呼吸機相關性肺炎耐藥菌分析及臨床策略

楊華軍 劉代順 何仕瓊

·論著·

呼吸機相關性肺炎耐藥菌分析及臨床策略

楊華軍1劉代順1何仕瓊2

目的分析呼吸監護病房中呼吸機相關性肺炎(VAP)患者的病原菌分布及耐藥性，制定應對策略，指導臨床治療，降低病死率。方法收集2015年5月到2016年10月在我院呼吸監護病房接受呼吸機治療的患者80例，取痰液標本進行病原學以及耐藥性檢測，分析病原學資料中病原菌構成比和藥敏試驗結果。結果80例患者的下呼吸道分泌物共檢出病原菌 102 株。革蘭陰性菌 68株(67%)，革蘭陽性菌24株(24%)，真菌 10 株(10%)。革蘭陰性菌中常見的為：大腸埃希菌36株(35%)、鮑曼不動桿菌6株(6%)、銅綠假單胞菌10株(10%)和陰溝腸桿菌2株(2%)；革蘭陽性菌中常見的為肺炎鏈球菌10株(10%)；真菌主要為白色念珠菌(6% )。藥敏試驗結果顯示，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對β-內酰胺類、喹諾酮類抗生素明顯耐藥，但對亞胺培南西司他汀的耐藥率較低。鮑曼不動桿菌對β-內酰胺類、喹諾酮類抗生素嚴重耐藥，對亞胺培南的耐藥率高達33.33%，但對慶大霉素和阿米卡星等耐藥率較低(16.67%)。金黃色葡萄球菌感染率非常高(8.0%)，對青霉素、頭孢菌素、大環內酯類耐藥情況嚴重，對喹諾酮類、氨基糖苷類耐藥較為突出，可選用萬古霉素或替考拉寧治療。結論VAP患者感染以革蘭陰性菌為主，針對研究結果，合理使用抗菌藥物，有利于減少耐藥現象發生，提高治愈率，縮短住院時間，減輕患者經濟負擔。

呼吸機相關性肺炎；病原菌，耐藥性，臨床策略。

近年來，呼吸危重癥病患較以前明顯增多，而呼吸衰竭是最常見的危重癥之一，在呼吸監護病房，呼吸機是治療呼吸衰竭最有效的方法和最重要的搶救手段，但機械通氣時會破壞正常氣道屏障，咳嗽反射和氣道纖毛運動減弱，氣道分泌物不易排出，導致患者抗感染能力明顯下降，加上抗生素的不合理應用、吸痰及氣管鏡檢查等侵入性操作，導致呼吸機相關性肺炎(VAP)的風險明顯增加。VAP 是重癥監護病房中常見疾病，發生率20%-70%，死亡率達30%-78%[1]，是重癥監護患者死亡的主要原因。作者對2015 年5月到2016年10月在我院呼吸監護室使用呼吸機并確診為VAP的患者作了病原菌分析，并研究了預防及治療VAP的臨床策略，現報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2015年5月到2016年10月期間在我院呼吸重癥室機械通氣，并確診VAP的患者80 例，APACHⅡ評分為(18.8±6.1)分，有創通氣時間(7.1±9.2)d，其中男 43 例，女 37 例，年齡 50-75 歲，平均年齡( 62.5±6.42)歲。兩組患者在性別、年齡、APACHⅡ評分、上機時間等方面進行比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。納入標準：① 機械通氣的時間大于或等于 48 h；② 經氣管插管或氣管切開進行機械通氣；③ 患者的基礎疾病主要為慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘急性發作等，且入院胸部X線或胸部CT已經排除肺部感染。排除標準：① 早期重復插管者；② 緊急氣管插管者；③ 入院時已行氣管切開/插管術者；④ 72 h 內死亡或自動出院者；⑤ 合并有多系統疾病者；⑥ 臨終及惡性腫瘤的患者。

二、呼吸機相關性肺炎的診斷標準

依據中華醫學會重癥醫學分會 2013 年版《呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南》診斷標準[2]: 排除肺結核、肺部腫瘤、肺不張等肺部疾病：①使用呼吸機48 h后起病；②與機械通氣前胸片比較，肺內新出現浸潤陰影或顯示新的炎性病變；③肺部實變體征和/或肺部聽診可聞及濕性啰音，并具有下列條件之一者：① 白細胞>10.0×109/L或<4×109/L，伴或不伴核轉移；② 發熱，體溫>37.5℃，呼吸道出現大量膿性分泌物；③ 起病后從支氣管分泌物中分離到新的病原菌。

三、樣本的采集

患者接受機械通氣治療2d后，對于神志清醒氣管切開的患者，取清晨漱口后咳出的深部痰液送檢，對于氣管插管的患者，用無菌吸痰管從氣管導管吸取下呼吸道分泌物，置于無菌杯中收集并立即送檢，收集到的樣本涂片顯微鏡下檢查，每低倍鏡視野鱗狀上皮細胞<10個，白細胞>25個為合格樣本，將篩選出的合格痰液標本置于瓊脂培養基中培養，連續兩次均培養出濃度≥107cfu/mL的同一優勢菌株，方考慮為致病菌。(見表1)。

四、細菌培養及鑒定

細菌培養采用北京福意電器有限公司的FYL-YS-310L型細菌培養箱，于37℃條件下對病原菌培養48 h，選出可疑致病菌，再使用梅里埃VITEK2 Compact全自動細菌鑒定及藥敏分析系統鑒定菌株，并對鑒定的病原菌進行二次培養。

表1 機械通氣患者痰液病原菌分布及百分比

五、細菌藥敏試驗結果

藥敏試驗使用藥敏片法，在生物安全柜中，用酒精燈火焰滅菌接種環，再使用接種環挑取適量細菌培養物，通過四區劃線方式將細菌均勻涂到平皿培養基上。具體方式：左手拿瓊脂平板，使其與水平面成45度角；右手持接種環，使之與水平面平行，靠近酒精燈火焰操作。將接種環于酒精燈火焰中灼燒滅菌，待其冷卻后，蘸取少許細菌培養物進行四區劃線，第一區所占的區域大約是平板面積四分之一，第二區搭過第一區的面積使微生物數量得到“稀釋”，第三區搭過第二區的面積使微生物數量進一步“稀釋”，第四區搭過第三區的面積使微生物數量進一步“稀釋”，第三區不可與第一區有重疊的劃線，第四區不可與第二區和第一區相重疊。通過增加劃線區域，能分離到更多更純的單菌落。劃畢，將接種環燒灼滅菌，于皿底用標記筆標記日期及名稱，倒轉置恒溫箱中培養24小時觀察效果。(見表2、3)。

表2 革蘭氏陰性菌耐藥菌株及百分比

表3 革蘭氏陽性菌耐藥菌株及百分比

結 果

本研究結果顯示，本院近年來 VAP 感染以革蘭陰性菌 ( 66.67% ) 為主，與劉維高、何開源[3-4]的研究結果一致，其次為革蘭陽性菌(23.53%)，提示革蘭陰性菌為 RICU患者VAP的主要感染病原菌，同時發現部分患者出現真菌感染。在革蘭陰性菌感染細菌中，以大腸埃希菌(35%)、肺炎克雷伯菌(14%)、鮑曼不動桿菌(6)、銅綠假單胞菌(1%)為主，革蘭陽性菌感染中，以肺炎鏈球菌(10%)為主。耐藥性分析顯示，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對β-內酰胺類、喹諾酮類等抗生素明顯耐藥，但對亞胺培南耐藥率較低，提示亞胺培南西司他汀對鮑曼不動桿菌感染治療有效。銅綠假單胞菌對亞胺培南西司他丁鈉、阿米卡星和慶大霉素等敏感性較高，但使用喹諾酮類抗生素需注意其耳、腎毒性。鮑曼不動桿菌對β-內酰胺類、喹諾酮類抗生素嚴重耐藥，對亞胺培南耐藥率也高達33.33%，但對慶大霉素和阿米卡星等耐藥率較低，針對鮑曼不動桿菌感染，可考慮應用這兩種藥物。金黃色葡萄球菌感染率較高(8%)，僅次于肺炎鏈球菌，且對大環內酯類抗生素、頭孢菌素及青霉素嚴重耐藥，MRSA的比例近90%，對喹諾酮類、氨基糖苷類耐藥較為突出，可選用萬古霉素或替考拉寧治療。不同地區病原菌差異可能與區域、氣候，抗菌藥物種類、檢驗方法等有關，從而導致VAP患者病原菌分布出現差異[5]。

討 論

RICU呼吸機相關性肺炎的危險因素主要有：合并腦梗塞、意識障礙、多次插管、機械通氣時間長、APACHEⅡ評分>15分。VAP嚴重增加機械通氣患者的病死率和住院成本，會加重病情、延長住院時間甚至導致死亡，故有效降低VAP的發生率、及時精準的抗感染治療成為研究熱點。目前RICU中VAP患者病原菌以革蘭氏陰性菌為主，應加強對VAP相關危險因素的流行病學調查，減少引起 VAP發生的危險因素，嚴格執行無菌操作，加強病原菌耐藥監測和分析，規范抗菌藥物的使用，提高VAP的治療效果。VAP預防應該針對危險因素和病原菌的入侵途徑入手，常用的預防措施有：① 針對慢阻肺急性加重期患者，積極治療原發病。治療中應合理控制患者的體重，早期進行腸內營養支持治療，合理應用抑酸藥物，縮短機械通氣時間以減少VAP的發生率，可改善患者的預后[6]。② 定期清洗呼吸機，每7 d更換一次呼吸機管道。③ 積極抗感染治療，首選針對革蘭氏陰性菌抗生素；④ 提高手衛生依從性、執行床頭抬高措施等能降低VAP的發生[7]。⑤ 丁縵縵[8]研究發現，減少VAP的發生，關鍵是縮短患者機械通氣治療的時間；⑥ 有創機械通氣患者使用密閉式吸痰法可以有效降低VAP 的發生率[9]。綜上所述，降低VAP以預防為主，防治結合，采取上述措施，才能顯著降低VAP的發生率及病死率。

[1] 楊鈞，王海燕，梁惠，等．重癥醫學科呼吸機相關性肺炎危險因素的前瞻性研究[J]．中華急診醫學雜志，2014，23(11):1239-1243.

[2] 中華醫學會重癥醫學分會．呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南(2013)[J].中華內科雜志，2013，52( 6) : 524-543．

[3] 劉維高.146例呼吸機相關性肺炎患者革蘭陰性菌感染情況分析[J].重慶醫學，2017，46(3):398-400.

[4] 何開源，羅振吉，王朝輝,等.重癥監護病房患者呼吸機相關性肺炎病原學及耐藥性分析[J].臨床肺科雜志,2017,22(1):138-141.

[5] 高巖，李寧，趙慶華，等．重癥監護室發生呼吸機相關性肺炎的因素與對策[J]．中華醫院感染學雜志，2005，15(10):1198-1200．

[6] 潘蔚，杜娟，欒念旭.慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者并發呼吸機相關性肺炎的危險因素分析[J].臨床肺科雜志,2017，22(1):135-137.

[7] 徐權，譚思源，陳桂林,等.目標監測與強化護理干預對 ICU 呼吸機相關性肺炎效果研究[J].護理與康復,2017，16(1):74-77.

[8] 丁縵縵.呼吸機相關性肺炎臨床與病原菌特點分析[J].臨床醫學研究與實踐,2017,2(1):85,89.

[9] 曾彬，鄧秀云，黃衛,等.不同吸痰方式下呼吸機相關性肺炎發生情況對比[J].現代醫藥衛生,2017，33(1):115-116.

Analysisandclinicalstrategyofantibioticresistantbacteriainventilatorassociatedpneumonia

YANGHua-jun,LIUDai-shun,HEShi-qiong.

TheThirdAffiliatedHospitalofZunyiMedicalCollege,Zunyi,Guizhou563000,China

ObjectiveTo analyze the distribution and drug resistance of pathogenic bacteria of patients with ventilator associated pneumonia (VAP) in RICU, and to provide the clinical application to guide clinical treatment and reduce mortality.MethodsA total of 80 patients were collected from May 2015 to October 2016 undergoing ventilator therapy in RICU. The sputum sample were taken to give pathogen and drug resistance test. Then the results of pathogens and drug sensitivity test were analyzed.Results102 strains pathogenic bacteria were detected from 80 patients with lower respiratory tract secretion of microbial culture, including Gram negative bacteria (67%), gram positive bacteria (24%) and fungi (10%). E.coli was one of the most common gram-negative bacteria in 36 strains of Gram negative bacteria (35%), Bauman Acinetobacter in 6 strains (6%), Pseudomonas aeruginosa in 10 strains (10%) and Enterobacter cloacae in 2 strains (2%). Gram positive bacteria were 10% strains of Streptococcus pneumonia and fungi were Candida albicans (6%). Drug resistance analysis showed that Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli was resistant to typical beta lactams, fluoroquinolones and single lactam. Antibiotics such as imipenem, had a low percentages. Bauman Acinetobacter had a serious resistance of beta lactams, fluoroquinolones and mipenem, as high as 33.33%, while Amikacin and gentamicin showed low resistance rate (16.67%). Staphylococcus aureus infection rate was very high (8%), and penicillin, cephalosporins, macrolides,quinolones and aminoglycosides were more prominent resistant. Vancomycin or teicoplanin could be chosen in the treatment.ConclusionVAP patients mainly infect with gram-negative bacteria, and the rational use of antimicrobial agents can help to reduce the occurrence of drug resistance, improve the cure rate, shorten the length of stay and reduce the economic burden of patients.

ventilator associated pneumonia; pathogens, drug resistance; clinical strategy

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.010.001

國家自然科學基金(No 81541076)

1. 563002 貴州 遵義，遵義醫學院第三附屬醫院(遵義市第一人民醫院) 2. 563002 貴州 遵義，遵義醫學院第一附屬醫院

劉代順 E-mail：ldsdoc@126.com

2017-03-11]