市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下醫(yī)保監(jiān)管模式研究

朱秀珍

摘 要：隨著大數(shù)據(jù)和云計(jì)算等技術(shù)的不斷革新，我國(guó)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保的發(fā)展取得可喜的成績(jī)，使得我國(guó)人民對(duì)于醫(yī)保監(jiān)督管理體制改革的發(fā)展也越來越關(guān)注。此種背景下，醫(yī)保服務(wù)更具有開放性和高效性，我國(guó)的醫(yī)保監(jiān)督管理體制改革既面臨了重大發(fā)展機(jī)遇，與此同時(shí)也面臨重大醫(yī)保挑戰(zhàn)。醫(yī)保監(jiān)督管理體制改革想要更好的發(fā)展，需要相關(guān)工作人員對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保進(jìn)行正確評(píng)估和審視，從而能夠堅(jiān)持長(zhǎng)期發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)，不斷滿足客戶的基本需求。筆者將以互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保背景下的醫(yī)保監(jiān)督管理體制改革為研究對(duì)象，分析互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保背景下醫(yī)保監(jiān)督管理體制改革發(fā)展的基本現(xiàn)狀以及存在的優(yōu)劣勢(shì)，繼而提出針對(duì)性的應(yīng)對(duì)措施，以期我國(guó)醫(yī)保監(jiān)督管理體制改革發(fā)展得更好。

關(guān)鍵詞：市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)；醫(yī)保；監(jiān)督管理體制

互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步使得各個(gè)行業(yè)的發(fā)展都離不開它的相關(guān)支持，現(xiàn)階段，95%以上的傳統(tǒng)行業(yè)都面臨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的洗禮，醫(yī)保行業(yè)是其中一個(gè)較為典型的案例[1]。線上交易行為具有以下幾個(gè)方面的特點(diǎn)：（1）融資渠道呈現(xiàn)多樣化趨勢(shì)；（2）方便且快捷；（3）資本流動(dòng)更為頻繁。因此，互聯(lián)網(wǎng)背景下對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)保行業(yè)的發(fā)展帶來了巨大商機(jī)和挑戰(zhàn)。我國(guó)的醫(yī)保交易行為和競(jìng)爭(zhēng)模式在發(fā)生著一系列的變化，在網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的幫助下，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保交易逐漸變成了歷史發(fā)展的必然趨勢(shì)。毋庸置疑，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保的到來有效彌補(bǔ)了傳統(tǒng)醫(yī)保帶來的不便之處，尤其表現(xiàn)在交易成本方面（互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保的交易成本相比起傳統(tǒng)醫(yī)保而言顯著降低）。但是，俗話說所有事物均有其兩面性，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保時(shí)代的到來不是沒有缺陷的，人們必須認(rèn)清楚當(dāng)前的主要發(fā)展形式，再制定好醫(yī)保監(jiān)督管理體制改革發(fā)展的有效策略[2]。

一、醫(yī)保監(jiān)督管理體制改革模式研究

醫(yī)保服務(wù)的關(guān)鍵在于能夠?qū)Ａ繑?shù)據(jù)進(jìn)行處理，互聯(lián)網(wǎng)能夠?qū)⑨t(yī)保發(fā)展和數(shù)據(jù)處理有效結(jié)合。近年來，互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)的業(yè)務(wù)逐漸挖掘出數(shù)據(jù)信息，尤其是醫(yī)保方面的相關(guān)數(shù)據(jù)，構(gòu)建出互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保發(fā)展模式，使得我國(guó)的醫(yī)保行業(yè)能夠得到有效的發(fā)展。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保服務(wù)模式相比起傳統(tǒng)的醫(yī)保服務(wù)模式而言，具有以下幾個(gè)方面的基本特征：

（1）信息更加透明。傳統(tǒng)醫(yī)保服務(wù)模式下醫(yī)保機(jī)構(gòu)獲得信息的成本比較高，收益明顯跟不上。而互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保服務(wù)模式下信息的獲取非常廣泛，如通過網(wǎng)絡(luò)傳播等，可以讓企業(yè)信息和個(gè)人信息均與醫(yī)保服務(wù)主體發(fā)生相關(guān)聯(lián)系。因此，醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)逐漸變成了眾享平臺(tái)，在數(shù)據(jù)查詢和數(shù)據(jù)搜索方面更為開放，數(shù)據(jù)與數(shù)據(jù)之間的溝通也更加充分。交易雙方能夠通過互聯(lián)網(wǎng)的了解而對(duì)對(duì)方的經(jīng)濟(jì)狀況和信用狀況更為熟知，繼而在很大程度上提高平臺(tái)的信息透明度；

（2）信用數(shù)據(jù)更為豐富。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保企業(yè)一般都用用龐大的用戶群體，上述用戶群體在網(wǎng)上交易的信息以及進(jìn)行的買家評(píng)價(jià)等行為均構(gòu)成了信息記錄。企業(yè)可以通過第三方驗(yàn)證來確認(rèn)用戶信息的準(zhǔn)確性，從而在側(cè)面映照出企業(yè)或者個(gè)人的信用度，不斷豐富可醫(yī)保系統(tǒng)的信用數(shù)據(jù)；

（3）就醫(yī)便捷。相比起傳統(tǒng)醫(yī)保服務(wù)模式而言，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保模式可以提供更多的平臺(tái)滿足用戶的相關(guān)需求，讓用戶自己能夠?qū)π畔⑦M(jìn)行甄選和交易，從而大大提高支付效率。除此之外，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保平臺(tái)的集成功能可以在一定程度上簡(jiǎn)化用戶的支付界面，實(shí)現(xiàn)多方交易，從而減少支付的總成本；

（4）資源配置的效率更高。互聯(lián)網(wǎng)本身所具有的云計(jì)算技術(shù)使得醫(yī)保企業(yè)能夠具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，在審核信貸過程中，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保企業(yè)可以將信息交易記錄和網(wǎng)絡(luò)交易記錄作為投資 者來參與到指標(biāo)審核中。倘若貸款對(duì)象違約了，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保企業(yè)可以充分利用好網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)來搜集和發(fā)布相關(guān)信息，與此同時(shí)降低違約成本以及投資風(fēng)險(xiǎn)，在個(gè)人信貸方面和中小醫(yī)保企業(yè)融資方面均能夠具有更為獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

二、我國(guó)醫(yī)保監(jiān)督管理體制改革發(fā)展戰(zhàn)略

1.醫(yī)保監(jiān)督管理體制改革創(chuàng)新

首先，需要醫(yī)保監(jiān)督管理體制改革在觀念方面進(jìn)行創(chuàng)新。只有醫(yī)保監(jiān)督管理體制改革本身意識(shí)到了創(chuàng)新的重要性才能夠使得其戰(zhàn)略發(fā)生相應(yīng)變化，在經(jīng)營(yíng)過程中或者管理過程中均能夠得到有效改善。觀念的轉(zhuǎn)變首先需要梳理起“以客戶為中心主導(dǎo)”的理念，我國(guó)醫(yī)保監(jiān)督管理體制改革普遍均得到國(guó)家政策的相關(guān)支持，長(zhǎng)此以往醫(yī)院管理在經(jīng)營(yíng)過程中逐漸失去有換意識(shí)和競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，人們對(duì)于醫(yī)保監(jiān)督管理體制改革的生存和發(fā)展均存在部分疑問。其次，在技術(shù)方面進(jìn)行創(chuàng)新。技術(shù)創(chuàng)新能夠在一定程度上保證醫(yī)保監(jiān)督管理體制改革能夠和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保進(jìn)行更為強(qiáng)有力的競(jìng)爭(zhēng)，醫(yī)保監(jiān)督管理體制改革應(yīng)該充分利用好云計(jì)算技術(shù)和搜索引擎技術(shù)，建立起自己的管理平臺(tái)，利用開放經(jīng)濟(jì)模式來吸引客戶。最后，在業(yè)務(wù)方面進(jìn)行創(chuàng)新。醫(yī)保監(jiān)督管理體制改革需要對(duì)資產(chǎn)結(jié)構(gòu)進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，讓自身的資產(chǎn)結(jié)構(gòu)能夠更加適應(yīng)市場(chǎng)的發(fā)展，符合提高資產(chǎn)流動(dòng)性的相關(guān)需求。醫(yī)保監(jiān)督管理體制改革可以在商業(yè)店鋪的往來中增加醫(yī)院網(wǎng)點(diǎn)，如設(shè)置POS機(jī)，增加POS及的各項(xiàng)業(yè)務(wù)功能等。

2.以客戶為中心，提高客戶監(jiān)督管理的參與程度

由于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保的發(fā)展，醫(yī)保消費(fèi)者對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)的要求比較高，所以允許犯錯(cuò)的概率也相應(yīng)降低。基于此，醫(yī)保監(jiān)督管理體制改革需要堅(jiān)持以客戶為中心，保留老客戶，挖掘新客戶。再次過程中，需要做好以下幾個(gè)方面：（1）推進(jìn)和戰(zhàn)略伙伴之間的深度合作，整合各個(gè)方面的信息資源，為客戶提供全方位和一體化的服務(wù)計(jì)劃，充分滿足用戶的需求；（2）清楚劃分客戶的類型，根據(jù)客戶的消費(fèi)觀念和業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)等，提高資源配置效率，充分滿足客戶的個(gè)性化需求；（3）在互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的幫助下以及以市場(chǎng)為主要依托，廣泛加強(qiáng)客戶的參與度和體驗(yàn)，讓客戶能夠更加滿意工作人員的服務(wù)。

3.健全醫(yī)保監(jiān)督管理體制改革的風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制

對(duì)于醫(yī)院而言，所面臨的法律風(fēng)險(xiǎn)涵蓋方方面面。包括經(jīng)營(yíng)管理的相關(guān)領(lǐng)域與環(huán)節(jié)，所以防控法律風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)工作絕對(duì)不能單獨(dú)由相關(guān)的法律事務(wù)機(jī)構(gòu)完成與承擔(dān)，醫(yī)保監(jiān)督管理體制改革的相關(guān)職能部門在防控法律風(fēng)險(xiǎn)方面都應(yīng)該負(fù)有對(duì)應(yīng)的職責(zé)。首先，董事會(huì)與高級(jí)管理層在真正意義上明確其在法律風(fēng)險(xiǎn)防控體系中存在的作用與地位，制定行之有效的法律風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制，對(duì)經(jīng)營(yíng)管理中存在的實(shí)際法律風(fēng)險(xiǎn)防控工作實(shí)施部署與檢查。要明確法律事務(wù)部門在法律風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制中的職責(zé)，可以制定具體的法律風(fēng)險(xiǎn)防控制度與程序，分析探討協(xié)調(diào)與解決經(jīng)營(yíng)中的法律隱患與法律問題，做到規(guī)范化操作與經(jīng)營(yíng)管理。要不斷建立健全法律風(fēng)險(xiǎn)防控相關(guān)職能部門的監(jiān)督與管理機(jī)制，增強(qiáng)其客觀獨(dú)立性。客觀上，科學(xué)有效地識(shí)別、化解以及防范法律風(fēng)險(xiǎn)是其避免風(fēng)險(xiǎn)的條件，能夠有效保障法律風(fēng)險(xiǎn)防控職能部門自身的客觀獨(dú)立。所以，一定要健全對(duì)于法律工作報(bào)告、責(zé)任人任職資格的審查等相關(guān)體系。對(duì)于醫(yī)保監(jiān)督管理體制改革而言，總行法律事務(wù)部門往往享有較為獨(dú)立的直接向管理人員報(bào)告的路徑，如果是在條件允許的情況下，可以直接向董事會(huì)或者下設(shè)委員會(huì)報(bào)告，而各個(gè)分級(jí)的法律事務(wù)部門則有權(quán)直接向有關(guān)上級(jí)部門匯報(bào)工作。建立健全醫(yī)保監(jiān)督管理體制改革的法律事務(wù)垂直與管理機(jī)制，不斷健全法律事務(wù)工作人員任職資格的審查制度，下級(jí)的法律工作人員任職必須要經(jīng)過上級(jí)的審查與任命，同時(shí)不能干預(yù)或者影響法律事務(wù)部門客觀地獨(dú)立發(fā)表法律意見等。

綜上所述，醫(yī)保監(jiān)督管理體制改革想要更好的發(fā)展，需要相關(guān)工作人員對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保進(jìn)行正確評(píng)估和審視，從而能夠堅(jiān)持長(zhǎng)期發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)，不斷滿足客戶的基本需求。筆者將以互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保背景下的醫(yī)保監(jiān)督管理體制改革為研究對(duì)象，分析互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保背景下醫(yī)保監(jiān)督管理體制改革發(fā)展的基本現(xiàn)狀以及存在的優(yōu)劣勢(shì)，繼而提出針對(duì)性的應(yīng)對(duì)措施，以期我國(guó)醫(yī)保監(jiān)督管理體制改革發(fā)展得更好。

參考文獻(xiàn)

[1]李林.完善醫(yī)保監(jiān)管措施強(qiáng)化醫(yī)保違規(guī)事前防范[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2011，30（6）：18-20.

[2]蔡美密.試論醫(yī)保監(jiān)管工作的現(xiàn)狀及對(duì)策--關(guān)于浙江省溫州蒼南縣醫(yī)保監(jiān)管的思考[J].經(jīng)濟(jì)師，2016，26（3）：257-258.

（作者單位：周口市川匯區(qū)人力資源和社會(huì)保障局醫(yī)保中心）