帶狀皰疹引起的院內聚集性水痘疫情調查分析

韓 麥，徐 潛

（中日友好醫院 感染疾病科，北京 100029）

帶狀皰疹引起的院內聚集性水痘疫情調查分析

韓 麥，徐 潛★

（中日友好醫院 感染疾病科，北京 100029）

目的：回顧調查2016年8月～9月，我院重癥監護病房（ICU）收治1例帶狀皰疹患者引起醫務人員聚集性水痘疫情，分析暴露后發病者的危險因素和未發病者的保護因素。方法：追蹤并走訪所有發病醫務人員，發放問卷調查。使用邏輯回歸分析暴露后發病的危險因素。結果：（1）傳染源為ICU長期臥床的帶狀皰疹患者，共引起全院10名醫護人員發生水痘，根據出疹時間分為二批。（2）患者出疹后曾與其直接接觸的ICU醫護人員共52名，其中6人（11.5%）發生水痘。危險因素包括：接觸頻率高、夜班時接觸、既往未接觸過水痘和（或）發熱出疹性疾病患者、近期有健康問題。主要的保護因素為工作年限（因素系數-0.188）和住房條件（因素系數-0.744）。（3）發病的醫護人員均能做到佩戴醫用外科口罩，重視手衛生，提示上述措施不能完全阻斷傳播。結論：帶狀皰疹患者作為水痘傳染源不容忽視。在個人防護中應該重視水痘－帶狀皰疹病毒（VZV）以氣溶膠形式的傳播途徑。工作年限較短、有基礎疾病或近期有應激因素的醫護人員應作為重點防護的易感人群。院內出現醫護人員傳染病發病后，應及時嚴格隔離，避免二次傳播。

帶狀皰疹；水痘；危險因素

水痘由水痘－帶狀皰疹病毒 （varicella-zoster virus，VZV）引起的急性呼吸道傳染病，主要通過患者的飛沫和皰液接觸傳播。帶狀皰疹皮損處含有高濃度VZV，可形成氣溶膠傳播，患者從出現皮疹至結痂均有傳染性，能夠導致易感人群受感染而出現水痘[1，2]。由于傳播途徑不同，一般認為帶狀皰疹的傳染性小于水痘。水痘在我國屬于“其他法定管理和重點監測傳染病”，而帶狀皰疹尚不在其中。我院2016年8月～9月重癥監護病房（ICU）發生一起帶狀皰疹患者引起的醫務人員聚集性水痘疫情。本文為回顧性調查分析，希望對醫務人員的安全防護和醫院感染管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料采集

通過回顧病案記錄了解患者J病情經過。根據我院感染科、皮科接診記錄和傳染病報卡記錄，對我院受感染醫護人員逐一走訪。

1.2 問卷調查

對患者出疹后曾與其有直接接觸的所有ICU醫護人員發放問卷，全部回收，共52份。問卷為本文作者設計，采用無記名形式，共30個問題，分為4大項。（1）受訪者一般資料：年齡、性別、身高、體重、工作年限、住房條件等。（2）與患者J接觸情況：包括進行過何種護理操作；操作頻率；采取何種防護措施；患者J出疹后1個月內，受訪者是否出現不適癥狀；是否被診為水痘。（3）受訪者的流行病學資料：包括是否曾在家庭、學校、工作單位接觸過水痘患者或發熱出疹性疾病患者；是否曾接種水痘疫苗。（4）受訪者近期的生活事件和應激因素：包括是否因傷、因病不能工作或住院治療；睡眠情況；是否有應激性事件[參考Holmes等人的生活事件心理應激評定表[3]，接受心理咨詢/治療或服用抗抑郁/抗焦慮藥物情況。

1.3 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析，計算問卷中各因素的OR值，判斷該因素對于水痘發病為保護因素還是危險因素及作用大小。

2 結果

2.1 疫情摘要

2.1.1 傳染源

患者J男性，83歲。5個月前出現呼吸心跳驟停1次，復蘇后脫機困難，予氣管切開，持續呼吸機輔助通氣，隔日CRRT治療。2016年8月16日出現全身泛發性薄壁水皰，以左側腰部、左下腹、陰囊最重，部分水皰破潰、糜爛，有漿液性滲出。皮科考慮帶狀皰疹，給予泛昔洛韋抗病毒及營養神經藥物。患者8月21日因病情加重行深靜脈置管，8月22日因呼吸循環衰竭搶救無效后死亡。

2.1.2 疫情過程與轉歸

本次疫情持續4周，先后共有2批水痘發病醫護人員，共10人，出疹時間間隔2周，無重癥病例。第1批6人，病程3～10d。均為患者J出疹后與其直接接觸的ICU醫護人員，見表1。第2批4人，病程5～9d，均不曾直接接觸患者，見表2。首例出疹時間為9月1日，最后1例出疹時間為9月23日。上述時間內，我院其他科室工作人員，ICU其他住院患者、呼吸科病房、手術后患者均無水痘病例出現。9月23日以后21d，全院工作人員中未再出現水痘病例，疫情結束。

表1 第一批水痘發病人員概況

表2 第二批水痘發病人員概況

表3 第一批發病人員的危險因素

2.2 發病人員危險因素分析

2.2.1 第一批發病人員的危險因素和保護因素

患者出疹至死亡期間，ICU與其直接接觸的醫護人員共52人，其中6人出現水痘，在剩余未發病的46人中，有18人既往有明確的水痘病史。由于水痘患病后為終身免疫，因此我們排除了這18人的資料，將暴露后發病和未發病的人員分為2組，即發病組6人，未發病組28人。經統計學分析，結果如下。

單因素分析提示，對接觸患者后水痘發病具有統計學意義的危險因素為：居住條件較差、接觸頻率高、夜班時與患者接觸、既往未接觸過水痘患者、未接觸過發熱出疹性疾病患者、近期有健康問題。見表3。

根據邏輯回歸得出的因素系數，接觸頻率（因素系數0.309）和既往未接觸過水痘患者，未接觸過發熱出疹性疾病患者（因素系數為0.611）為暴露后發病的危險因素。同時，還發現以下因素起到保護作用：（1）工作年限，工作年限長的個體發病風險降低（因素系數為-0.188）。 （2）住房條件：整租或有獨立住房的個體發病風險較合租或住宿舍的個體低（因素系數為-0.744）。

2.2.2 第二批發病人員的易感因素和感染途徑

第二批發病人員均未直接接觸患者，出疹時間上距離患者死亡3周以上，距第一批發病人員出疹約2周。因此，第二批發病人員的感染來源不是患者，而是第一批發病人員。其中，3人與第一批發病人員曾有明確的接觸史、另一人在9月1日～9月4日曾多次往返ICU轉運、交接術后患者。易感因素方面，感染者I在發病前因手術室工作量大，已有1個月時間精神壓力較大，休息不足。感染者K既往有哮喘病史，近期加重，水痘發病前3周以來一直糖皮質激素治療。

3 討論

回顧本次疫情，對我們的啟示有以下幾方面：（1）帶狀皰疹患者作為水痘傳染源的意義不容忽視。在我國傳染病管理上，帶狀皰疹不屬于法定甲乙丙類傳染病，又不屬于其他法定管理和重點監測傳染病，人們對帶狀皰疹為水痘傳染源的重要性認識不足。醫療、疾控等部門應對此提高警惕，從源頭上預防VZV的傳播。

（2）在個人防護中應重視VZV以氣溶膠形式的傳播途徑。在訪談中我們發現，醫護人員普遍對手衛生比較重視，操作前后注意洗手或使用快速手消毒液，操作中常規佩戴一次性乳膠手套，但多數人忽略了帶狀皰疹滲液形成的病毒氣溶膠能夠經呼吸道傳播，且不能被醫用外科口罩阻斷。受訪的醫護人員，在操作中均只佩戴外科口罩，無一人佩戴N95等防護口罩。而事實證明，病毒以氣溶膠形式的呼吸道傳播，恰恰在本次疫情中起到重要作用。因此，未來應對醫護人員加強上述內容的培訓和宣教。

（3）醫護人員中暴露后發病以年輕護士為主，后者應為重點防護的易感人群。在本次疫情當中，暴露后發病和未發病人員在個人防護措施方面大致相當，手衛生、呼吸道防護等行為未見統計學差異，而最終ICU醫師和輪轉醫師無一人發病。這一現象符合上文中我們對危險因素的分析結果，即主要的危險因素包括接觸頻率高，既往未接觸過水痘和（或）發熱出疹性疾病患者，近期有健康問題；主要的保護因素為工作年限和住房條件。①醫師普遍臨床工作年限較長，輪轉期間有較多機會接觸水痘患者，可能由隱性感染獲得了對水痘的免疫力。②醫師每次查房接觸患者的時間遠遠短于護士進行護理操作的時間，頻率也低于護士，與護士在病毒暴露方面有量的不同。③醫師整體居住條件優于護士群體，衛生、營養等情況也有差異，造成對疾病的免疫力不同。

（4）院內出現醫護人員傳染病后應及時嚴格隔離，避免二次傳播。有文獻報告在水痘流行期間對易感人群注射單劑水痘疫苗，有效率約為55%，特別是能減少中至重型病例的發生[5，6]，值得我們借鑒。

[1]Leung J，Kudish K，Wang CB，et al.A 2009 varicella outbreak in a Connecticut residential facility for adults with intellectual disability[J].The Journal of Infectious Disease，2010，202（10）：1486-1491.

[2]Norman J，Politz D.Shingles （Varicella Zoster）outbreaks in patients with hyperparathyroidism and their relationship to hypercalcemia[J].Clinical Infectious Diseases，2008，46：1452-1454.

[3]Dargahi H，Shaham G.Life Change Units （LCU） rating as stressors in Iranian hospitals’ nurses[J].Acta Med Iran，2012，50（2）：138-146.

[4]歐陽麗，程愛國.93例成人水痘門診病例臨床特征及治療分析[J].中國藥物經濟學，2013，8：368-369.

[5]Zhang X，Yu Y，Zhang J，et al.One-dose vaccination associated with attenuated disease severity ofadolescentand adultvaricellacasesin beijing’sfengtaidistrict[J].Hum Vaccin Immunother，2014，10（8）：2417-2420.

[6]Minh HN，Li LC，Kiat WL，et al.Vaccination in older adults in singapore：A summary of recent literature[J].Proceedings of Singapore Healthcare，2015，24：94-101.

R511.5

B

1001-0025（2017）04-0226-02

10.3969/j.issn.1001-0025.2017.04.007

* 本文通訊作者。

韓 麥（1982-），女，主治醫師，醫學博士。

2017-05-16

2017-06-26