不同預后評分系統對老年NSTE-ACS患者遠期預后的評估價值

任 騁

(張家港市第一人民醫院心內科，江蘇 張家港 215600)

不同預后評分系統對老年NSTE-ACS患者遠期預后的評估價值

任 騁

(張家港市第一人民醫院心內科，江蘇 張家港 215600)

目的探索grace評分和syntax評分對老年非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征(NSTE-ACS)患者遠期預后的評估價值。方法老年NSTE-ACS患者400例，隨訪時間16～24個月，完成隨訪 392例，其中藥物治療組205例，置入支架組162例，冠脈搭橋術組25例。各組有計算grace評分和syntax評分，根據評分情況分為低危組、中危組和高危組。Pearson法分析grace和syntax評分的相關性；Kaplan-Meier法進行生存分析；Cox比例風險回歸模型進行各因素分析；通過ROC曲線下面積比較預測準確性。結果grace評分與syntax評分之間呈正相關(r=0.562，P<0.01)。grace評分得出的高危、中危、低危組患者心血管事件發生率依次降低(P<0.01)。syntax得出的高危組和中危組患者心血管事件發生率明顯高于低危組(P<0.05)，但高危與中危組之間差異無統計學意義(P>0.05)。grace評分和syntax評分對老年NSTE-ACS患者遠期預后均有重要的評估價值。對grace評分、syntax評分和兩者聯合評分行ROC曲線分析顯示，兩者均對老年NSTE-ACS患者遠期心血管事件風險有良好的預測價值，但在95%CI有明顯重疊。結論grace和syntax評分存在相關性，均對老年NSTE-ACS患者遠期預后有重要預測價值，兩者聯用可在一定程度上提升預測準確性。grace評分適合對老年NSTE-ACS患者遠預后進行危險程度分層。

冠心病；NSTE-ACS；grace評分；syntax評分；預后評估

2014年AHA/ACC頒發了非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征(NSTE-ACS)患者管理指南，建議利用grace評分等系統進行早期評估〔1〕。grace評分系統以患者臨床特征為基礎，在遠期預后評估方面明顯優于TIMI評分，但其未納入患者冠脈影像學特征〔2〕。ESC發布的syntax研究可作為對冠脈復雜病變評估的工具并更傾向于冠脈影像學檢查結果〔3〕。grace和syntax評分均是目前主流的NSTE-ACS患者遠期預后評估系統，分別傾向于臨床和影像學，誰更具優勢尚無定論，將兩種評分系統聯用能否對遠期預后作出更準確預測仍需探索。本研究旨在探索適合該類患者的最佳遠期預后評估工具。

1 資料與方法

1.1一般資料 前瞻性選取2010年1月至2014年12月張家港市第一人民醫院心內科收治的老年NSTE-ACS患者400例。篩選標準：①年齡≥60歲，符合美國心臟病學會2014年頒布的NSTE-ACS診療指南；②冠脈造影顯示≥1支血管狹窄程度大于50%；③排除有心肌梗死病史，PCI或冠脈搭橋術手術史的患者；④排除合并心肌病、心瓣膜病、慢性心力衰竭、嚴重肝腎功能障礙的患者。其中男246例，女154例，年齡60～78歲，平均(65.17±5.35)歲；合并不穩定性心絞痛335例、高血壓269例、糖尿病96例、高脂血癥64例。

1.2方法

1.2.1檢查與治療 根據患者冠脈造影顯示的病變情況進行血運重建或非血運重建治療，均給予規范的冠狀動脈硬化性心臟病二級預防藥物治療。入選患者介入治療前3 d均給予阿司匹林和氯吡格雷各300 mg口服。根據患者實際情況在圍手術期選擇性給予GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑。judkin氏造影后行經皮冠狀動脈介入治療。術中根據冠脈病變情況，選擇冠脈搭橋術或直接放入支架。根據最終治療方案分為：藥物治療組、置入支架組、冠脈搭橋術組。

1.2.2評分與隨訪 grace評分：低危組0～88分、中危組89～117分、高危組≥118分；syntax評分：進入syntax Score網站對入選患者造影結果進行評分：0～22分為低危組，23～32分為中危組，≥33分為高危組。患者均給予16～24個月隨訪，記錄二次住院情況。隨訪期間當患者出現明顯胸痛或缺血癥狀時，立即行冠脈造影。隨訪從行經皮冠狀動脈介入或冠脈搭橋術治療完成后開始，記錄患者心血管不良事件發生情況，包括：心源性死亡、非致死性心肌梗死、靶病變血運重建。

1.3統計學分析 采用t檢驗、秩和檢驗、χ2檢驗。相關性分析進行Pearson檢驗，Kaplan-Meier法進行生存分析，Cox單因素和多因素回歸分析。

2 結 果

2.1三組患者隨訪完成情況 本次研究入選的400 例患者中完成隨訪 392例(98.00%)，其中藥物治療組205例，置入支架組162例，冠脈搭橋術組25例。隨訪時間16～24個月，平均(19.36±3.71)個月。

2.2grace與syntax評分的相關性分析 grace與syntax評分之間呈正相關(r= 0.562，P<0.01)。

2.3不同grace與syntax評分患者心血管事件發生情況 根據grace評分，高危組、中危組和低危組的心血管事件發生率依次降低〔13例(14.44%)、37例(33.87%)、53例(36.05%)〕(P<0.01)。根據syntax評分高危組、中危組、低危組的心血管事件發生率〔81例(24.18%)、15例(35.71%)、5例(33.33%)〕差異有統計學意義(P<0.05)，但高危組與中危組差異無統計學意義(P>0.05)。

2.4grace與syntax評分對預后的預測分析 syntax評分低危組中，藥物治療組、置入支架組、冠脈搭橋術 組心血管事件發生率差異有統計學意義(P<0.01)；獲益程度由高到低依次為：藥物治療組、置入支架組、 冠脈搭橋術組。syntax中危組中，三組心血管事件發生率差異無統計學意義(P>0.05)。syntax高危組中，置入支架組、冠脈搭橋術組心血管事件發生率均低于藥物治療組，但置入支架組與冠脈搭橋術組的獲益程度差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同syntax評分各組心血管事件發生情況〔n/N(%)〕

2.5Cox回歸分析 單因素分析顯示，grace 評分的風險比1.05，95%CI：1.183～1.277，P<0.01；syntax評分的風險比1.09，95%CI：1.293～1.395，P<0.01；均為心血管事件的獨立預測因子。將高血壓、糖尿病、高脂血癥和grace、syntax評分作為協變量進行多因素回歸顯示，grace 評分的風險比1.12，95%CI：1.116～1.225，P<0.05；syntax評分的風險比1.14，95%CI：1.127～1.154，P<0.05；其仍是心血管事件的獨立預測因子。

2.6grace與syntax評分系統預測價值比較 應變量：心血管事件；自變量：grace與syntax評分，進行二分類 Logistic回歸分析，以分析結果構建方程，將兩個評分系統結合，作為預測心血管事件發生風險的第3個自變量(grace與syntax聯合評分)；將3個自變量進行 ROC 曲線分析，結果顯示grace評分：AUC=0.728(95%CI：0.582～0.675，P<0.01)；syntax評分：AUC=0.697(95%CI：0.561～0.644，P<0.01)；grace與syntax聯合評分：AUC=0.858(95%CI：0.592～0.683，P<0.01)，3個自變量AUC之間差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

grace評分是臨床治療中常用的急性冠脈綜合征風險評估工具，其建立主要通過臨床病例危險因素的統計和歸納，但有研究發現，該系統在預測冠脈終點事件的AUC值低于綜合了臨床和冠脈影像學等因素的其他評分系統〔4〕。syntax評分危險分層基于冠脈病變解剖特點，但未涉及臨床癥狀，難以體現出患者整體情況〔5〕。此外，syntax評分系統對冠脈介入術預后有判斷價值，但無法有效判斷冠脈搭橋術預后，因此具有其自身局限性〔6〕。本次研究中syntax評分只用作對冠狀動脈狹窄程度進行評估的工具。從算法上兩個評分系統無任何關聯，可能存在明顯差異，可推測二者聯合使用可發揮互補效果，提升對NSTE-ACS患者預后評估的準確性。但本研究發現，兩個評分系統之間呈正相關，可認為是NSTE-ACS患者臨床特征與影像學特征相互印證的關系，提示二者預測價值方面可能相似。進一步Cox和ROC分析顯示，兩者在評估老年NSTE-ACS患者長期預后方面均具有十分重要的價值，同時grace評分、syntax評分、聯合評分的95%CL明顯重疊，grace與syntax評分聯合使用可提升預測價值，但差異不明顯。

本研究結果提示grace評分系統更適用于老年NSTE-ACS患者危險程度的分層評估，同時syntax評分系統不適用與中危以上老年NSTE-ACS患者的進一步分層評估。相關研究多數將syntax評分系統作為NSTE-ACS患者術前方案選擇的依據，同時有研究顯示，syntax高危患者給予冠脈搭橋術的治療效果明顯優于支架治療，但該報道的研究對象為冠心病三支病變患者且針對患者術前風險的評估〔7〕。而本次研究主要針對治療方案選擇和遠期預后，未對冠脈病變性質及復雜程度進行區分。本次研究顯示，syntax評分對于中危和高危患者的遠期預后無明顯差異，高危患者中置入支架組和冠脈搭橋術組的遠期獲益程度之間無明顯差異，其原因為該類患者選擇支架或冠脈搭橋術治療時均已反復評估了治療方案；整個治療過程藥物使用和手術治療部分均存在難以控制的因素導致結果偏倚。在今后研究中可通過多中心大樣本的長期隨訪研究進一步證實本次研究結論。

1Thomas AC,Reager JT,Famiglietti JS，etal.A GRACE-based water storage deficit approach for hydrological drought characterization〔J〕.Geophys Res Lett,2014;41(5):1537-45.

2Forootan E,Rietbroek R,Kusche J,etal.Separation of large scale water storage patterns over Iran using GRACE,altimetry and hydrological data〔J〕.Remote Sensing Environment,2014;140(1):580-95.

3楊勵勵.健康干預對老年冠心病患者睡眠質量的影響〔J〕.中國衛生工程學,2016;(2):181-2.

4鄭淑云,高 巖,何海濤,等.老年首發心絞痛患者危險因素認知程度調查分析〔J〕.北華大學學報(自然科學版),2015;16(5):641-5.

5芮浩淼,齊 超,吳長燕,等.冠脈造影SYNTAX積分對老年冠心病患者經皮冠狀動脈介入治療預后的預測作用〔J〕.中國老年學雜志,2014;34(1):85-6.

6Frappart F,Seoane L,Ramillien G,etal.Validation of GRACE-derived terrestrial water storage from a regional approach over South America〔J〕.Remote Sensing Environment,2013;137(10):69-83.

7汪曉瑩,銀鵬飛,黃永杰,等.非ST段抬高急性冠脈綜合征患者GRACE評分與冠脈病變程度的相關性〔J〕.中國老年學雜志,2012;32(23):5242-3.

〔2017-02-09修回〕

(編輯 郭 菁)

R54

A

1005-9202(2017)19-4784-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.19.041

任 騁(1979-)，女，副主任醫師，主要從事冠心病的臨床診療研究。