右美托咪定對肥胖患者蘇醒期的影響

肖甄男，龍波，于礫淳，白茹冰

（1. 中國醫科大學附屬盛京醫院麻醉科，沈陽 110004； 2. 遼寧省腫瘤醫院麻醉科，沈陽 110042；3. 中國醫科大學附屬第四醫院第四普通外科，沈陽 110032）

右美托咪定對肥胖患者蘇醒期的影響

肖甄男1，龍波1，于礫淳2，白茹冰3

（1. 中國醫科大學附屬盛京醫院麻醉科，沈陽 110004； 2. 遼寧省腫瘤醫院麻醉科，沈陽 110042；3. 中國醫科大學附屬第四醫院第四普通外科，沈陽 110032）

目的探討右美托咪定0.4 μ g·kg-1·h-1對肥胖患者腹腔鏡手術蘇醒期的影響。方法選擇擇期行腹腔鏡下Roux-en-Y吻合術且體質量指數（BMI）≥30 kg/m2的患者30例，隨機分為右美托咪定組（D組）和對照組（C組），每組15例。D組于手術開始時泵注右美托咪定0.4 μ g·kg-1·h-1，手術結束前30 min停止泵注；C組同時泵注等量的生理鹽水。2組采用相同的麻醉誘導及維持方案。記錄患者各時點的心率（HR），平均動脈壓（MBP），心率變異性指標：低頻率（LF）、高頻率（HF）、LF/HF，拔管時間，拔管時鎮靜躁動評分（SAS），蘇醒期躁動評級及不良事件的發生情況。結果C組蘇醒期HR、MBP及LF/HF均較基礎值高，且均高于D組（P ＜0.05）；C組在拔管前及拔管時LF均高于D組（P ＜ 0.05）；D組蘇醒期MBP較基礎值低（P ＜ 0.05），且拔管時SAS、蘇醒期躁動評級均低于C組（P ＜ 0.05）；2組間HF及拔管時間無統計學差異（P ＞ 0.05）。結論給予肥胖患者術中泵注鹽酸右美托咪定0.4 μ g·kg-1·h-1不僅不延長蘇醒拔管時間，還能提高蘇醒期質量。

右美托咪定； 肥胖； 心率變異性； 蘇醒期

Abstract ObjectiveTo explore the effect of intravenous dexmedetomidine （0.4 μ g·kg-1·h-1） on the recovery period in obese patients undergoing laparoscopic Roux-en-Y surgery.MethodsThirty patients （ASA ⅠtoⅡ，body mass index ≥30 kg/m2） presenting for laparoscopic Roux-en-Y surgery under general anesthesia were randomly assigned 1∶1 to the dexmedetomidine group （group D） or control group（group C）. Dexmedetomidine was infused at 0.4 μ g·kg-1·h-1at the beginning of the operation and was discontinued 30 minutes before the end of the surgery in group D. Simultaneously，normal saline was infused at 0.4 μ g·kg-1·h-1in group C. The two groups received the same method of induction and maintenance anesthesia. The intraoperative variables measured included heart rate （HR），mean blood pressure（MBP），low frequency （LF），high frequency （HF），LF/HF ratio extubation time，Silverman-Andersen score （SAS） at the time of extubation，level of agitation during the recovery period，and adverse events.ResultsHR，MBP，and LF/HF of group C were higher than the baseline values and that of group D （P ＜ 0.05） during the recovery period. LF was higher in group C those in group D （P ＜ 0.05） during the recovery period. MBP was lower than the baseline values （P ＜ 0.05） and SAS at the time of extubation and level of agitation during the anesthesia recovery period were lower in group D （P ＜ 0.05） than in group C. There was no significant difference in HF and extubation time between the two groups （P ＞ 0.05）.ConclusionInfusion of dexmedetomidine during anesthesia in obese patients may improve the quality of emergence from anesthesia without increasing the duration of the anesthesia recovery period.

Keywordsdexmedetomidine； obesity； heart rate variability； anesthesia recovery period

肥胖患者多伴有高血壓、糖尿病等相關疾病， 尤其是病態肥胖患者約77%伴有睡眠呼吸暫停［1-2］。肥胖可引起交感迷走神經系統過度激活［3］，使其較同標準體質量患者在圍術期更易發生循環的劇烈波動。右美托咪定（dexmedetomidine，Dex）是一種高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，具有良好的鎮靜、鎮痛及抗焦慮作用［4］，且對呼吸功能基本沒有抑制作用［5］，可安全地應用于肥胖患者［6］。Dex具有親脂性，肥胖患者由于其表觀分布容積較大，脂肪組織含量較高，因此，Dex應用于肥胖患者時是否需要延長拔管時間，以及對于肥胖患者交感神經系統過度激活的抑制效果如何，有待于進一步研究探討。

1 材料與方法

1.1 一般資料

經我院倫理委員會批準，選擇擇期行腹腔鏡Roux-en-Y吻合手術患者30例。納入標準：ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；年齡18～65歲；體質量指數（body mass index，BMI）≥30 kg/m2。 排除標準：全麻禁忌證；手術時間＞4 h或＜1 h；預計面罩通氣困難和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea hyponea syndrome，OSAS）患者；嚴重心肺功能疾病，嚴重肝腎功能疾病；酗酒、吸毒及長期應用鎮靜、鎮痛藥物者；有精神系統疾病及無法合作者；有三度房室傳導阻滯、入室心率（heart rate，HR） ＜50次/min；蘇醒期應用肌松拮抗藥物新斯的明及阿托品者。按照抽簽法將患者分為右美托咪定組（D組）和對照組（C組），每組15例。

1.2 麻醉方法

1.2.1 術前準備：禁食8 h，禁飲4 h，停用減肥藥物，無術前用藥，麻醉用藥劑量均按照JAWON X-SCAN PLUSⅡ專家型人體成分分析儀（韓國杰文制造商制造）測得的去脂體質量進行計算。

1.2.2 麻醉誘導維持及蘇醒：入室后監測HR、血壓（blood pressure，BP）、血氧飽和度（blood oxygen saturation，SpO2）、腦電雙頻指數（bispectral index，BIS）并監測心率變異性（heart rate variability，HRV）頻域相關數據（秦皇島康泰醫學系統TLC9804動態心電圖儀）。建立靜脈通路，平靜5 min后，予以麻醉誘導［舒芬太尼0.3～0.5 μ g/kg，異丙酚（得普利麻） 2.0 mg/kg，琥珀膽堿（司克林） 2 mg/kg］，待插管成功后給予順式阿曲庫銨0.2 mg/kg。麻醉維持階段2組均采用七氟醚（喜保福寧）聯合瑞芬太尼（remifentani，RF）維持麻醉。將最低肺泡氣有效濃度值維持于1.3，根據平均動脈壓（mean blood pressure，MBP）、HR及BIS值調整RF的用量，BIS值維持在40～60。根據手術需要及預計手術結束時間給予肌松藥（單次追加米庫氯胺0.07 mg/kg），手術結束前15 min不再追加肌松藥。D組于手術開始時泵注鹽酸右美托咪定（艾貝寧） 0.4 μ g·kg-1·h-1；C組于同一時段泵注等量的生理鹽水，2組均于手術結束前30 min停止泵注鹽酸右美托咪定或生理鹽水及RF，并給予舒芬太尼注射液0.1 μ g/kg。術中O2∶N2O=1∶1，流量為2 L/min，潮氣量為10 mL/kg，呼氣末二氧化碳（end-tidal carbon dioxide，EtCO2）為35～45 mmHg。術中補液按照4-2-1法則進行，給予乳酸林格氏液，尿量維持1～2 mL·kg-1·h-1。關閉氣腹時將呼出七氟醚濃度調為1%，手術結束時2組均停止吸入七氟醚，并將氧濃度調至100%，流量為6 L/min。待患者符合拔管指征（自主呼吸規律，且潮氣量≥5 mL/kg，呼之睜眼，意識恢復，抬高上肢持續5 s以上）后拔出氣管導管。如肌松恢復不完全，則給予拮抗藥物，并將此例排除。待吸空氣SpO2維持在入室水平即送入麻醉后監測治療室（postanesthesia care unit，PACU），嚴密觀察30 min，待生命體征平穩后送回病房。

1.3 觀察指標

觀察記錄麻醉誘導前5 min （T0）、停止泵注Dex或生理鹽水時（T1）、拔管前（即開始出現自主呼吸時）（T2）、拔管時（T3）、拔管后10 min （T4）的HR、MBP、BIS值及HRV的相關指標：低頻率（low frequency，LF），高頻率（high frequency，HF）和LF/HF。記錄恢復自主呼吸、睜眼、拔管距離手術結束的時間及不良事件的發生情況（如拔管后需再次插管）；由不知分組情況的第三者進行拔管時鎮靜躁動評分（sedation-agitation scale，SAS）和蘇醒期躁動評級。

1.4 統計學分析

采用SPSS 20.0統計軟件進行統計分析，計量資料以x-±s表示，計數資料采用χ2檢驗，組內比較采用重復測量數據方差分析比較，組間比較采用t檢驗，HRV相關指標因數值變化較大故進行常用對數轉換后采用重復測量數據方差分析進行比較，P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

2組在性別、年齡、身高、實際體質量、去脂體質量、BMI值及手術時間方面均無統計學差異（P ＞0.05）。

2.2 血流動力學比較（圖1、2）

組內比較：與T0相比，C組T2、T3、T4時點HR、MBP均升高（P ＜ 0.05），D組T1、T2、T3時點MBP均降低（P ＜0.05），各時段HR則均無統計學差異（P ＞ 0.05）。

組間比較：C組T2、T3、T4時點的HR和MBP均高于D組，差異有統計學意義（P ＜ 0.05）。

2.3 HRV指標比較（表1）

圖1 C組與D組各時間點心率的比較Fig.1 Comparison of heart rate between groups D and C at different time points

圖2 C組與D組各時間點平均動脈壓的比較Fig.2 Comparison of the mean blood pressure between groups D and C at different time points

組內比較：C組T1時點LF、HF及T2時點HF均低于T0（P ＜ 0.05），T1、T2、T3時點LF/HF比值均高于T0（P ＜0.05）；D組T1、T2時點的LF、HF均低于T0（P ＜ 0.05），T2、T3、T4時點的LF/HF比值均低于T0（P ＜ 0.05）。

組間比較：C組T2、T3時點LF高于D組，T1、T2、T3、T4時點LF/HF比值高于D組（P ＜ 0.05）；2組HF值在各時間點無統計學差異。

2.4 拔管時SAS評分及蘇醒期躁動評級比較（表2）

2組間拔管時SAS評分及蘇醒期躁動評級均有統計學差異（P ＜ 0.05），D組較C組拔管時及蘇醒期更加安靜、合作。2組拔管時間無統計學差異（P ＞0.05）。2組均無再次插管等不良事件的發生。

3 討論

蘇醒期躁動是屬于麻醉蘇醒期的一種嚴重并發癥，極易發生血流動力學劇烈波動［7］，尤其是肥胖患者，由于代謝紊亂導致其交感迷走神經張力過度激活，更易發生心腦血管意外，而Dex的降壓作用取決于機體原有交感神經的緊張力［8］。有研究［9］表明，對肥胖患者泵注Dex 0.4 μ g·kg-1·h-1與等效劑量的芬太尼1.0 μ g·kg-1·h-1相比，兩者均能有效抑制自主神經活性、減少血流動力學波動。MANSOUR等［10］研究顯示，對于肥胖癥患者應用非阿片類的藥物進行全身麻醉同阿片類藥物一樣有效，且更為安全。本研究從血流動力學、交感與迷走神經張力及蘇醒期評分3個方面探討了Dex對肥胖患者蘇醒期的影響。

表1 C組與D組心率變異性指標在組內及組間的比較Tab.1 Comparison of the variability in heart rate between groups D and C and within each group

表2 2組拔管時SAS評分及蘇醒期躁動評級的比較Tab.2 Comparison of the SAS of extubation and level of agitation during the period of recovery from anesthesia between the groups

本研究中，血流動力學分析結果顯示，D組蘇醒期HR同入室基礎HR相比，變化無統計學意義，而C組蘇醒期HR則高于入室基礎HR；D組蘇醒期MBP低于入室基礎值，表明Dex可使蘇醒期血流動力學更穩定。而組間比較發現，在拔管前、拔管時及拔管后，D組HR、MBP均小于C組。在手術結束前30 min時停用了RF，由于其終末半衰期為9.5 min，從而排除了RF對蘇醒期的影響。Dex的藥代動力學研究［11］表明，持續靜脈泵注1 h后可達峰濃度，停止泵注后終末半衰期為2 h，因此，蘇醒期表現是由Dex的藥理作用所致。

本研究還對HRV的相關指標進行了分析，HRV是指逐次心搏間期的微小差異，是一種監測心臟自主神經功能及其動態活動變化的無創方法。HRV的頻率包括主要受交感神經支配的LF （＜0.15 Hz）、主要受迷走神經支配的HF （0.15～0.5 Hz）以及反映交感與迷走神經活性平衡的LF/HF。本研究結果表明，與C組相比，D組在蘇醒期交感神經張力降低，迷走神經張力本身并無變化，只是由于交感神經張力降低使迷走神經相對占優勢，從而使交感與迷走神經平衡發生變化，這也再次印證了α2受體激動藥物的主要藥理作用是降低交感神經系統的興奮性。另外，在蘇醒期的早期（T2） C組交感神經張力已處于較高的水平，并持續至拔管后10 min；而D組于T2時交感神經張力與麻醉維持期相近，且隨著蘇醒期交感神經張力逐漸增加；而2組迷走神經的變化相似，最終使D組交感與迷走神經平衡效應優于C組。

本研究中，拔管時及蘇醒期的SAS評分結果顯示了對肥胖患者應用Dex 0.4 μ g·kg-1·h-1的優越性，且應用Dex并不影響拔管時間，與AKSU等［12］的研究結果相似。而TUFANOGULLARI等［13］的研究則表明，即使Dex泵注劑量增加到0.8 μ g·kg-1·h-1，也不延長拔管時間。

本研究中，出于倫理要求，為了減輕患者術后疼痛，在手術結束前30 min給予了0.1 μ g/kg的舒芬太尼，雖然該藥增強了蘇醒期平穩性，但影響了對Dex作用的單獨觀察。雖然有相關文獻表明Dex具有一定的鎮痛作用，但尚無可單獨應用Dex作為術后鎮痛藥物的報道。

綜上所述，Dex 0.4 μ g·kg-1·h-1應用于肥胖患者可穩定蘇醒期血流動力學，抑制交感神經張力，減少蘇醒期躁動的發生，且不延長拔管時間，可提高蘇醒期質量。

［1］ O’KEEFFE T，PATTERSON EJ. Evidence supporting routine polysomnography before bariatric surgery［J］. Obes Surg，2004，14（1）：23-26. DOI：10.1381/096089204772787248.

［2］ HORGAN S，HOLTERMAN MJ，JACOBSEN GR，et al. Laparoscopic adjustable gastric banding for the treatment of adolescent morbid obesity in the United States：a safe alternative to gastric bypass［J］. J Pediatr Surg，2005，40（1）：86-91. DOI：10.1016/j.jpedsurg.2004.09.034.

［3］ 劉敏. 肥胖相關高血壓交感神經系統過度激活機制研究進展［J］. 心血管康復醫學雜志，2015，24（1）：104-107. DOI：10.3969/j.issn.1008-0074.2015.01.31.

［4］ HUPPONEN E，MAKSIMOW A，LAPINLAMPI P，et al. Electroencephalogramspindle activity during dexmedetomidine sedation physiological sleep ［J］. Acta Anaesthesiol Scand，2008，52（2） ：289-294.DOI：10.1111/j.1399-6576.2007.01537.x.

［5］ ABD-AZIZ N，CHUE MC，YONG CY，et al. Efficacy and safety of dexmedetomidine versus morphine in post-operative cardiac surgery patients ［J］. Int J Clin Pharm，2011，33（2）：150-154. DOI：10.1007/s11096-011-9480-7.

［6］ HSU YW，CORTINEZ LI，ROBERTSON KM，et al. Dexmedetomidine pharmacodynamics：part I：crossover comparison of the respiratory effects of dexmedetomidine and remifentanil in healthy volunteers ［J］.Anesthesiology，2004，101（5）：1066-1076. DOI：10.1097/00000542-200411000-00005.

［7］ 沈勤，肖建軍. 右美托咪定預防全麻蘇醒期躁動的臨床觀察［J］. 蚌埠醫學院學報，2012，37（3）：294-295，298. DOI：10.3969/j.issn.1000-2200.2012.03.018

［8］ 戴體俊，喻田. 麻醉藥理學［M］. 北京：人民衛生出版社，2000：140.

［9］ FELD J，HOFFMAN WE，PAISANSATHAN C，et al. Autonomic activity during dexmedetomidine or fentanylinfusion with desflurane anesthesia［J］. J Clin Anesth，2007，19（1）：30-36. DOI：10.1016/j.jclinane.2006.05.019.

［10］ MANSOUR MA，MAHMOUD AA，GEDDAWY M，et al. Nonopioid versus opioid based general anesthesia technique for bariatric surgery：a randomized double-blind study ［J］. Saudi J Anaesth，2013，7（4）：387-391. DOI：10.4103/1658-354X.121045.

［11］ 徐蓉蓉，黃文起. 右美托咪定藥代動力學和藥效動力學的研究進 展［J］. 廣 東 醫 學，2012，33（8）：1037-1039. DOI：10.3969/j.is sn.1001-9448.2012.08.002.

［12］ AKSU R，AKIN A，BI ER C，et al. Comparison of the effects of dexmedetomidine versus fentanyl on airway reflexes and hemodynamic responses to tracheal extubation during rhinoplasty：a double-blind，randomized，controlled study ［J］. Curr Ther Res Clin Exp，2009，70（3）：209-220. DOI：10.1016/j.curtheres.2009.06.003.

［13］ TUFANOGULLARI B，WHITE PF，PEIXOTO MP，et al. Dexmedetomidine infusion during laparoscopic bariatric surgery：the effect on recovery outcome variables［J］. Anesth Analg，2008，106（6）：1741-1748. DOI：10.1213/ane.0b013e318172c47c.

（編輯 王又冬）

Effect of Dexmedetomidine on the Anesthesia Recovery Period in Obese Patients

XIAO Zhennan1，LONG Bo1，YU Lichun2，BAI Rubing3

（1. Department of Anesthesiology，Shengjing Hospital ，China Medical University，Shenyang 110004，China； 2. Department of Anesthesiology，Liaoning Cancer Hospital & Insitute，Shenyang 110042，China； 3. Department of Forensic Sursery，The Fourth Affiliated Hospital，China Medical University，Shenyang 110032，China）

R614.2

A

0258-4646（2017）10-0913-05

http://kns.cnki.net/kcms/detail/21.1227.R.20170927.1452.024.html

10.12007/j.issn.0258‐4646.2017.10.012

遼寧省社會發展攻關計劃（2012225021）

肖甄男（1988-），男，醫師，碩士.

龍波，E-mail：longbo_27@163.com

2017-01-09

網絡出版時間：2017-09-27 14:52