不同口服水化護理對冠狀動脈慢性完全閉塞病人造影劑腎病的影響

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不同口服水化護理對冠狀動脈慢性完全閉塞病人造影劑腎病的影響

馮艮嬌，羅思妮，鐘志安，劉新榮，彭群開，羅燕玲

[目的]觀察不同的口服水化時間對冠狀動脈慢性完全閉塞病人預防造影劑腎病的影響。[方法]選擇符合入選標準的60例病人分為A組和B組,A組病人于術前6 h及術后8 h內進行口服水化,B組病人于術前6 h及術后24 h內進行口服水化,術后口服水化總量均為約3 000 mL;觀察術前術后血清肌酐、尿素氮、胱抑素C及尿蛋白肌酐比值等腎功能指標變化。[結果]兩組術前血清肌酐及尿素氮、胱抑素C及尿蛋白肌酐比值差異無統計學意義,術后血清肌酐、胱抑素C、血尿素氮、尿蛋白肌酐比值變化比較差異均無統計學意義(P>0.05)；B組術后口服入量及尿量大于A組。[結論]在飲水量相同的情況下,術后24 h內有計劃地進行口服水化比在8 h內口服水化更有效。

動脈造影;造影劑;口服水化;冠狀動脈慢性完全閉塞;造影劑腎病

冠狀動脈慢性完全閉塞(chronic total occlusion,CTO)是指冠狀動脈粥樣硬化導致冠狀動脈完全閉塞,時間>3個月的病變[1]。隨著心血管介入技術的不斷進步,介人設備的更新,冠狀動脈慢性完全閉塞病變的介入治療量不斷增加。但是此類手術病變復雜,難度大,手術時間長,術中造影劑的使用量大,同時這些病人更多為高齡且合并糖尿病、多支冠狀動脈病變等,由此導致造影劑腎病(contrast-induced nephropathy,CIN)的發生率不斷增加[2-3]。CIN定義為使用造影劑后的48 h之內血清中肌酐(Cr)濃度升高0.5 mg/dL(>44 μmol/L)或者升高25%以上[4]。CIN的發生延長了病人住院時間,增加了病人的病死率,同時給病人帶來了經濟損失、精神和身體的傷害[5-6]。目前,對CIN尚無理想的防治手段[7],關鍵在于預防和護理,有研究表明,水化療法是目前預防CIN的強有力措施[8]。但對于口服水化多長時間效果更好,則尚未見報道。本研究通過對行經皮冠狀動脈介入治療(PCI)的CTO病人采用口服水化(即飲水)治療,對比分析了不同時間進行水化護理對預防CIN發生的效果,旨在為護理人員選擇合適的口服水化時間提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2015年7月—2016年4月在我院行PCI治療的60例冠狀動脈CTO病人作為研究對象,將病人隨機分為兩組。A組:男23例,女7 例;年齡(60.3±10.4)歲;體重(65.9±8.4)kg;吸煙8例;高血壓17例,糖尿病10例,高血脂3例。B組:男27例,女3 例;年齡(61.4±14.3)歲;體重(66.1±14.3)kg;吸煙9例;高血壓18例,糖尿病11例,高血脂4例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 入選標準 將年齡≥30歲,診斷為冠狀動脈CTO的病人(定義為:在此次介入治療之前3個月靶血管支配心肌區域內出現急性心肌梗死、既往>3個月冠狀動脈造影提示靶血管完全閉塞或者冠狀動脈造影提示閉塞時間可能較長者如出現橋側支血管),并且將伴有腎功能不全、高血壓、糖尿病、充血性心力衰竭、脫水等易誘發CIN的高危人群納為入選標準。排除標準:①長期接受腹膜及血液透析者;腎臟移植者;②在接受研究前2周內接觸過放射性造影劑者或48 h內使用過乙酰半胱氨酸、碳酸氫鈉、非甾體抗炎藥、二甲雙胍、氨基糖甙類藥、環孢霉素、順鉑等腎毒性藥物者;③ PCI前因心源性休克行主動脈內球囊反搏(intra-aortic balloon pump,IABP)治療者;緊急血運重建行外科手術者;PCI術中死亡者;④對放射性造影劑過敏者;⑤已知或可疑妊娠女性;⑥左室射血分數<30%或紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級Ⅲ級及Ⅲ級以上者。

1.2.2 造影劑的選擇 運用標準的技術行PCI術,手術器械的選擇根據指南推薦及術者的經驗,造影劑的使用劑量由介入醫生根據病人的需要決定。使用非離子型低滲造影劑(碘必樂或者優維顯),由心臟科專科醫生和主管醫生根據指南推薦及病情特點用藥決定血栓抽吸、IABP機械通氣、腎臟替代治療等有創診療措施及血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑(替羅非班)、腎上腺素拮抗劑及血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)等藥物使用。

1.2.3 水化方式的選擇 符合入選標準的病人采用電腦自動分析的隨機數字表格進行隨機分組,分為A組和B組,每組30例。統一使用病房提供的蒸餾水,水溫不限,由責任護士負責發放水化記錄表及量杯并且每小時記錄口服液體量及尿量。

1.2.3.1 A組水化方法 A組病人于術前6 h及術后8 h內進行口服水化,口服液體量為術前100 mL/h,術前口服水化總量600 mL;術后第1小時、第2小時、第3小時500 mL/h,剩余5 h 300 mL/h,術后口服水化總量3 000 mL。

1.2.3.2 B組水化方法 B組病人于術前6 h及術后24 h內進行口服水化,口服液體量為術前100 mL/h,術前口服水化總量約600 mL;術后120 mL/h,口服水化總量約3 000 mL。

1.2.4 術前護理

1.2.4.1 充分評估危險因素 危險因素越多,CIN的發生率和病死率就越高。因此,在術前充分評估CIN的風險并在圍術期積極預防CIN的發生具有極為重要的意義[9]。行介入術前,責任護士對病人做全面詳細的危險評估,配合醫生做好相關抽血檢查,協助進行胸片、心電圖、心臟彩超檢查,術前詳細了解病人血常規、出凝血時間、血糖、腎功能、肝功能及心功能、是否有使用腎毒性藥物及高齡等情況,做好危險因素的評估工作,完善知情同意書的簽名。

1.2.4.2 心理護理 了解病人的心理狀態,對于明顯緊張不安的病人做好溝通及疏導工作。與病人耐心交流,回答病人的各種疑問,減輕病人的心理負擔;鼓勵家屬給予病人精神支持,以消除病人的緊張心理,同時向病人介紹該手術的優點和本科的技術力量,了解導管室環境、手術體位、手術情況、手術后不影響生活狀態等信息,減輕病人的心理壓力,消除病人焦慮及恐懼心理,積極配合介入手術。

1.2.4.3 口服水化宣教 由責任護士主動向病人講解手術的目的、意義及可能出現的并發癥,并用通俗易懂的語言詳細告知術前及術后口服水化、記錄水化量及尿量的必要性,讓病人充分理解以提高對飲水治療的依從性,從而取得病人及其家屬的配合。對于有一個或多個危險因素的高危人群應慎重,并進行個體化指導。

1.2.4.4 術前口服水化護理 統一使用病房提供的蒸餾水,A組、B兩組均在術前6 h進行口服水化干預,責任護士負責發放水化記錄表及量杯,并且每小時巡視1次病房并記錄病人飲水量及尿量。口服液體量收集方法:為避免口服液體的記錄錯誤,統一發放250 mL的量杯及水化表,便于準確讀取及記錄口服水化量,責任護士加強巡視并落實飲水情況,及時將口服液體量記錄在水化記錄表上。尿量收集方法:責任護士每隔1 h觀察尿量1次,同時為避免增加病人負擔及不準確記錄,統一發放1 000 mL的量杯,由護士用量杯準確記錄尿量并記錄在水化記錄表上,同時備注責任護士姓名,以便后期核對。

1.2.5 術后護理

1.2.5.1 嚴密觀察病情 根據醫囑進行心電、血壓監測,觀察病人是否有低血壓等并發癥。告知術后口服水化的重要性,準確記錄出入量,做好記錄。根據分組情況術后分別選擇合理的口服水化時間,監測好每小時的口服水化量及尿量,如尿量明顯多于入量時,注意觀察有無低血鉀、低血鈉等電解質紊亂的表現。

1.2.5.2 完善術后相關檢查 次日抽取血標本檢查血清肌酐、胱抑素C、尿素氮等腎功能指標,留取尿標本檢測蛋白肌酐比值,確保CIN的早期診斷。CIN主要發生于接觸造影劑后的24 h～72 h[10],故術后72 h內對病人加強巡視,傾聽主訴,觀察病人是否出現水腫、尿少、乏力等非少尿型急性腎衰竭癥狀。對于有一個或多個危險因素的高危人群,在預防CIN時,也要防止口服水化并發癥如急性左心衰竭的發生。

2 結果

2.1 兩組病人術前、術后飲水量及尿量變化比較(見表1)

組別例數造影劑劑量mLLVEF% 術前出入量(mL) 口服入量尿量 術后出入量(mL) 口服入量尿量A組30159．7±78．242．67±24．80718．7±199．3680．0±319．52329．7±632．01834．7±515．0B組30158．6±69．344．13±27．10769．3±282．8862．0±568．33012．0±620．02746．0±1084．8t值0．054-0．218-0．802-1．529-4．221-4．157P0．9570．8280．4260．1330．0000．000 注：LVEF為左心室射血分數。

2.2 兩組病人介入術前及術后腎功能指標比較(見表2)

時間組別例數血清肌酐μmol/L胱抑素Cmg/L血尿素氮mmol/L尿蛋白肌酐比值mg/g術前A組3086．01±18．541．11±0．365．27±1．12135．9±239．0 B組3091．56±18．881．21±0．576．19±2．4592．3±117．6t值-1．148-0．812-1．874-0．899P0．2560．4210．0860．373術后A組3084．25±17．771．12±1．194．51±1．13121．1±219．3B組3086．61±14．281．09±0．624．81±0．96145．5±350．8t值-0．5680．106-1．108-0．323P 0．5720．9160．273 0．748

3 討論

3.1 口服水化的安全性 CIN并非一種良性并發癥，需要密切觀察病人情況，必要時進行透析治療。目前,對于CIN的特效藥品尚未開發成功,臨床常用的方法為術后口服水化方式預防治療。與較為傳統的造影前12 h靜脈輸注治療減少腎臟損害,造影后進行補液具有一定的保護功能,但是同樣面臨術后需要較長時間占用病人休息時間的缺點。本研究將水化時間改為造影前后飲水來代替傳統方案,病人只需要在造影前飲用一定量的液體,不會影響病人的休息,同時無侵入性操作，未對病人增加進一步刺激,保證病人睡眠。另一方面,加強護患、醫患交流與心理干預,使病人進一步了解水化方案的優越性與安全性,可在臨床治療中有效降低病人負性情緒。

3.2 口服水化的可行性 水化促使腎臟內血管擴張,通過增加尿量防止造影劑在腎小管內結晶,從而減少對腎小管的毒性,降低CIN的發生[11]。根據本研究結果,A組、B組病人術前飲水時間及飲水量基本相同,在心功能相差不大、術后飲水量相同的情況下,得到的尿量卻有差異,A組(1 834.7±515)mL,B組(2 746.0±1 084.8)mL。表明選擇合理的口服水化時間進行水化治療,在預防CIN方面可起到關鍵的作用。由表2可知,術后血清肌酐兩組差異雖然無統計學意義,但是術前及術后比較,B組血清肌酐下降幅度明顯比A 組大,說明在飲水量相同的情況下,術后24 h內有計劃地進行口服水化比在8 h內口服水化更有效。口服水化能夠縮短住院時間,節約醫療資源,提高病人舒適度,出院后可繼續水化[12-14]。因此,對于冠狀動脈CTO的病人,在應用造影劑前后,采取口服液體進行水化治療的方法是切實可行的。

3.3 本研究的不足 目前CIN發病機制尚未完全明了,并無肯定有效的治療方法。水化治療是降低CIN發生率經濟、有效、副作用小的措施[15]。雖然口服水化因其簡便、易理解和不良反應較少給病人帶來便利,也減少了臨床護理工作量,但是本研究也存在一定的局限性,如未進行預后隨訪及干預;樣本量少、來源于單中心研究等均可能對研究結果產生一定的影響,此后仍需要更大樣本、設計更完善、評估更精確的研究,來進一步探索不同口服水化方法對CIN發病率的影響。

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Effects of different oral hydration care on contrast agent nephropathy in patients with chronic total occlusion of coronary artery

FengGenjiao,LuoSini,ZhongZhian,etal

(Guangdong Cardiovascular Institute,Guangdong 510080 China)

R473.5

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10.3969/j.issn.1009-6493.2017.28.023

1009-6493(2017)28-3573-03

2016-10-17;

2017-07-11)

(本文編輯 孫玉梅)

廣東省醫學科學技術研究基金項目,編號A2015630。

馮艮嬌,副主任護師,本科,單位:510080,廣東省心血管病研究所(廣東省人民醫院 廣東省醫學科學院);羅思妮、鐘志安、劉新榮、彭群開、羅燕玲單位:510080,廣東省心血管病研究所(廣東省人民醫院 廣東省醫學科學院)。

信息馮艮嬌，羅思妮，鐘志安，等.不同口服水化護理對冠狀動脈慢性完全閉塞病人造影劑腎病的影響[J].護理研究，2017，31(28)：3573-3575.