下巡下視制度在危重病人管理中的應用

，，，

下巡下視制度在危重病人管理中的應用

王玉英，吳旭友，陳彩林，張瑞玲

[目的]探討下巡下視制度在危重病人管理中的應用效果。[方法]由護理部統一協調，形成護理三級質控管理組織，實行下巡下視制度，比較實施下巡下視制度前后護理質量評分和醫生、病人、護士、護士長的滿意度。[結果]實施下巡下視制度后危重病人的護理質量和醫生、病人、護士、護士長的滿意度高于實施前，差異均有統計學意義(P<0.05)。[結論]實施下巡下視制度有助于提高危重病人的護理質量。

危重病人；三級質控；下巡下視制度；護理質量；滿意度；質量控制

危重病人的護理質量可直接反映一個科室、一個醫院的管理水平和護理專業水平[1]。通過對我院2012年7月—2014年7月護理質量管理敏感指標得分、電話回訪中心病人滿意度調查結果、42例護理不良事件進行分析發現：危重病人質量管理是護理管理的重點缺陷問題。目前護理質量管理推崇全員參與、共同監督，因此，我院護理部以“抓服務、防糾紛、堵差錯、保安全”為工作主線，以三級護理質量控制體系為基礎，充分調動各層級護理人員參與質量管理的主動性和積極性，專門制定了護理工作下巡下視制度，對全院危重病人進行全面的護理質量控制，取得了良好的效果。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 病人 選取我院2014年9月—2015年8月(實施前)收治的534例危重病人，其中男326例，女208例；年齡1歲～88歲(57.12歲±19.07歲)；2015年9月—2016年8月(實施后)收治的528例危重病人，其中男328例，女200例；年齡1歲～88歲(57.43歲±19.09歲)。實施前后病人性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。病人來自心內科、兒科、神經內科、骨科、急診科、重癥監護室等20多個科室。納入標準：特一級護理病人(除外因自理能力因素確定為一級護理的病人)；排除標準：中途死亡、轉院的病人。

1.1.2 護士 選取我院2014年9月—2015年8月(實施前)和2015年9月—2016年8月(實施后)均在臨床收治危重病人科室工作的277名護士，均為女性，年齡22歲～35歲(27.00歲±0.23歲)；主管護師10人，護師87人，護士180人。排除產假、病假致中途不能上班者。

1.1.3 護士長 選取我院2014年9月—2015年8月(實施前)和2015年9月—2016年8月(實施后)均在臨床收治危重病人科室工作的護士長42人，均為女性，年齡31歲～53歲(42.00歲±0.36歲)；副主任護師5人，主管護師37人。

1.1.4 醫生 選取我院2014年9月—2015年8月(實施前)和2015年9月—2016年8月(實施后)均在臨床收治危重病人科室工作的106名住院醫師，其中男63人，女43人；年齡28歲～53歲(32.56歲±3.34歲)。

1.2 方法

1.2.1 干預方法 實施下巡下視前，護士長不定期抽查并指導護士實施危重病人的護理。自2015年9月起對危重病人實施三級質控和下巡下視制度。具體如下。

1.2.1.1 三級質控小組 三級質控管理組織具體為：①一級質控小組，由病區護士長組成。護士長每日對所在病區內特級護理或一級護理的病人下巡下視4次，對病人進行評估，并提出護理建議、完善護理計劃。②二級質控小組。由科護士長組成。科護士長每日對所在病區內特一級護理的病人下巡下視1次，了解病人情況并與病區護士長討論，針對不確定的護理問題提出建議。③三級質控小組，由護理部主任、副主任及護理專家組成。對特級護理病人(24 h內)、一級護理病人(72 h內)下巡下視，重點針對病情復雜、出現并發癥、護理問題較多的危重病人進行巡視。

1.2.1.2 下巡下視制度 下巡下視制度是指對全院危重病人實行規定時間與頻次的病區護士長、科護士長、護理部3個層面的巡視制度。病區護士長每日下巡下視4次(上午、下午、上班、下班各1次)。科護士長對片區內危重病人每日下巡下視1次，如有特殊情況，隨時下巡下視。根據全院護理總值班交班記錄，了解全院危重病人分布情況，護理部主任或副主任對特級護理病人在24 h內、一級護理病人在72 h內下巡下視，如有特殊情況隨時下巡下視。重點巡視病情復雜、合并癥多、需要護理專家會診解決的病人。護理總值班每天對工作日內未巡視到位的危重病人進行重點巡視。另外，根據護理部、科護士長巡視過程中發現需重點關注的危重病人繼續跟蹤巡視。

1.2.1.3 下巡下視內容 ①護理部主任、副主任重點督查科護士長、護士長對制度的落實情況，從制度上規范護士的言行，使制度的落實從形式化到常態化；護理部組織專家組重點解決危重病人疑難問題[2]。②科護士長重點指導本片區護士長、護士工作，協助解決危重病人護理過程中遇到的問題，根據情況及時協助護士長組織護理會診等措施。③病區護士長深入病房，給予合理的護理計劃與措施的指導，對照“護理質量標準”現場評價危重病人基礎護理、管道管理、醫囑執行、風險評估、重癥記錄等是否落實到位，考核護士急救技能及應急處置能力，指導護士工作，及時發現潛在護理安全隱患與護理缺陷。調查訪談病人及家屬，了解護理人員是否能主動觀察病情，是否給予適合的護理措施、健康教育等。④護理總值班護士長加強對大小夜班期間危重病人的護理質量及服務質量的檢查，實地跟蹤檢查護士對各項護理措施是否落實到位。

1.2.2 效果評價

1.2.2.1 護理質量 以我院“護理質量標準”為依據，重癥記錄、護理評估、護理技術操作、基礎護理、管道管理、健康教育、醫囑執行項目均為100分，根據各項目的子項目檢查內容進行評價。對存在問題的子項目，依評分標準嚴格評分。

1.2.2.2 病人滿意度 自行設計問卷對病人或病人家屬進行面對面調查，問卷采用無記名的方式填寫，主要圍繞病人或家屬對護士的護理服務、護理質量、護士長綜合管理等方面的感受進行調查，明顯提高、略有提高、沒有提高分別計3分、2分、1分。滿分100分，總分達90分即為滿意。

1.2.2.3 護士長滿意度 采用自行設計問卷利用問卷網網絡平臺對護士長進行調查評價，問卷采用無記名的方式填寫，主要圍繞護士長對護士護理服務、護理質量、護士綜合能力等方面的主觀感受進行調查，明顯提高、略有提高、沒有提高分別計3分、2分、1分。滿分100分，總分達90分即為滿意。

1.2.2.4 護士滿意度 采用自行設計問卷利用問卷網網絡平臺對護士進行調查評價，問卷采用無記名的方式填寫，主要圍繞護士對自身護理服務、護理質量、綜合能力等方面的主觀感受進行調查，明顯提高、略有提高、沒有提高分別計3分、2分、1分。滿分100分，總分達90分即為滿意。

1.2.2.5 醫生滿意度 采用自行設計問卷，利用問卷網網絡平臺對醫生進行調查評價，問卷采用無記名的方式填寫，內容包括及時執行醫囑、準確執行醫囑、提高發現病人病情變化的能力、提高報告病情變化的意識、提高正確判斷病人病情的能力、迅速配合醫療救治、配合醫療救治有效、加快病人康復、及時與醫生溝通解決病人問題、能參加醫生對危重病人的查房、護士對病人的告知及宣教工作到位共11個條目，明顯提高、略有提高、沒有提高分別計3分、2分、1分。滿分100分，總分達90分即為滿意。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行統計分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 實施前后護理質量得分比較(見表1)

表1 實施前后護理質量得分比較 分

2.2 實施前后病人、護士、護士長和醫生滿意度比較(見表2)

表2 實施前后病人、護士、護士長和醫生滿意度比較

3 討論

3.1 實施下巡下視制度有利于提高危重病人的護理質量 護理質量是護理工作的核心問題，護理質量的優劣直接關系到病人的生命安危，因此，保證護理質量是護理工作開展的前提[3]。護理質量的提高取決于護士技術水平和護理人員的管理水平，取決于護理隊伍中各種人才有機構成的綜合效應[4]。表1顯示：實施下巡下視制度后，危重病人各項護理質量檢查指標較實施前提高，提示護理管理者按下巡下視頻次與時間有序進行檢查、監督、指導護士工作，強化了各級別的監管機制[5]，成績顯著。

3.2 實施下巡下視制度有助于提高醫生的滿意度 實施下巡下視制度，首先充分發揮了護士的主觀能動性，客觀、全面地收集病人的第一手臨床資料，為醫生提供有效的證據，幫助醫生制定有效的治療方案及安全用藥，確保了病人的安全治療[6]；其次，在下巡下視過程中，護士及時發現病情變化，有效地為醫生避免了預見性風險，防微杜漸。

3.3 實施下巡下視制度有助于提高護士和護士長的滿意度 本研究結果顯示，下巡下視后的護士和護士長滿意度高于下巡下視前(P<0.05)。首先，各級護理管理者對護士的各項護理工作具有指導性意義，能夠及時發現護理工作的薄弱環節和新問題，對護理問題能夠督促、整改，并能再次查看改進后的效果，有利于護理質量持續改進，從而不斷提高護士的工作能力，確保了護理質量[7]；其次，護士長深入臨床一線，促使護士長的管理意識在實踐中得到磨煉與提高，保證了護理安全。此外，下巡下視實施過程中，護士、護士長從各自角度出發，工作能力均有不同程度的提高，起到了雙贏的作用[8]。

3.4 實施下巡下視制度有助于提高病人的滿意度 護理質量取決于護理服務對象預定要求的滿意程度[9]。“三級醫院評審標準”出臺后，明確提出病人滿意度是評價護理質量的一個重要指標[10]。實施下巡下視制度后，深化“以病人為中心”的理念，培養了護士的主動服務意識，使護士更貼近于病人，保障護士為病人提供全程、全面、連續、專業的優質護理服務。護士長協調和指導護士進行專科護理工作，確保護理措施落實到位，進而密切了護患關系，提高了病人的滿意度[11-12]。護理管理者深入病房，增強了病人的信任感和安全感，間接提高了病人對護士工作的滿意度。

4 小結

隨著社會的發展、醫學模式的轉變、高新技術的應用以及病人對護理服務質量的更高需求，護理工作的難度和風險不斷增高[13]。為適應時代發展和病人的需求，不得不對現有的護理質量重新審視，需進行事先質量控制，才能達到有效的質量改進，這是護理管理人員面臨的亟待解決的問題[14]。護理質量管理作為醫院管理的重要組成部分，其管理的科學性和有效性直接影響著護理質量[15]。下巡下視制度的實施，在三級質控的理論基礎上為護理質量管理提供了有效的、可行的管理辦法，達到了全面質量管理與監控。本研究結果表明：該制度的實施使各項護理質量以及病人、護士、護士長及醫生的滿意度均有不同程度的提高。但由于護理服務的對象是情況各異的病人，提供服務的護士素質參差不齊，管理人員的檢查水平高低不一，護理質量指標難以控制與預測，致使諸多因素無法預料或控制，護理服務質量難免受很多主觀與客觀因素的影響。此外，本研究受客觀因素的影響僅調查了初級和中級職稱的住院醫師，未對高級職稱的醫師進行調查，下一步將把調查對象范圍擴大，以求統計數據的全面與精確。

[1] 黃春梅,韓蓮英,謝帆青.循證護理在危重病人中的應用[J].家庭護士,2007,5(12):68-69.

[2] 畢春霞.甘特圖在護理質量控制管理中應用效果評價[D].錦州:遼寧醫學院,2014:6.

[3] 張兵,王冀,李紅梅.三級護理質量目標管理模式在ICU的實施與效果[J].中國護理管理,2011,11(7):47-49.

[4] 周淑娥.量化管理在護理質量監突破口的應用[J].中國醫藥指南,2008,6(1):135-137.

[5] 彭淑芬.全面質量控制在護理管理中的實踐和體會[J].國際護理學雜志,2010,29(10):1542-1544.

[6] 李嬙,李玉蘭,彭巧君.基于病人安全的護理質量持續改進[J].護理研究,2014,28(8A):2781-2782.

[7] 段筱妍,韓琳,李娜.360度評價法在中醫護理質量干預中的應用[J].護理研究,2013,27(6B):1771-1772.

[8] 李玉瓊.護理三級質控管理體系在臨床上的應用[J].哈爾濱醫藥,2010,30(6):64-65.

[9] 王海蓉,邱服斌,張愛琳.追蹤方法學在護理質量改進中的應用效果[J].護理研究,2013,27(2C):551.

[10] 吳春梅.“三查五看”護理方法在普外科護理質量管理中的應用[J].護理研究,2012,26(9C):2584-2585.

[11] 田淑紅,許影婕.護士分層管理模式在普外科病房的使用[J].中華現代護理雜志,2010,16(6):703.

[12] 廖素霞,何文靜,楊雯,等.五級縱向護理質量管理的實踐與效果[J].中國護理管理,2012,12(10):59-61.

[13] 許實燕,郭劍虹.護理質量控制小組專業化管理對持續改進護理質量的效果評價[J].護理實踐與研究,2010,7(24):99-101.

[14] 別逢桂,李柳英,王文平,等.質量控制小組管理模式在手術室護理管理中的應用[J].護士進修雜志,2012,27(7):596-597.

[15] 朱萍,姜潤生,周梅.項目管理方法及其在科研管理中的應用[J].醫院管理論壇,2008,25(2):48-52.

Application of inspection down system in management of critical patients

WangYuying,WuXuyou,ChenCailin,etal

(The People’s Hospital of Lüliang,Shanxi 033000 China)

R197.323

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.29.040

1009-6493(2017)29-3747-04

2017-03-31；

2017-09-06)

(本文編輯 崔曉芳)

山西省衛生計生委科研課題，編號：2014153。

王玉英，主任護師，本科，單位：033000，山西省，呂梁市人民醫院；吳旭友、陳彩林、張瑞玲單位：033000，山西省，呂梁市人民醫院。

信息王玉英，吳旭友，陳彩林，等.下巡下視制度在危重病人管理中的應用[J].護理研究，2017，31(29)：3747-3750.