新型透析管路在無肝素血液透析中的應用

，，，

新型透析管路在無肝素血液透析中的應用

柴劍麗，葉志弘，吳春燕，施劍斌

[目的]探討新型透析管路在無肝素血液透析中的應用效果。[方法]選取行無肝素血液透析的128例尿毒癥病人隨機分成試驗組和對照組各64例，對照組采用傳統透析管路進行無肝素血液透析，試驗組采用新型透析管路進行無肝素血液透析，透析結束后比較兩組的血液丟失情況、更換靜脈壺時間及耗材成本。[結果]試驗組血液丟失0例，更換靜脈壺用時0.77 min±0.21 min，人均中位耗材成本135元，均低于對照組(7例，7.60 min±0.39 min，132元)，差異有統計學意義(P<0.05)。[結論]在無肝素透析中應用新型透析管路可減少病人的血液丟失，節約成本，減少護士的工作量。

無肝素血液透析；凝血；透析管路；靜脈壺；血液丟失；耗材

血液透析是一個體外循環的過程，常規需使用抗凝劑來防止體外循環通路血凝塊的形成，以保證透析的順利進行[1-4]。而據相關文獻報道：尿毒癥病人進行維持性血液透析時，血液與透析膜接觸會加重原有的高凝、纖溶亢進和血小板活化，而抗凝劑的使用和繼發性纖溶亢進又會引起出血[5]，故臨床上針對具有活動性出血及高危出血傾向的尿毒癥病人常選擇透析中不使用抗凝劑，即無肝素透析。無肝素透析雖能減少出血及繼發出血現象，但體外循環通路發生凝血的概率明顯高于常規血液透析。已有研究證實：凝血主要部位發生在靜脈壺，且嚴重的靜脈壺凝血可堵塞回血通路造成血液無法回輸，是血液丟失的主要原因[6]?；陟o脈壺凝血問題，本研究運用新型透析管路，即在保留原有透析管路各部分結構外，增加一個靜脈壺，與原有靜脈壺并聯，原理是當一側靜脈壺凝血堵塞回血通路或堵塞前即刻切換使用備用側靜脈壺，以降低血液的丟失，且操作方便，在無肝素透析中取得良好成效?，F報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2014年6月—2016年8月在我院進行無肝素血液透析的128例尿毒癥病人為研究對象。納入標準：①病人符合無肝素血液透析的指證，有活動性出血或有高危出血傾向；②年齡大于18歲；③有良好的血管通路，能維持200 mL/min～300 mL/min的血流量；④認知功能正常；⑤同意參與本研究。排除標準：①有肝功能異常、彌散性血管內凝血的病人；②有心血管系統、呼吸系統異?；蚋腥镜牟∪?；③透析中需輸血或其他血液制品(如血漿、血小板等)的病人；④口服抗凝劑的病人；⑤使用結合抗血小板藥物的病人；⑥除透析外使用普通肝素或低分子肝素以預防深靜脈血栓的病人；⑦肝素使用禁忌證病人，如肝素引起的血小板減少癥。將病人隨機分為試驗組和對照組各64例，兩組病人一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 透析方法 兩組病人均遵醫囑無肝素透析3.5 h，均應用德國Fresenius 4008S透析機，透析器均為REXEED-15L，透析膜面積1.5 m2，傳統透析管路型號為TX-JB-12。采用碳酸氫鹽無糖透析液，透析液鈣濃度為1.5 mmol/L，透析液流量500 mL/min，溫度37 ℃。凝血等級評價包括透析器的凝血等級評價和動/靜脈壺凝血等級評價。①透析器的凝血等級[7]：無或僅有數條纖維凝血為0級；部分凝血或成束纖維凝血為1級；嚴重凝血或半數以上纖維凝血為2級；透析中靜脈壓明顯增高，應更換透析器為3級。②動/靜脈壺凝血等級[4]：無明顯可發現的血凝塊為1級；形成最小的血凝塊、纖維蛋白環為2級；形成可達5 cm的血凝塊但透析依然可進行為3級；血凝塊完全堵塞導致透析終止為4級。為避免管路堵塞，兩組更換標準均為動脈壺、靜脈壺凝血等級達3級，透析器凝血等級達3級。

1.2.1 對照組 ①安裝透析器及管路，先用肝素鹽水預沖再用生理鹽水預沖。肝素化鹽水(濃度為生理鹽水500 mL含肝素100 mg)密閉式預沖，充滿透析器及管路后，剩下200 mL液體進行密閉式循環30 min，速度為100 mL/min。完成后使用生理鹽水500 mL，流速300m L/min沖洗管路及透析器后開始透析治療。②透析中每30分鐘使用生理鹽水100 mL沖洗管路及透析器[8]。具體步驟：調低血流量至150 mL/min，打開泵前用生理鹽水給側管補液，夾畢動脈端夾子沖管40 s，查看透析器和動靜脈壺的凝血情況。當動靜脈壺及透析器凝血達3級予回血更換繼續透析，若透析中血凝塊堵塞回路無法回輸，則丟棄透析器及管路，重新安裝新的透析器及管路后繼續透析。

1.2.2 試驗組

1.2.2.1 新型透析管路的設計 該管路在原有一次性血液透析管路基礎上進行改進，在保留原有管路各部分結構外，增加一個靜脈壺，與原有靜脈壺并聯，兩個壺入口處和出口處各相連，形成Y形結構，同時在兩壺的入口及出口處各安置止血夾，并用不同顏色方便識別。見圖1。

1—第一彈性夾；2—第二彈性夾；3—第三彈性夾；4—第四彈性夾；5—導管；6—第一靜脈壺；7—第二靜脈壺；8—彈性夾；9—末端帶靜脈壓力傳感器導管；10—帶小彈性夾的分支導管；11—主桿導管

圖1新型透析管路

1.2.2.2 新型透析管路使用方法 透析前按照常規安裝透析器和新型透析管路(安裝其中任意一只，另一只備用)，打開2個靜脈壺Y形管上的4個夾子，同時預沖兩只靜脈壺。完成常規透析前預沖流程后，夾畢備用側靜脈壺上的2個夾子(往最兩端夾畢)，開始引血治療。需要更換使用備用側靜脈壺時，停血泵，夾畢使用側靜脈壺端管路的2個夾子及靜脈壓監測管夾子，取下帶靜脈壓力傳感器導管，取出靜脈壺，安裝備用的靜脈壺，打開靜脈壓監測及靜脈壺前后的2個夾子，血流速調至100 mL/min，開啟血泵，觀察靜脈壓的變化，調整血流速。

1.2.2.3 透析方法 ①安裝透析器及透析管路(靜脈壺安裝其中一只，另一只備用)，兩壺同時處于開放狀態，用肝素化鹽水預沖和生理鹽水預沖(同對照組)，預沖后使用生理鹽水250 mL連接補液側管后再連接備用靜脈壺的補液口，通過重力作用沖洗備用靜脈壺，沖洗后往最兩端夾畢壺上下端的夾子后開始透析。②透析中間斷性生理鹽水沖洗(同對照組)，當靜脈壺凝血等級達3級，或透析中靜脈壓突然增高提示血塊脫落堵住靜脈壺時，在密閉式情況下，立即啟用另一個備用靜脈壺繼續透析或回血。透析中動脈壺或透析器凝血達3級，處理同對照組。

1.2.2 評價指標

1.2.2.1 血液丟失 血液丟失以例數表示，因靜脈壺堵塞回路導致血液無法回輸，體外循環血液全部凝血丟失算1例，一副體外循環通路含血量為250 mL，其中透析器含血量為80 mL，動脈壺、靜脈壺含血量各為20 mL。

1.2.2.2 更換靜脈壺時間 對照組更換靜脈壺時間等于回血時間+預沖新管路時間+引血時間。試驗組當生理鹽水低速沖洗達靜脈壺后，停血泵，夾畢使用側靜脈壺通路上的夾子取出靜脈壺，然后安裝預沖好的備用壺，打開備用側壺通路上的夾子，調整血流速即可開始透析。故試驗組更換靜脈壺時間為切換操作時間。

1.2.2.3 耗材成本 本研究計算體外循環通路的耗材成本即透析器及透析管路的耗材成本，包括透析中更換的耗材。每副傳統單靜脈壺透析管路的耗材成本是18元，每副并聯式雙靜脈壺透析管路的耗材成本是21元，每個透析器的耗材成本是114元。

2 結果(見表2)

表2 兩組評價指標比較

3 討論

3.1 新型透析管路具有減少病人血液丟失的優勢 靜脈壺因其特殊的結構和作用，是凝血的主要部位[4]。分析原因主要有：①靜脈壺位于體外循環管路的末端，血液離體時間長；②壺內血液流動遲緩，血流在此形成渦旋易導致凝血；③壺內設有血栓過濾網，體外循環通路其他部位形成的微血栓易被生理鹽水沖刷在此聚集形成較大血栓而發生凝血。預防和解決靜脈壺凝血是防止病人血液丟失的重要環節。新型透析管路最大的優勢在于建立了備用側靜脈壺回輸血液的通路。傳統透析管路因只有一個靜脈壺，若血凝塊堵塞靜脈壺無法回輸血液只能被迫丟失血液，而新型透析管路有2個靜脈壺，在一側靜脈壺堵塞時可立即切換使用另一側靜脈壺進行血液回輸，即刻恢復血流，同時減少了體外循環血液停止的時間，從而避免或降低了血液的丟失。本研究中，對照組有7例病人因靜脈壺血凝塊堵塞回路，無法回輸被迫丟失血液。而試驗組4例病人透析中靜脈壺血凝塊堵塞，當即切換使用另一側靜脈壺回血，使透析器和透析管路中的血液順利回輸到病人體內，則避免了血液的丟失，兩組病人血液丟失例數比較差異有統計學意義(P<0.05)?？梢?，新型透析管路在無肝素透析應用中具有減少病人血液丟失的優勢。

3.2 使用新型透析管路具有降低經濟成本的優勢 本研究中針對靜脈壺凝血需更換管路時，對照組因只有一個靜脈壺則需更換新的透析管路，而試驗組因有兩個靜脈壺則更換使用另一個靜脈壺即可。針對動脈壺及透析器凝血兩組更換相同，動脈壺凝血予更換新的透析管路，透析器凝血予更換透析器。試驗組64例病人中16例出現靜脈壺凝血更換備用側靜脈壺，3例出現動脈壺凝血則更換新的透析管路，2例出現透析器凝血更換透析器2個。對照組64例病人中出現靜脈壺凝血16例，動脈壺凝血2例，故更換透析管路18例，2例出現透析器凝血更換透析器2個。兩組使用的耗材成本比較差異有統計學意義(P<0.05)，試驗組經濟成本低于對照組。新型透析管路雖單個成本較傳統透析管路高3元，但是在更換中傳統透析管路需要更換整副管路，相當于雙倍成本，成本明顯高于新型透析管路，而且在透析中心中無肝素透析病人數量多時，使用新型透析管路總體的經濟成本更低。

3.3 使用新型透析管路具有減少護理工作量的優勢 試驗組中更換使用備用側靜脈壺流程為：當生理鹽水低速沖洗達靜脈壺后停泵，夾閉原使用側靜脈壺并取出，備用側因已預沖好只需安裝至透析機內，打開通路上的夾子，調整血流速即可透析。而對照組更換流程為：先回血更換安裝新的透析管路，然后預沖管路排盡空氣，再引血開始透析，故對照組安裝管路及排氣、引血時間明顯長于試驗組更換一側靜脈壺的時間，增加了護士工作量。兩組更換靜脈壺用時比較差異有統計學意義(P<0.05)，試驗組更換靜脈壺所需時間短于對照組。此外，更換一側靜脈壺操作更為方便，也降低了護士的工作壓力。

4 小結

無肝素透析最大的并發癥即凝血，造成病人血液的丟失。在無肝素血液透析中應用新型透析管路較傳統透析管路可更好地減少血液丟失，更具安全性，同時還可減少耗材成本及護理工作量。此外，有研究發現：體外循環發生血凝塊的時間為血液透析開始后(1.8±0.2)h，并且透析2 h后血凝塊發生的時間會明顯縮短[9]，建議加強關注透析2 h的凝血情況，以便及時更換靜脈壺。

[1] McGill RL,Blas A,Bialkin S,etal.Clinical consequences of heparin-free hemodialysis[J].Hemodial Int,2005,9(4):393-398.

[2] Michael S,Josephhine SC.Review:anticoagulation for haemodialysis[J].Nephrology(Carlton),2010,15(4):386-392.

[3] Guery B,Alberti C,Servais A,etal.Hemodialysis without systemic anticoagulation:a prospective randomized trial to evaluate 3 strategies in patients at risk of bleeding[J].PLoS One,2014,9(5):e97187.

[4] Laville M,Dorval M,Fort RJ,etal.Results of the HepZero study comparing Heparin-grafted membrane and standard care show that heparin-grafted dialyzer is safe and easy to use for heparin-free dialysis[J].Kidney Int,2014,86(6):1260-1267.

[5] 錢正子,嚴海東,鄭曉勇,等.不同抗凝劑及透析膜對維持性血透患者止凝血狀態的影響[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2001,10(2):114-117.

[6] 崔勤學,劉同強,丁鐘琴,等.雙重靜脈壺沖洗對無肝素透析凝血的影響[J].護理研究，2013,27(7A):1977-1978.

[7] Yixiong Z,Jianping N,Yanchao L,etal.Low dose of argatroban saline flushes anticoagulation in hemodialysis patients with high risk of bleeding[J].Clin Appl Thromb Hemost,2010,16(4):440-445.

[8] 陳香美.2010版血液凈化標準操作指南[M].北京:人民軍醫出版社,2015:45-52.

[9] Keller F,Seemann J,Preuschof L,etal.Risk factors of system clotting in heparin-free haemodialysis[J],Nephrol Dial Transplant,1990,5(9):802-807.

Application of new dialysis pipeline in hemodialysis without heparin

ChaiJianli,YeZhihong,WuChunyan,etal

(Sir Run Run Shaw Hospital of Zhejiang University School of Medicine,Zhejiang 310018 China)

R472

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.29.037

1009-6493(2017)29-3738-04

2017-02-27；

2017-08-30)

(本文編輯 崔曉芳)

柴劍麗，主管護師，本科，單位：310018，浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院；葉志弘(通訊作者)、吳春燕、施劍斌單位：310018，浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院。

信息柴劍麗，葉志弘，吳春燕，等.新型透析管路在無肝素血液透析中的應用[J].護理研究，2017，31(29)：3738-3741.