管性認知功能障礙患者的認知功能。

3.3 脾虛證 《丹溪心法》指出：“健忘者，此證皆由憂思過度，損其心胞，以致神舍不清，遇事多忘。乃思慮過度，病在心脾。又云∶思傷脾，亦令朝暗遺忘，治之以歸脾湯，須兼理心脾，神寧意定”。脾在志為思，思慮過度則傷脾，使脾氣產(chǎn)生郁結，影響脾的運化功能。而五臟相互影響，臟腑功能失調又可導致痰濁、瘀血、熱毒、氣郁、水濕等病理產(chǎn)物的形成?！端貑枴ぬ庩柮髡摗吩疲骸捌⒄咄烈?，治中央，常以四時長四臟”，脾土養(yǎng)萬物，調節(jié)其它四臟，脾虛氣血津液代謝障礙，氣血虧虛，清竅失養(yǎng)，神機失用。脾虛證在癡呆的發(fā)生發(fā)展中起到主導作用，馬文建等通過實驗證明調補脾腎在改善非癡呆型認知障礙療效確切[8]。

綜上所述，“諸虛百損，取之中”，癡呆之病，皆為年老體弱，臟器虛衰之人，即便虛實夾雜之癥，多是因虛致實，即以本虛為主，虛損的臟器得到恢復，則標實亦得以消除。故據(jù)脾胃為“后天之本”，從調節(jié)脾胃二臟的功能失調入手，提出治療本病的法則：健脾益氣之“養(yǎng)心藏神法”，以期在今后的實驗中得到驗證。