電療聯合早期活動在慢性阻塞性肺疾病撤機困難病人中的應用

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電療聯合早期活動在慢性阻塞性肺疾病撤機困難病人中的應用

朱蔚儀，周玉華，趙仲和，黃斌，馬少驊，洪妙榮，蘇秀燁，黃素玲

[目的]探討電療聯合早期活動在慢性阻塞性肺疾病(COPD)撤機困難病人中的應用效果。[方法]采用前瞻性隨機對照實驗方法，將機械通氣時間大于72 h的80例COPD病人隨機分為早期活動康復組和常規活動對照組各40例。常規活動對照組進行常規康復鍛煉，早期活動康復組機械通氣24 h后即實施每日喚醒計劃，并給予被動和主動肢體活動、經皮神經肌肉電刺激等，干預后比較兩組病人呼吸力學指標及機械通氣時間、住院天數和并發癥發生率。[結果]干預10 d后，早期活動康復組病人呼吸力學指標優于常規活動對照組，機械通氣時間(156.70 h±97.63 h)和住院天數(25.65 d±18.64 d)短于常規活動對照組(230.90 h±146.52 h，27.48 d±14.68 d),并發癥發生率(12.5%)低于對照組(60.0%)，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。[結論]電療聯合早期活動應用于COPD撤機困難病人中可改善呼吸力學指標，縮短機械通氣時間及住院天數，降低并發癥發生率。

慢性阻塞性肺疾病；機械通氣；早期活動；電療；撤機困難；呼吸力學指標；并發癥；；困難撤機；獲得性肌肉無力

機械通氣為目前救治慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases，COPD)伴發重度呼吸衰竭的重要手段之一。但研究表明：機械通氣治療可能引發病人呼吸機相關性肺炎、獲得性肌無力等并發癥，導致病人脫機困難、機械通氣時間延長、增加病死率[1]。本研究將電療聯合早期活動應用于慢性阻塞性肺疾病撤機困難病人中，取得了較好的效果。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取我科2013年1月—2016年12月COPD伴發重度呼吸衰竭行機械通氣治療的病人80例。納入標準：①機械通氣時間≥72 h；②對語言刺激有睜眼反應，能遵指令做動作；③吸入氧濃度(FiO2)≤0.6，呼吸末正壓(positive end-expiratory pressure,PEEP)≤10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)；④循環功能穩定，未應用去甲腎上腺素、腎上腺素和多巴胺升壓藥，無直立性低血壓，未使用球囊反搏等循環功能輔助工具[2-3]。排除標準：①氣胸和縱隔氣腫沒有進行引流者；②肺大皰者；③出血性休克者；④嚴重肺出血者；⑤心肌梗死；⑥嚴重肝腎功能障礙者；⑦顱內壓增高者；⑧肢體殘疾或喪失者；⑨不穩定性骨折病人。將80例病人隨機分為早期活動康復組和常規活動對照組各40例。早期活動康復組：男33例，女7例，年齡53歲～89歲；常規活動對照組：男32例，女8例，年齡47歲～95歲。兩組病人一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預方法 常規活動對照組病人按常規康復鍛煉進行。早期活動康復組病人給予經皮神經肌肉電刺激和肢體主動運動等早期活動康復鍛煉。具體如下。

1.2.1.1 經皮神經肌肉電刺激 物理治療師選擇頻率為10 Hz～40 Hz的電流，通過電極刺激病人輔助呼吸肌和四肢肌肉，每次15 min～30 min，10 d為1個療程。

1.2.1.2 早期活動 每日晨交班后，護士對機械通氣超過24 h的病人停用鎮靜藥物，由專科醫師和護士聯合查房，對病人神經、呼吸、循環、關節活動度、肌力、日常生活自理能力(BADL)等進行系統評估，決定病人是否進行康復鍛煉以及采取何種方式進行康復鍛煉[4]。具體康復鍛煉方式：①肢體被動運動。病人意識水平較差、不能遵醫囑配合運動者，由專科護士和物理治療師對病人進行被動肢體關節和肌肉功能鍛煉，每次10 min～20 min。②肢體主動運動。根據關節活動度、肌力、日常生活自理能力評估等指導病人進行肢體功能鍛煉，從四肢關節主動活動開始，并逐漸過渡到床邊坐位、床旁坐輪椅、床邊站立、協助行走等。③膈肌呼吸(腹式呼吸)。指導意識清醒、配合度好、能遵醫囑活動的病人進行膈肌呼吸，具體方法為抬高床頭30°～45°，協助病人取舒適體位。專科護士將手放置于前肋骨下的腹直肌上，囑病人緩慢深吸氣，肩部與胸廓保持平靜，腹部鼓起，然后囑病人緩慢呼氣，腹部回位。重復上述動作3次或4次。機械通氣期間，指導呼吸活動應配合呼吸機的呼吸周期，避免與呼吸機發生對抗。④橫膈肌阻力訓練。具體方法為協助病人仰臥位，頭稍抬高；在病人上腹部放置1 kg～2 kg的砂袋，砂袋重量以限制膈肌活動及上腹部鼓起為宜，指導病人深呼吸同時保持上胸廓平靜，每次10 min～15 min。終止康復鍛煉的標準[5-6]：①循環功能不穩定，收縮壓<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或>200 mmHg，平均動脈壓<65 mmHg，不穩定的心律或需要用抗心律失常藥物、血管活性藥物，有活動性出血，使用主動脈球囊反搏，出現急性心肌梗死。②神經功能惡化，急性顱內或蛛網膜下隙出血、顱內損傷、缺血性腦卒中、不穩定的頸椎骨折和脊髓損傷、躁動不安，需要充分鎮靜治療。③呼吸障礙加重，FiO2>60%，呼氣末正壓通氣>10 cmH2O，呼吸每分鐘>35次，需調高輔助呼吸參數或使用神經肌肉阻滯劑，存在明顯的人機對抗。④不良事件發生，管道脫出、墜床或跌倒等。⑤病人通過手勢、表情等表示不舒適，出現胸痛、眩暈、出汗、疲乏及嚴重呼吸困難，血氧飽和度<90%等。

1.2.2 評價方法 干預10 d后比較兩組病人呼吸力學指標、呼吸機相關性肺炎和深靜脈血栓形成等并發癥的發生情況、機械通氣時間、住院時間。

2 結果

2.1 兩組病人機械通氣后呼吸力學指標比較(見表1)

表1 兩組病人機械通氣后呼吸力學指標平均值比較

2.2 兩組病人并發癥發生率比較(見表2)

表2 兩組病人康復前后的并發癥發生率比較 人(%)

2.3 兩組病人機械通氣時間、總住院天數比較(見表3)

表3 兩組病人機械通氣時間、總住院天數比較

3 討論

3.1 早期活動對COPD機械通氣撤機困難病人的作用 機械輔助通氣為COPD并發急性呼吸衰竭病人的治療手段之一，且有一定的療效。但研究表明：機械通氣超過18 h的病人，由于肌肉蛋白合成減少，影響神經肌肉的營養供給、微循環受損，可能會導致發生失用性肌萎縮、呼吸機相關性肺炎等并發癥，最終導致呼吸機依賴、撤機困難[7-8]。早期活動能增加骨骼肌的肌肉力量、活化細胞信號傳導，增加抗氧化劑的合成，改善局部血液循環，減少靜脈血栓形成。而COPD急性期病人骨骼肌特別是呼吸肌群長期處于緊張狀態，早期活動能改善呼吸肌肌力和耐力，從而改善肺的驅動力以及肺功能，為病人盡早撤機提供保證[9-10]。

3.2 早期活動對于COPD呼吸機撤機困難病人的效果 早期活動通過每日喚醒計劃對病人進行評估，使病人及早進行活動，康復活動從被動活動開始，期間配合低頻神經肌肉電刺激，到病人能配合活動后開始進行肢體主動運動、膈肌呼吸和橫膈肌抗阻力呼吸等訓練，使康復活動盡早進行。而低頻神經肌肉電刺激易耐受，適用于無法主動配合的病人，該療法能在短期內改善重癥病人骨骼肌代謝，尤其適用于COPD病人[9,11]。本研究結果顯示：早期活動康復組的各項呼吸力學指標優于常規活動對照組(P=0.000)，表明早期活動對于病人早期撤離呼吸機更加有利；此外本研究還顯示：早期活動康復組機械通氣時間和住院時間低于常規活動對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

3.3 COPD機械通氣病人早期活動的安全性 早期活動需要對COPD機械通氣病人實施早期喚醒，操作過程中會對其呼吸、循環、神經和運動功能等進行綜合評估，篩選出適合早期活動的病人進行康復訓練，并在活動開始前，妥善固定各管道，特別是氣管插管、氣管切開套管等危及生命的管道，鍛煉過程中密切觀察病人的意識、生命體征、管道的固定情況、病人配合程度及呼吸機參數的變化，確保康復訓練安全可行[1,12-15]。本研究結果表明：早期康復組活動的并發癥發生率低于常規活動對照組，表明在對COPD機械通氣病人綜合評估、嚴密觀察和規范執行早期活動計劃的基礎上進行早期活動是安全、可行的。

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Application of electrotherapy combined with early activities in patients with chronic obstructive pulmonary disease

ZhuWeiyi,ZhouYuhua,ZhaoZhonghe,etal

(Shantou Central Hospital,Guangdong 515031 China)

R473.5

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.29.041

1009-6493(2017)29-3750-03

2017-07-05；

2017-09-06)

(本文編輯 崔曉芳)

汕頭市醫療科技計劃項目，編號：汕府科[2013]88號。

朱蔚儀，副主任護師，本科，單位：515031，汕頭市中心醫院；周玉華、趙仲和、黃斌、馬少驊、洪妙榮、蘇秀燁、黃素玲單位：515031，汕頭市中心醫院。

信息朱蔚儀，周玉華，趙仲和，等.電療聯合早期活動在慢性阻塞性肺疾病撤機困難病人中的應用[J].護理研究，2017，31(29)：3750-3752.