ICU膿毒癥患者腸內營養喂養不耐受的危險因素調查

鄒圣強，朱小芳，喬 瑤，王宜庭，周田田，王保榮

ICU膿毒癥患者腸內營養喂養不耐受的危險因素調查

鄒圣強1，2，朱小芳2，喬 瑤2，王宜庭2，周田田2，王保榮2

目的探討膿毒癥患者腸內營養喂養不耐受的危險因素。方法調查2014-06至2017-06江蘇大學附屬鎮江三院重癥醫學科收治膿毒癥患者126例，回顧性分析其腸內營養期間發生喂養不耐受的危險因素。結果實施腸內營養的126例膿毒癥患者中，喂養不耐受發生率為41.27%。開始腸內營養時間、急性生理與慢性健康（acute physiology and chronic health evaluation，APACHⅡ）評分、口服鉀制劑、物理降溫是腸內營養喂養不耐受的危險因素；血清白蛋白水平為其保護因素。結論傳染病醫院重癥監護病房（intensive care unit，ICU）膿毒癥患者腸內營養期間，發生喂養不耐受情況較高，護理人員應針對開始腸內營養時間＞48 h、APACHEⅡ評分高、口服鉀制劑、物理降溫這些危險因素采取干預措施，以預防喂養不耐受的發生。

喂養不耐受；腸內營養；膿毒癥；重癥監護病房

膿毒癥是感染、創傷、休克等急危重癥患者的嚴重并發癥之一，病情進展迅速，有極高的病死率[1,2]。盡管隨著救治技術的進步，膿毒癥患者病死率已顯著下降，但仍高達20.0%，所以，膿毒癥一直是臨床研究的熱點課題。膿毒癥發生發展與腸道功能紊亂密切相關。腸內營養是指經口或管飼為機體提供營養支持的方法，不僅符合生理狀態且花費低，已成為目前臨床上首選的營養支持方法[3]。傳染病重癥監護病房（intensive care unit，ICU）膿毒癥患者病情危重，無法正常進食，應用腸內營養成為其支持治療的重要方式。然而膿毒癥患者胃腸缺血嚴重，在使用腸內營養過程中往往會出現各種喂養不耐受現象，表現為腹脹、大量胃潴留、腹瀉、嘔吐等癥狀。根據國際一項多中心研究提示，非膿毒癥患者腸內營養期間不耐受的發生率為30.5%，而膿毒癥患者可達47.7%[4]。可見，ICU膿毒癥患者是腸內喂養不耐受的高危人群。喂養不耐受的發生不僅會延遲患者獲得營養目標的時間，還與其住院時間、病死率密切相關。如何保證腸內營養的順利實施，減少或避免喂養不耐受的發生，是重癥醫學亟待解決課題。筆者通過調查傳染病ICU膿毒癥患者腸內營養期間發生喂養不耐受的危險因素，為臨床工作提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 資料 回顧性分析2014-06至2017-06江蘇大學附屬鎮江三院ICU實施腸內營養的全部膿毒癥患者（基礎病為肝炎、麻疹、獲得性免疫缺陷綜合征等）126例的臨床資料。其中，男75例，女51例；年齡19～92歲，平均（63.53±15.87）歲。

1.2 納入與排除標準 納入標準：實施腸內營養的ICU膿毒癥患者，均符合2012年《國際膿毒癥和膿毒癥休克治療指南》所制定的膿毒癥診斷標準[5]。排除標準：（1）患有胃腸道腫瘤；（2）有胃腸道手術切除史；（3）近一個月出現急性胃腸道疾病者；（4）慢性腹瀉患者；（5）腸內營養不超過7 d內出院、死亡或未能堅持系統治療的患者。

1.3 判斷標準 腸內營養過程中發生嘔吐、返流、腹脹、腹瀉或連續滴注6 h后回抽胃殘余量＞250 ml判定為喂養不耐受[6]。

1.4 資料收集方法 在查閱國內外文獻[7-9]的基礎上，選入可能的影響因素，通過自行設計ICU膿毒癥患者腸內營養期間耐受性情況及相關因素記錄表，采用雙人查對法回顧性收集患者的資料，包括：一般資料（年齡、性別、疾病診斷），耐受性情況（腸內營養第幾天不耐受、持續不耐受天數、不耐受表現），腸內營養（置管方式、制劑日用量、開始腸內營養制劑時間、腸內營養制劑種類），疾病嚴重度[急性生理與慢性健康評分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHⅡ評分）]，臨床治療（機械通氣、物理降溫），藥物應用（鎮靜藥、血管活性物、抑酸藥、抗生素、鉀制劑），生化檢查（C-反應蛋白、降鈣素原、血清白蛋白、血糖）。

1.5 統計學處理 采用SPSS 16.0 軟件對數據進行統計分析，計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以頻數和率表示，組間比較采用Person χ2檢驗；采用logistic逐步多元回歸分析篩選出ICU膿毒癥患者腸內營養期間喂養不耐受的相關因素，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 喂養不耐受情況 126例研究對象中，不耐受患者52例（41.27%），多發生在腸內營養第1～4天，其中腹瀉患者26例（50.00%），腹脹患者14例（26.92%），嘔吐患者3例（5.77%），大量胃潴留患者9例（17.31%）。

2.2 喂養不耐受相關因素的單因素分析 單因素分析結果顯示，年齡、開始腸內營養時間、APACHEⅡ評分、物理降溫、抗生素使用種類、口服鉀制劑、C-反應蛋白、血清白蛋白和血糖均對喂養不耐受有影響，見表1。

表1 126例ICU膿毒癥患者腸內營養期間喂養不耐受相關因素的單因素分析[n（%）]

2.3 多因素分析 將單因素分析有統計學意義的上述9項變量納入logistic多因素回歸分析，以是否耐受為因變量，以單因素分析中有統計學意義的因素為自變量，分析發現開始腸內營養時間、APACHEⅡ評分、口服鉀制劑、物理降溫、白蛋白水平為ICU膿毒癥患者腸內營養期間喂養不耐受的獨立相關因素，見表2。

表2 126例ICU膿毒癥患者腸內營養期間喂養不耐受相關因素的多因素分析

3 討 論

3.1 ICU膿毒癥患者腸內營養期間發生喂養不耐受情況本研究調查顯示，ICU膿毒癥患者腸內營養期間喂養不耐受的發生率為41.27%，多發生于腸內營養早期。國外研究也發現，膿毒癥患者在腸內營養期間喂養不耐受的發生率為25.0%～42.9%[10]。膿毒癥患者機體處于應激狀態，多伴有胃腸道缺血和功能損害，胃腸黏膜營養不良，容易引起腸道菌群移位，激活腸上皮細胞的腺苷酸環化酶，抑制其對水、鈉的吸收，促進氯離子的分泌，從而導致各種喂養不耐受現象的發生[11,12]。這提示護理人員在臨床工作中密切關注腸內營養喂養不耐受的發生情況，早期識別喂養不耐受發生的危險因素并及時進行干預，以減少喂養不耐受的發生。

3.2 ICU膿毒癥患者腸內營養期間喂養不耐受危險因素本研究顯示開始腸內營養時間是ICU膿毒癥患者腸內營養喂養不耐受的獨立危險因素。即開始腸內營養時間＞48 h的膿毒癥患者，喂養不耐受的發生率高。早期腸內營養目的是盡早恢復胃腸道蠕動、吸收、排泄、分泌、屏障、免疫、生態等多種功能。早期腸內營養可協助膿毒癥患者度過免疫損傷，阻止黏膜萎縮，減低腸道應激反應。相反，禁食時間越長，腸內黏膜萎縮增加，絨毛萎縮造成的吸收不良會在給予腸內營養后導致喂養不耐受的發生。2016年，美國重癥營養指南[13]指出，一旦復蘇完成且血流動力學穩定，應當在診斷嚴重膿毒癥或膿毒性休克后24～48 h內給予腸內營養治療。因此，對于膿毒癥患者而言，為減少喂養不耐受的發生，應早期給予腸內營養支持，而不是給予完全腸外營養或在早期腸內營養的同時添加補充性腸外營養。

APACHEⅡ評分是ICU膿毒癥患者腸內營養喂養不耐受的獨立危險因素，提示膿毒癥患者病情越嚴重、意識狀態越差，其發生喂養不耐受的危險程度也越高。膿毒癥患者胃腸道受打擊的程度往往高于普通的重癥患者，而且病情越重，胃腸功能損傷也會相應加重[14]。黎介壽[15]認為，損害腸黏膜屏障的最主要因素是腸黏膜供血與供氧不足。膿毒癥患者腸道血流灌注不足和毒素的吸收，很可能是引起其腸內營養不耐受的主要原因和機制。APACHEⅡ評分是目前臨床上ICU應用最廣泛、最具權威的危重病病情評價系統，因此，對于ICU膿毒癥患者應及時進行APACHEⅡ評分以了解其病情的嚴重程度，其次在患者治療過程中需定期進行評分。當評分增高時，除了關注患者生命體征的變化外，也應動態及時關注患者腸內營養的實施情況，預防喂養不耐受的發生。

口服鉀制劑是ICU膿毒癥患者腸內營養喂養不耐受的獨立危險因素。但因樣本量不足，多因素logistic回歸的相對危險度（odds ratio，OR）值較大，其95%置信區間（confidence interval，CI）較寬，這可能會影響結果的可靠性，有待擴大樣本量進一步研究。一方面，鉀制劑是高滲性溶液，進入小腸會引起大量液體滯留腸腔，當超過小腸自身吸收能力時則發生腹瀉[16]；另一方面，在空腹及鉀制劑劑量較大時其對胃腸道有較強的刺激作用，危重癥患者機體處于應激狀態或有禁食經歷，導致胃腸道功能欠佳而不耐受鉀制劑。這提示在臨床工作中應避免在空腹時予口服鉀制劑，同時注意稀釋鉀制劑后服用；對已發生腹瀉的患者，建議醫師改用其他鉀制劑給藥途徑。

另外，本研究調查中發現，70例使用物理降溫的患者中有37例出現喂養不耐受。這可能與冰袋使用不當，護士未能及時發現冰袋移位，加之膿毒癥患者末梢感知覺較差，導致其腹部溫度過低有關。另外，普通冰毯最低溫度可以達到10℃，護士若未及時調整，導致患者使用時間過長也容易發生不耐受情況。因此，在腸內營養患者使用冰毯的過程中，不可將冰毯直接鋪在其身體下，應做好腰腹部的保暖工作，及時詢問患者有無不適，查看降溫部位情況，預防喂養不耐受的發生。

3.3 ICU膿毒癥患者腸內營養期間喂養不耐受的保護因素 血清白蛋白＞35 g/L是ICU膿毒癥患者腸內營養喂養不耐受的獨立保護因素。這與嚴正等[17]研究一致，當患者血清白蛋白水平較低時，腸內營養期間極易發生喂養不耐受。當血清白蛋白急速下降時，分解代謝增強，由此可誘發胃腸道黏膜水腫加重和繼發性淋巴管擴張，腸道的漏出導致腸壁水腫、蠕動減緩，細菌增殖，從而引起惡心、嘔吐和腹瀉等不耐受癥狀。因此在臨床工作中應關注患者的血清白蛋白指標，遵醫囑及時補充白蛋白，必要時給予促蛋白質合成的藥物，調整喂養量，改善其營養狀況。

總之，ICU膿毒癥患者腸內營養喂養不耐受發生率較高，且受多方面因素的影響。但本研究由于各方面原因仍然有一定的局限性，仍需要進一步進行大樣本量的多中心研究。（1）本研究為回顧性研究，無法避免選擇偏倚及混雜因素控制不夠，還有待于采用更嚴謹的前瞻性隨機對照研究。（2）由于研究的時間、地點限制，本研究樣本量相對較小，且病例限制在一所三級傳染病醫院，口服鉀制劑、物理降溫等指標多因素logistic回歸的OR值較大，其95%CI較寬，可能導致研究結果出現偏差。有待今后研究中，設計多中心研究，應用更先進的胃腸血液動力學監測技術[18]，建立傳染病醫院膿毒癥患者腸內營養耐受性的數據庫，以擴大樣本量，減小誤差。

志謝感謝江蘇大學醫學院預防醫學系李君榮教授在數據分析過程中給予的指導

[1]胡 盼, 劉 蕾, 唐 昊, 等. qSOFA評分在災害創傷患者早期膿毒癥中的診斷效能[J]. 中華災害救援醫學, 2017, 5（5）: 251-254. DOI: 10.13919/j.issn.2095-6274.2017.05.003.

[2]曾文美，毛 璞，黃勇波，等. 膿毒癥預后影響因素分析及預后價值評估[J]. 中國中西醫結合急救雜志，2015，22（2）: 118-123. DOI: 10.3969/j.issn.1008-9691.2015.02.003.

[3]史顏梅, 白 琳, 周亞婷, 等. 腸內營養病人發生腹瀉的影響因素研究進展[J]. 護理研究, 2017, 31（14）: 1673-1676. DOI: 10.3969/j.issn.1009-6493.2017.14.003.

[4]Gungabissoon U, Hacquoil K, Bains C, et al. Prevalence,risk factors, clinical consequences, and treatment of enteral feed intolerance during critical illness [J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2015, 39（4）: 441-448. DOI:10.1177/0148607114526450.

[5]Dellinger R P, Levy M M, Rhodes A, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock [J]. Crit Care Med, 2013, 39（2）: 165-228. DOI: 10.1007/s00134-012-2769-8.

[6]Blaser A R, Starkopf J, Kirsimagi U, et al. Definition,prevalence, and outcome of feeding intolerance in intensive care: a systematic review and meta-analysis [J].Acta Anaesthesiol Scand, 2014, 58（8）: 914-922. DOI:10.1111/aas.12302.

[7]白永成. 重癥膿毒癥患者腸內營養相關并發癥分析[J].中外醫療, 2014, 34（5）: 79-80. DOI: 10.16662/j.cnki.1674-0742.2014.05.034.

[8]陳 亭, 王 婷, 李 清, 等. 重癥急性胰腺炎患者腸內營養喂養不耐受狀況及其影響因素分析[J]. 中華護理雜志,2017, 52（6）: 716-720. DOI: 10.3761/j.issn.0254-1769.2017.06.015.

[9]Merchan C, Altshuler D, Aberle C, et al. Tolerability of enteral nutrition in mechanically ventilated patients with septic shock who require vasopressors [J]. J Intensive Care Med, 2016, 79（9）: 1-8. DOI: 10.1177/0885066616656799.

[10]Machado R R, Caruso L, Lima P A, et al. Nutrition therapy in sepsis: characterization and implications for clinical prognosis [J]. Nutr Hosp, 2015, 32（3）: 1281-1288. DOI:10.3305/nh.2015.32.3.9266.

[11]Mutlu G M, Mutlu E A, Factor P. GI complications in patients receiving mechanical ventilation [J]. Chest, 2001,119（4）: 1222-1241. DOI: http://dx.doi.org/10.1378/chest.119.4.1222.

[12]Reintam B A, Poeze M, Malbrain M L, et al. Gastrointestinal symptoms during the first week of intensive care are associated with poor outcome: a prospective multicentre study [J].Intensive Care Med, 2013, 39（5）: 899-909. DOI: 10.1007/s00134-013-2831-1.

[13]Mehta N M, Skillman H E, Irving S Y, et al. Support therapy in the pediatric critically ill patient: society of critical care medicine and American society for parenteral and enteral nutrition [J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2017, 41（5）:706-742. DOI: 10.1177/0148607117711387.

[14]張俊亮, 曾其毅. 膿毒癥與胃腸道功能損傷的關系及研究進展[J]. 實用醫學雜志, 2016, 32（17）：2925-2927. DOI: 10.3969/j.issn.1006-5725.2016.17.042.

[15]黎介壽． 腸衰竭概念、營養支持與腸粘膜屏障維護[J].腸外與腸內營養，2004，11（2）: 65-67. DOI: 10.3969/j.issn.1007-810X.2004.02.001.

[16]朱 琳，劉 可, 張利峰. ICU患者腸內營養期間腹瀉影響因素病例對照研究[J].護理學報, 2015, 22（1）:46-49. DOI: 10.16460/j.issn.1008-9969.2015.01.046.

[17]嚴 正, 黃英姿, 呂國忠, 等. 嚴重燒傷患者腸內營養不耐受的影響因素及預后的相關性[J].廣東醫學, 2016, 37（4）: 567-569. DOI: 10.13820/j.cnki.gdyx.2016.04.026.

[18]侯領弟, 寧新宇. 圍術期危重病患者血流動力學監測技術的研究進展[J]. 中華災害救援醫學, 2017, 5（3）:159-163. DOI: 10.13919/j.issn.2095-6274.2017.03.010.

（2017-07-24 收稿 2017-08-20 修回）

（本文編輯 張亞麗）

Investigation of risk factors associated with enteral feeding intolerance of septic patients in an intensive care unit

ZOU Shengqiang1,2，ZHU Xiaofang2，QIAO Yao2，WANG Yiting2，ZHOU Tiantian2，and WANG Baorong2.
1. Department of Critical Care Medicine, The Third People's Hospital of Zhenjiang Affiliated to Jiangsu University, Zhenjiang 212005, China; 2. Department of Disaster and Emergency Medicine, Medicine School of Jiangsu University, Zhenjiang 212001, China

ObjectiveThis study objective was to investigate risk factors associated with enteral feeding intolerance of septic patients．MethodsA total of 126 septic patients from the Department of Critical Care Medicine in the Third People's Hospital of Zhenjiang Affiliated to Jiangsu University between June 2014 to June 2017 were investigated. And risk factors of feeding intolerance during enteral nutrition were retrospectively analyzed.ResultsThe occurrence rate of feeding intolerance was 41.27% in 126 septic patients with enteral nutrition. Risk factors contributing to enteral feeding intolerance in ICU patients were the start of the enteral nutrition time,APACHEⅡ score, potassium preparation, and physical cooling; protective factor was serum albumin level.ConclusionsThe occurrence rate of feeding intolerance during enteral nutrition in ICU septic patients was high. Therefore, interventions should be applied to hospitalized patients with starting enteral nutrition more than 48 h, high APACHEⅡ scores, oral potassium preparations, and physical cooling to reduce the incidence of enteral feeding intolerance.

feeding intolerance; enteral nutrition; sepsis; intensive care units

R641

Corresponding author: ZOU Shengqiang, E-mail: 1210xyz@163.com

10.13919/j.issn.2095-6274.2017.09.005

江蘇省鎮江市社發資助基金（SH2015046）

1. 212005，江蘇省江蘇大學附屬鎮江三院重癥醫學科；2. 212001 鎮江，江蘇省江蘇大學醫學院災難與急救醫學系

鄒圣強，E-mail: 1210xyz@163.com