消渴目病中西醫結合臨床護理路徑表的構建

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消渴目病中西醫結合臨床護理路徑表的構建

云潔，王荻，郭菊蘭，陶妍志，樊敏

[目的]構建一套科學、規范、實用的消渴目病中西醫結合臨床護理路徑。[方法]采用目的抽樣方法選取16名消渴目病相關領域的醫療、護理專家作為咨詢對象,通過病例回顧、文獻查閱初步構建臨床護理路徑的框架,經課題組討論修訂后形成專家咨詢問卷,再應用德爾菲法對選定專家進行兩輪德爾菲法咨詢。[結果]兩輪咨詢問卷回收率均為100%,權威系數為0.82,協調系數為0.34～0.70,兩輪專家咨詢后,專家意見趨于一致,經課題組討論修訂形成消渴目病中西醫結合臨床護理路徑表。[結論]兩輪咨詢結果可靠,所構建的消渴目病中西醫結合臨床護理路徑表具有一定的科學性。

消渴目病;臨床護理路徑;德爾菲法；中西醫結合；糖尿病視網膜病變

AbstractObjective：To construct a set of scientific,standardized and practical clinical nursing path combination of traditional Chinese medicine and western medicine for diabetic retinopathy.Methods:A total of 16 medical and nursing experts in the fields related to diabetic retinopathy were selected as the object of consultation according to the purposive sampling method.Through the case review and literature review,the framework of the clinical nursing path was established,and the expert consultation questionnaire was formed after revision.Then apply the Delphi method to conduct two rounds of consultation among the selected experts.Results:The recovery rate of the two rounds of questionnaires was 100%,the authority coefficient was 0.82,and the coordination coefficient was 0.34-0.70.After two rounds of expert consultation,the experts' opinions were consistent,and the clinical nursing path table combined with traditional Chinese medicine and western medicine for diabetic retinopathy was constructed after the discussion and revision among the subject team.Conclusions:The results of two rounds of expert consultation were reliable,and the clinical nursing path table combined with traditional Chinese and western medicine for diabetic retinopathy had certain scientificity.

Keywordsdiabetic retinopathy;clinical nursing path;Delphi method；traditional Chinese medicine combined with western medicine；diabetic retinopathy

臨床護理路徑以時間為橫軸,以入院評估、入院宣教、檢查、治療、用藥、護理、飲食指導、健康教育、出院宣教等護理手段為縱軸,在規定時間段內為病人提供按時間順序的、最適當有效的護理服務,最終達到減少病人并發癥、降低住院天數和降低住院費用的目的[1]。中西醫結合臨床護理路徑,將中醫特色護理與現代護理的技術與理論有機結合,并采用護理路徑的形式應用于特定的病人群體,形成一種包容整體護理、循證醫學、質量保證持續改進及中醫特色的護理標準化方法[2]。糖尿病視網膜病變(消渴目病)是糖尿病最嚴重和最常見的并發癥之一,也是全球經濟發達地區和我國目前主要的致盲性疾病,在我國,糖尿病病人的視網膜病變的發病率高達38%～90%[3]。研究表明,中西醫結合護理模式應用于消渴目病病人護理中可取得較好的效果,而我國目前無該病的中西醫結合臨床路徑以及中西醫結合臨床護理路徑[4]。本研究旨在構建一套科學、規范、實用的消渴目病中西醫結合臨床護理路徑并指導臨床,以期達到縮短住院天數、減少住院費用、提高病人滿意度、提高護士工作效率、發揮中醫藥特色優勢的目的。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣的方法抽取課題相關領域的16名醫療、護理專家進行兩輪德爾菲法咨詢。其中5名臨床醫學專家,11名護理專家。專家年齡27歲～54歲(43.38歲±8.98歲);工作年限5年～36年(22.38年±9.89年),專家基本情況見表1。所有咨詢對象均清楚研究目的,并自愿參與本研究。

表1專家基本情況表(n=16)

項目專家人數構成比%年齡 <30歲212．50 30歲～318．75 40歲～637．50 50歲～54歲531．25工作年限 <10年318．75 10年～212．50 20年～743．75 30年～36年425．00工作領域 臨床531．25 護理11 68．75職稱 主任醫師425．00 主治醫師16．25 主任護師212．50 副主任護師531．25 主管護師212．50 護師212．50學歷 本科13 81．25 碩士及以上318．75

1.2 方法

1.2.1 成立課題研究小組 本課題研究小組主要成員包括碩士生導師3人、研究生8人及護理領域專家6人(主任護師1名,副主任護師2名,主管護師1名,護師2名),主要負責課題設計指導、資料收集,制定臨床路徑條目框架,編制專家咨詢問卷,遴選函詢專家,回收問卷,進行指標篩選及數據分析。

1.2.2 擬定臨床護理路徑草案 采用歷史回顧與文獻評閱,借助于醫院信息系統,于2016年8月檢索被研究醫院2014年1月—2015年12月的消渴目病病人的主要診療護理信息,并參照國家中醫藥管理局醫政司“十二五”期間發布的中醫臨床路徑和中醫護理方案,結合西醫診療護理常規,擬定消渴目病的中西醫結合臨床護理路徑草表。后經課題組對條目進行討論,確定第1輪咨詢問卷的條目。問卷共分為兩大部分,第一部分為專家情況調查表,主要包括專家基本情況和專家權威程度評價調查表兩個分量表;第二部分為《消渴目病中西醫結合臨床護理路徑表》指標咨詢表,主要包括消渴目病中西醫護理要點咨詢表、一級指標咨詢表、二級指標(護理版)咨詢表和二級指標(病人版)咨詢表,量表條目的重要程度賦值依據Likert 5級評分法評分,將每個條目的重要程度分為“非常重要、重要、一般、不重要、非常不重要”5個等級,分別賦值5分、4分、3分、2分、1分。

1.2.3 專家咨詢 運用德爾菲法進行兩輪專家咨詢,第1輪專家咨詢于2016年9月—10月完成,第2輪專家咨詢于2016年12月—2017年1月完成。量表要求被咨詢專家對各表中列出的每個指標的權重進行判定,在相應的地方打“√”,其中 5=非常重要,4=重要,3=一般,2=不重要,1=非常不重要,若認為護理要點不需要,則在“修改意見”欄內注明;若有需要補充的條目,則在補充欄內補充,并對補充的要點進行重要性程度的判定;若認為要點不準確,在“修改意見”欄內進行修改。

1.2.4 指標篩選 參考相關文獻[5],采用界值法進行指標篩選,根據每項指標的重要性得分計算算術均數、滿分頻率和變異系數。算術均數和滿分頻率的界值計算方法為:“界值=均數-標準差”,得分高于界值的入選;變異系數界值的計算方法為:“界值=均數+標準差”,得分低于界值的入選。為了防止重要的指標被剔除,在上面提到的3個衡量尺度中,凡3個尺度均不符合要求的指標才剔除[5]。

1.2.5 統計學處理 兩輪問卷數據均采用Excel 2010進行雙人錄入并核對,對于不一致的地方返回原問卷進行確認并備份最終數據。采用Excel 2010和SPSS 21.0進行統計學分析,對專家一般資料及可靠性進行描述性分析,對咨詢表內容計算各條目的均值、滿分比、標準差、變異系數等。專家意見的集中程度通過算數均值和滿分比等來表示,專家的權威程度和積極程度分別用權威系數和問卷回收率表示,專家意見的協調程度采用變異系數(CV)和協調系數來表示,并對協調系數進行顯著性檢驗,以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 專家的積極程度 專家積極程度一般以專家問卷調查表的回收率表示,一般認為50%的積極系數是可用于分析的最低比例,70%以上的積極系數即代表專家的積極程度非常高[6]。本研究中,兩輪調查專家問卷的回收率均為100%,第1輪咨詢有9名專家提出意見,占專家總人數的56.25%,第2輪咨詢中共有3名專家提出意見,占專家總人數的18.75%。可見參與研究的專家具有很高的積極性。

2.2 專家權威程度 參考相關文獻[6-7],確定專家熟悉程度量化表(見表2)和專家判斷依據及影響程度量化表(見表3)。根據表2和表3對專家的權威程度進行賦分計算,結果顯示,熟悉程度系數最大值為1.00,最小值為0.40,平均0.69,判斷系數最大值為1.00,最小值為0.70,平均0.94。根據專家權威系數為熟悉程度系數和判斷系數的均值計算出專家權威系數，本研究16名專家的權威系數為0.65～0.90,平均0.82,其中權威系數在0.7及以上的專家13位,占總人數的81.25%,研究表明,專家權威系數(Cr)≥0.7即認為咨詢結果可靠,且Cr越大,權威程度越高[6]。從本次咨詢結果來看,專家組對此次評估內容的權威程度總體較高,結果可信度較高。

表2 熟悉程度量化表

表3 判斷依據及影響程度量化表

2.3 專家協調程度 專家意見的協調程度用于判斷各專家之家是否存在較大分歧,可通過變異系數和肯德爾和諧系數(W)來進行檢驗[7]。變異系數反映了全部專家對某項指標權重賦值的波動程度,變異系數越小,表示專家評估意見的協調性越好,一般要求變異系數在0.3以下;肯德爾和諧系數反映全部專家對全部指標的協調程度,W取值為0～1,W越大,表明專家意見協調程度越高[6]。此外,對協調程度還需進行顯著性檢驗,通過多個相關樣本的非參數檢驗計算出χ2值及P值,若P值小于0.05,則表示專家的協調性具有統計學意義,即專家對條目的評價意見的非偶然協調可信度較高[7]。經過第1輪指標篩選,第2輪問卷中中西醫護理要點評分表、一級指標評分表、二級指標(病人版)評分表的各條目變異系數均在0.30以下,二級指標(護理版)當中僅有1個條目變異系數大于0.30(為0.303,但該條目未達到界值方法的剔除標準,故經課題組討論予以保留),表明專家評估意見的協調性較好。兩輪咨詢各個分量表的肯德爾和諧系數及顯著性檢驗結果見表4，兩輪咨詢專家意見的協調程度為0.34～0.70,各量表協調程度檢驗均顯示P<0.05,差異有統計學意義,表明專家的非偶然協調可信度較高。

表4 專家意見協調程度

2.4 指標篩選結果 在充分考慮專家提出的修改和補充意見的基礎上利用界值法對兩輪咨詢量表的指標進行篩選。

2.4.1 第1輪咨詢量表指標篩選 ①中西醫護理要點量表刪除生活護理和心理護理2個條目,增加自我管理和專科護理2個條目。②一級指標評價表中將標準住院天數的3個階段“住院第1天,第2天～第14天,第15天～第30天”修改為“住院第1天,第2天～第29天,出院日”3個階段。③二級指標(護理版)評價表刪除條目17條,修改條目9條,增加條目10條。④二級指標(病人版)評價表刪除條目16條,修改條目6條,增加條目9條。

2.4.2 第2輪咨詢量表指標篩選 第2輪咨詢專家意見已趨于一致,沒有需要刪除、增加或修改的條目。

2.4.3 量表指標 2017年3月消渴目病中西醫結合臨床護理路徑構建完畢,該路徑表共包括4個分量表:中西醫護理要點評價表(16個條目)、一級指標評價表(4個條目)、二級指標(護理版)評價表(125個條目)和二級指標(護理版)評價表(95個條目)。

3 討論

3.1 研究的科學性

3.1.1 德爾菲法咨詢的科學性 德爾菲法通過問卷的形式對選定專家進行單獨、匿名的調查,通過多輪調查系統收集專家的意見,每輪咨詢之后,對咨詢結果進行分析匯總并反饋給研究者,最后實現專家意見的統一、收斂[8-9]。這種方法具有匿名性、反饋性、統計性和收斂性等優點,是預測及評價研究領域最常用的一種方法[7],近年來德爾菲法被廣泛應用于中醫領域,如中醫指南及臨床路徑等的制定多采用德爾菲法[10]。專家選擇是德爾菲法的關鍵[5],本研究的函詢專家涵蓋了醫療和護理領域,專家組工作經驗豐富,學歷及職稱較高,咨詢結果較為可靠。

3.1.2 臨床護理路徑的優越性 多個研究表明,臨床護理路徑的應用可以減少住院時間和住院費用,減少不良反應并提高病人滿意度[11-15]。此外,研究形成的消渴目病中西醫結合臨床護理路徑能夠進一步規范護士在消渴目病護理中的工作內容,使護士的工作更加有條理,提高護士的工作效率并節約醫療資源。醫療路徑的實施需要護理路徑的配合以實現臨床路徑實施的醫護一體化。按照2017年國家三部委《關于推進按病種收費工作的通知》要求,臨床路徑的應用將是醫院推進該項工作的重要舉措。

3.1.3 中西醫結合臨床護理路徑的優越性 本研究在以中醫臨床路徑為基礎,將該病的中醫護理方案與現代護理的技術與理論有機結合,路徑的結構和內容體現了中醫護理特色優勢;本路徑設病人版,讓病人及家屬了解每個階段醫護人員的診療護理行為、病人需要配合的內容以及配合的方法,讓病人及家屬主動參與到臨床護理路徑中來,提高依從性,讓路徑得到有效的實施。

3.2 研究的局限性 本研究咨詢表所涉及的咨詢問卷的條目較多,容易造成專家注意力的分散,可能在一定程度上影響結果的嚴謹性,且專家選擇均為四川的專家,未能更廣泛地征集各個地域專家的意見,可能存在地域偏倚。

4 小結

消渴目病中西醫結合臨床護理路徑既體現了責任制整體護理和中醫特色護理的有機結合,又促進了醫護路徑的一致性。專家組的積極程度、權威程度、結果可信度、非偶然協調可信度均較高,說明經過兩輪德爾菲法專家咨詢構建的消渴目病中西醫結合臨床護理路徑具有較強的科學性和可靠性,本研究下一步將把該臨床護理路徑應用于消渴目病臨床路徑的病人,通過臨床實踐來驗證該路徑的實用性。

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ConstructionofclinicalnursingpathtablecombinedwithtraditionalChinesemedicineandwesternmedicinefordiabeticretinopathy

YunJie,WangDi,GuoJulan,etal

(Affiliated Hospital of Chengdu University of TCM,Sichuan 610072 China)

R248

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.28.016

1009-6493(2017)28-3541-04

2017-04-27;

2017-09-10)

(本文編輯 孫玉梅)

2016年四川省中醫藥科學技術研究專項課題,編號:2016C027。

云潔,副主任護師,本科,單位:610072,成都中醫藥大學附屬醫院;王荻單位：610072，成都中醫藥大學；郭菊蘭單位:610072,成都中醫藥大學附屬醫院;陶妍志單位:610041,四川省中西結合醫院;樊敏單位:610016,成都市中西醫結合醫院。

信息云潔，王荻，郭菊蘭，等.消渴目病中西醫結合臨床護理路徑表的構建[J].護理研究，2017，31(28)：3541-3544.