非瓣膜性房顫患者華法林用藥依從性及其影響因素的調查分析Δ

陳文文，黨和勤，耿濤，張秀珍，李元民（.泰山醫學院附屬醫院藥劑科，山東泰安27000；2.泰山醫學院附屬醫院心內科，山東泰安 27000）

非瓣膜性房顫患者華法林用藥依從性及其影響因素的調查分析Δ

陳文文1＊，黨和勤1，耿濤1，張秀珍1，李元民2#（1.泰山醫學院附屬醫院藥劑科，山東泰安271000；2.泰山醫學院附屬醫院心內科，山東泰安 271000）

目的：為改善非瓣膜性房顫患者用藥依從性，更好地保證治療安全性和有效性提供參考。方法：選取部分在我院住院接受華法林抗凝治療的非瓣膜性房顫患者進行問卷調查，分別采用8條目Morisky用藥依從性量表（MMAS-8）和華法林用藥知識量表（WRKS）評估患者華法林用藥依從性及抗凝治療相關知識知曉情況，并應用χ2檢驗、t檢驗及Logistic多元回歸分析方法探討影響患者華法林用藥依從性的相關因素。結果：共發放問卷129份，回收有效問卷112份，有效回收率為86.82%。受訪患者MMAS-8平均得分為（6.54±1.61）分，用藥依從性好者占42.86%。受訪患者WRKS平均得分為（7.95±1.65）分，用藥依從性好者平均得分為（9.31±0.83）分，用藥依從性差者平均得分為（6.92±1.34）分。單因素分析發現，用藥依從性好者與用藥依從性差者在性別、年齡、職業、文化程度、合并癥種數、WRKS得分等方面比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。Logistic多元回歸分析結果顯示，WRKS得分、性別、文化程度、合并癥種數與受訪患者用藥依從性均顯著相關（P＜0.05）。結論：非瓣膜性房顫患者華法林用藥依從性較差，與多種影響因素相關，其中華法林抗凝治療相關知識知曉情況是一個重要因素。

非瓣膜性房顫；華法林；用藥依從性；影響因素

ABSTRACTOBJECTIVE：To improve medication compliance of patients with nonvalvular atrial fibrillation（NVAF）to warfarin and its influential factors，and to provide reference for guaranteeing the safety and effectiveness of therapy.METHODS：A questionnaire survey was conducted among NVAF patients receiving warfarin anticoagulation in our hospital，MMAS-8 and WRKS were adopted to evaluate medication compliance of patients to warfarin and the understanding of patients to the knowledge of anticoagulation treatment.Related influential factors for medication compliance of patients to warfarin were investigated by χ2test，t test and Logistic multiple regression analysis.RESULTS：Totally 129 questionnaires were sent out，and 112 were effectively received with effective recovery of 86.82%.The mean score of MMAS was（6.54±1.61），and 42.86%patients had good medication compliance.The mean score of WRKS was（7.95±1.65）；that of patients with good medication compliance was（9.31±0.83），and that of patients with poor medication compliance was（6.92±1.34）.Single factor analysis showed that there was statistical significance in gender，age，occupation，educational level，the number of compliance，WRKS score between patients with good medication compliance and those with poor medication compliance（P＜0.05）.Multivariate Logistic regression analysis showed that WRKS score，gender，educational level and the number of compliance were significantly correlated with medication compliance（P＜0.05）.CONCLUSIONS：Poor medication compliance of NVAF patients to warfarin is related to multiple influential factors.The knowledge of warfarin anticoagulation is an important factor.

KEYWORDSNonvalvular atrial fibrillation；Warfarin；Medication compliance；Influential factor

非瓣膜性房顫患者缺血性卒中年發生率約為5%，是無房顫者的2～7倍[1]，且該類患者的卒中致死率和致殘率更高[2]。規范的華法林抗凝治療[國際標準化比值（INR）控制在2～3]可有效降低非瓣膜性房顫患者的卒中發生風險，然而當前在我國該類患者華法林規范應用率較低[3]，其中患者用藥依從性差是主要障礙[4]。研究表明，患者用藥依從性差會直接影響華法林抗凝治療效果和安全性[5]，同時給其造成極大的經濟負擔[6]。本研究采用問卷調查方式評估非瓣膜性房顫患者華法林用藥依從性及抗凝治療相關知識知曉情況，探討影響患者華法林用藥依從性的相關因素，以期為改善該類患者用藥依從性，更好地保證治療安全性和有效性提供參考。

1 對象與方法

1.1 調查對象

以我院2015年1月－2016年6月診斷為非瓣膜性房顫的129例住院患者作為調查對象。納入標準：（1）符合《心房顫動：目前的認識和治療建議——2015》[7]中關于非瓣膜性房顫的診斷標準；（2）年齡18周歲及以上；（3）接受華法林治療至少6個月。排除標準：（1）妊娠期或哺乳期婦女；（2）伴有其他嚴重臟器病變患者，如肝、腎功能衰竭等；（3）合并其他需要華法林治療的疾病患者，如靜脈血栓栓塞性疾病、瓣膜病（包括接受人工瓣膜置換術后）等；（4）有精神病史者；（5）存在交流障礙者。

1.2 調查方法

本研究設計的調查問卷涉及三部分內容：（1）患者一般情況。包括性別、年齡、婚姻狀態、職業、文化程度、有無吸煙及飲酒史、CHA2DS2-VASc評分[用于評估非瓣膜性房顫患者的卒中風險，其中A2和S2分別代表年齡≥75歲和既往有血栓栓塞病史，這兩項評分各為2分；而C、H、D、V、A和Sc則分別代表心衰、高血壓、糖尿病、血管疾病（血管疾病是指心肌梗死、復合型主動脈斑塊及外周動脈疾病）、年齡65～74歲和女性，這幾項評分各為1分。CHA2DS2-VASc評分≥2分提示卒中風險高]、HASBLED評分[用于評估非瓣膜性房顫患者的出血風險，其中H、A、S、B、L、E、D分別代表高血壓（1分）、腎和肝功能異常（各1分）、既往有血栓栓塞病史（1分）、出血（1分）、INR波動（1分）、年齡＞65歲（1分）、藥物和嗜酒（各1分）。HAS-BLED評分≥3分提示出血風險高]、合并癥種數及合并用藥種數等。（2）華法林用藥依從性情況。采用8條目Morisky用藥依從性量表（8-item Morisky medication adherence scale，MMAS-8）評估患者華法林用藥依從性情況。MMAS-8共包括8個問題[7]，問題1～4、6～7回答“否”記1分，回答“是”記0分；問題5反向計分；問題8采用Likert 5級評分法計分，回答“從不/幾乎不”記 1 分，回答“偶爾”“有時”“經常”“總是”分別記0.75、0.5、0.25、0分。MMAS-8得分為8個問題得分總和，最高8分，最低0分。本研究中，MMAS-8得分≤7分認定為用藥依從性差，MMAS-8得分＝8分認定為用藥依從性好[8]。（3）華法林抗凝治療相關知識知曉情況。采用方曙靜等[9]設計的非瓣膜性房顫患者華法林用藥知識量表（Warfarin-related knowledge scale，WRKS）對患者華法林抗凝治療相關知識知曉情況進行評估。WRKS共包括11個問題，每個問題答對記1分，答錯或不回答記0分。WRKS得分為11個問題得分總和，最高11分，得分越高說明患者對華法林抗凝治療相關知識知曉情況越好。

由調查人員（臨床藥師擔任）向受訪患者現場發放調查問卷并簡要說明調查目的，然后由受訪患者填寫問卷，問卷完成后由調查人員統一現場回收。

1.3 統計學方法

所有數據采用Excel 2003軟件錄入和處理，并采用SPSS 19.0軟件進行統計和分析。對于描述性分析，分類變量以率表示，連續變量以±s表示。應用可信度評價模塊對MMAS-8和WRKS進行信度評價，內部一致性信度系數Cronbach’s α值＞0.5表示量表信度可接受。以用藥依從性作為因變量，對所涉及的相關因素進行單因素分析（t檢驗或χ2檢驗），并對單因素分析中有統計學意義的因素進行Logistic多元回歸分析，探討與用藥依從性顯著相關的因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 受訪患者一般情況

共發放問卷129份，回收有效問卷112份，有效回收率為86.82%。112例受訪患者中男性54例（48.21%），女性58例（51.79%）；平均年齡（61.11±7.54）歲；71例（63.39%）已婚，41例單身（36.61%）；職業為農民53例（47.32%），職工（包含公務員、企事業單位職員、個體工商戶等）59例（52.68%）；無學歷患者45例（40.18%），小學及初中學歷者38例（33.93%），高中及以上學歷者29例（25.89%）；無吸煙史者68例（60.71%），有吸煙史者44例（39.29）；無飲酒史者56例（50.00%），有飲酒史者56例（50.00%）；CHA2DS2-VASc評分≥2分者 89例（79.46%），CHA2DS2-VASc評 分 ＜2分 者 23例（20.54%）；HAS-BLED評分≥3分者28例（25.00%），HAS-BLED評分＜3分者84例（75.00%）；平均合并癥種數為2.83±1.18；平均合并用藥種數為5.04±2.01。

2.2 受訪患者華法林用藥依從性情況

MMAS-8內部一致性信度系數Cronbach’s α值＝0.653，表示該量表信度符合要求。經調查，受訪患者MMAS-8平均得分為（6.54±1.61）分，用藥依從性好者有48例（42.86%）。受訪患者用藥依從性差主要表現在旅行或離家時忘記攜帶華法林等方面，詳見表1。

2.3 受訪患者華法林抗凝治療相關知識知曉情況

WRKS內部一致性信度系數Cronbach’s α值＝0.595，表示該量表信度符合要求。經調查，受訪患者WRKS平均得分為（7.95±1.65）分，用藥依從性好者平均得分為（9.31±0.83）分，用藥依從性差者平均得分為（6.92±1.34）分。受訪患者華法林抗凝治療相關知識比較薄弱的方面主要是監測INR的意義、INR的監測頻次、影響INR的藥物和食物等，詳見表2。

表2 受訪患者WRKS相關問題回答情況Tab 2 Response of interviewed patients to questions about WRKS

2.4 受訪患者華法林用藥依從性影響因素的單因素分析結果

單因素分析結果顯示，用藥依從性好者與用藥依從性差者在性別、年齡、職業、文化程度、合并癥種數、WRKS得分等方面比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），而在婚姻狀態、吸煙史、飲酒史、卒中風險、出血風險、合并用藥種數等方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），詳見表3。

2.5 受訪患者華法林用藥依從性影響因素的Logistic多元回歸分析結果

表3 受訪患者華法林用藥依從性影響因素的單因素分析結果[例（%）]Tab 3 Single factor analysis of factors influencing warfarin compliance in interviewed patients[case（%）]

Logistic多元回歸分析結果顯示，WRKS得分、性別、文化程度、合并癥種數與患者用藥依從性均顯著相關（P＜0.05），詳見表4。由表4可知，受訪患者WRKS得分每增加1單位，用藥依從性差的可能性減小95.7%；男性患者用藥依從性差的可能性僅為女性患者的0.110倍；小學及初中學歷患者用藥依從性差的可能性是高中及以上學歷患者的26.988倍，無學歷患者用藥依從性差的可能性是高中及以上學歷患者的166.866倍；患者合并癥種數每增加1單位，用藥依從性差的可能性增大2.543倍。

3 討論

有研究顯示，當前我國非瓣膜性房顫患者華法林規范應用率較低，用藥依從性較差，華法林有效抗凝率較低[1]。本研究采用MMAS-8評估了我院該類患者華法林用藥依從性，發現受訪患者用藥依從性差主要表現為旅行或離家時忘記攜帶華法林，說明相當部分受訪患者尚未深刻理解華法林對于預防卒中的重要作用，同時尚未主動養成嚴格按醫囑服用華法林的習慣；并且，本研究結果顯示受訪患者MMAS-8平均得分為（6.54±1.61）分，用藥依從性好者占42.86%，這與國外相關研究結果較為一致。一項在新加坡進行的研究同樣采用MMAS-8評估了174例非瓣膜性房顫患者華法林用藥依從性，結果平均得分為（7.0±1.1）分，用藥依從性好的患者（評分為8分）占34.5%[10]。Mayet AY[11]亦采用MMAS-8評估了沙特地區非瓣膜性房顫患者華法林用藥依從性，結果平均得分為（6.78±1.22）分，46.4%的患者用藥依從性好（評分為8分）。

表4 受訪患者華法林用藥依從性影響因素的Logistic多元回歸分析結果Tab 4 Multivariate Logistic regression analysis of factors influencing warfarin compliance in interviewed patients

本研究單因素分析結果顯示，用藥依從性好者與用藥依從性差者在性別、年齡、職業、文化程度、合并癥種數、WRKS得分等方面比較，差異均有統計學意義；進一步的Logistic多元回歸分析結果顯示，WRKS得分、性別、文化程度、合并癥種數與受訪患者用藥依從性均顯著相關。國外研究表明，充分掌握華法林抗凝治療相關知識是患者用藥依從性好、能夠實現有效抗凝的重要決定因素[12]。本研究采用WRKS評估了我院非瓣膜性房顫患者華法林抗凝治療相關知識知曉情況，發現用藥依從性好者華法林抗凝治療相關知識掌握較好，與以上研究結果一致。受訪患者華法林抗凝治療相關知識比較薄弱的方面主要是監測INR的意義、INR的監測頻次、影響INR的藥物和食物等，而這些也是臨床藥師對接受華法林抗凝治療的患者進行用藥教育的側重點。針對該類患者加強上述幾方面的用藥教育，對于改善該類患者華法林用藥依從性具有重要意義[13]。性別方面，相比男性患者，本研究中女性患者用藥依從性較差，但在Mayet AY[11]的研究中，男性患者與女性患者用藥依從性則無明顯差異。導致研究結果不一致的原因可能與本研究樣本量較小有關，因此關于性別對患者用藥依從性的影響尚需進一步的評價。本研究結果顯示，文化程度是影響受訪患者華法林用藥依從性的另一個重要因素。而Mayet AY[11]研究也發現，無學歷與患者華法林用藥依從性差呈獨立相關性。文化程度越低的患者接受華法林用藥教育相對越困難，越難以理解華法林抗凝治療的作用及監測INR的意義，從而用藥依從性越差。故針對文化程度較低的患者，進行用藥教育時更應注意采取通俗易懂的語言（可結合發放用藥教育單），并應更加耐心，同時對于不識字的患者還應對其有一定文化程度的家屬進行華法林用藥教育。本研究結果還顯示，受訪患者合并癥種數越多，用藥依從性越差。服用華法林的患者多合并冠心病、心衰、高血壓等慢性疾病，對華法林的血藥濃度有較大影響[14]。針對合并多種慢性疾病的患者，臨床藥師應定期隨訪，及時了解其用藥情況，并對其做好用藥監護和建立藥歷，詳細記錄其各方面用藥信息，提醒其定期檢測INR，改善用藥依從性。

本研究的局限性首先在于調查對象均來自我院，且均為住院患者，因此無法代表所有非瓣膜性房顫患者；其次未對患者進行隨訪研究，未評估患者用藥依從性與華法林抗凝療效及安全性的關系。下一步研究應開展多中心數據收集工作，加強對患者隨訪，在探討華法林用藥依從性及其影響因素的同時，進一步評估用藥依從性對其抗凝療效及安全性的影響。

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Investigation and Analysis of Medication Compliance of Patients with Nonvalvular Atrial Fibrillation to Warfarin and Its Influential Factors

CHEN Wenwen1，DANG Heqin1，GENG Tao1，ZHANG Xiuzhen1，LI Yuanmin2（1.Dept.of Pharmacy，the Affiliated Hospital of Taishan Medical University，Shandong Tai’an 271000，China；2.Dept.of Cardiology，the Affiliated Hospital of Taishan Medical University，Shandong Tai’an 271000，China）

R195；R969.3

A

1001-0408（2017）27-3763-05

2016-10-14

2017-08-15）
（編輯：周箐）

泰山醫學院附屬醫院青年科學基金計劃項目（No.2014QN05）

＊主管藥師，碩士。研究方向：臨床藥學。電話：0538-6237545。E-mail：wen-860521@163.com

#通信作者：副主任醫師。研究方向：內科系統疾病治療學。電話：0538-6237545。E-mail：Liym575@126.com

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2017.27.05