不同手術方法治療伴有脾功能亢進癥的原發(fā)性肝癌患者臨床療效研究

賀愛軍，任 羽

不同手術方法治療伴有脾功能亢進癥的原發(fā)性肝癌患者臨床療效研究

賀愛軍，任 羽

目的探討脾臟處理對行肝癌切除術的原發(fā)性肝癌（PLC）患者臨床療效的影響。方法2006年1月～2016年1月在我院接受治療的140例PLC患者，A組46例行肝癌切除術聯(lián)合脾切除術，B組34例行肝癌切除術/脾切除術/賁門周圍血管離斷術，C組30例行肝癌切除術聯(lián)合脾動脈結(jié)扎術，D組30例行肝癌切除術。結(jié)果治療后 C、D 組患者血小板計數(shù)（PLT）為【（215.4±118.9）×109/L 和（176.4±105.5）×109/L】，白細胞（WBC）計數(shù)為【（3.36±1.23）×109/L 和（2.36±1.21）×109/L】，均顯著低于 A、B 組（P 均 ＜0.05）；術后 D 組患者總膽紅素（TBIL）水平為（37.7±5.1）μmol/L，明顯高于A組或B組或C組（P均＜0.05）；治療后D組患者CD4+細胞為（28.3±5.9）%，CD4+/CD8+比值為（1.3±0.3）%，均明顯低于A、B、C組（P均＜0.05）；D組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率為33.3%，明顯高于A組的17.4%、B組的23.5%和C組的20.0%（P＜0.05）。結(jié)論行脾處理可以有效改善行肝癌切除術治療的PLC患者術后肝功能和免疫功能，減少并發(fā)癥。

原發(fā)性肝癌；脾功能亢進癥；肝癌切除術；脾切除術；賁門周圍血管離斷術；脾動脈結(jié)扎術

作者單位：716000陜西省延安市 延安大學附屬醫(yī)院普通外科

原發(fā)性肝癌（primary liver cancer，PLC）往往伴有不同程度的肝硬化（liver cirrhosis，LC），其中30%左右患者同時存在脾功能亢進癥[1]，增加了治療難度[2，3]。針對此類患者，主要采用手術治療，但手術方式繁多，手術風險較大，尚缺乏統(tǒng)一的處理意見[4，5]。本研究針對存在脾功能亢進癥的PLC患者圍手術期處理措施和各種手術方法進行了觀察，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2006年1月～2016年1月在我院接受治療的PLC患者140例，男98例，女42例；平均年齡（50.8±11.2）歲。經(jīng)血清和影像學檢查診斷。108例為單一病灶，32例為多發(fā)病灶；右前葉腫瘤32例，右后葉42例，左外側(cè)葉26例，右前后葉10例，膈面24例，尾葉6例；腫瘤直徑＜2.0 cm者28例，2.0～5.0 cm者74例，＞5.0 cm者38例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

1.2 圍手術期處理 術前積極糾正水電解質(zhì)紊亂，恢復凝血功能，糾正低蛋白血癥和貧血【保持血紅蛋白（hemoglobin，HGB）水平＞90 g/L，白蛋白（albumin，ALB）水平＞35 g/L，確保凝血酶原時間延長＜3 s】。常規(guī)使用生長抑素類、心得安等藥物；對白細胞計數(shù)（white blood cell count，WBC）在 3.0×109/L 以下、Ⅲ度脾功能亢進癥、血小板（blood platelet，PLT）＜30×109/L而不適合手術治療的患者，在手術前5～7 d行部分脾動脈栓塞或選擇性脾動脈結(jié)扎術；手術前3 d行腸道準備，手術前1 d給予預防性抗生素治療，即手術前1d讓患者于13:00、14:00、23:00分別口服甲硝唑0.5 g和硫酸卡那霉素0.5 g。選擇氣管插管麻醉或硬膜外麻醉，確保患者血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）在95%以上，手術期間觀察患者的生命體征，防止出現(xiàn)低血壓狀態(tài)。術中輸血，選擇新鮮冰凍血漿。手術結(jié)束后，行胃腸持續(xù)減壓1～2 d，之后根據(jù)患者自身情況決定是否開始進流食。給予甲氰咪呱1.2 g靜脈輸注，同時適當補液。術后給予微量元素、維生素類、甘利欣、胰島素、白蛋白和新鮮冰凍血漿等靜脈輸注。持續(xù)低流量吸氧24～48 h。

1.3 手術方法 將患者分成A組、B組、C組和D組四組，行不同的手術治療。所有患者均接受肝癌切除術治療，行區(qū)域淋巴結(jié)切除。根據(jù)患者自身情況，選擇脾動脈結(jié)扎術或者脾切除術。由肝臟的實際體積決定手術切除方式及切除范圍。A組：行肝癌切除術和脾切除術；B組：行肝癌切除術、脾切除術和賁門周圍血管離斷術；C組：行肝癌切除術和脾動脈結(jié)扎術；D組：肝癌切除術。

1.4 檢測方法 使用LH750全自動血液分析儀（美國Beckman Coulter公司）檢測WBC和PLT計數(shù)；采用AU680全自動生化分析儀（美國Beckman Coulter公司）檢測血生化指標；使用流式細胞儀檢測外周血淋巴細胞亞群（美國Beckman Coulter公司提供的Gallios流式細胞儀）。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 19.0軟件分析相關數(shù)據(jù)。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用x2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 四組患者一般基線資料比較，無顯著統(tǒng)計學差異（P＞0.05，表 1）。

表1 四組患者一般資料（n，±s）比較

表1 四組患者一般資料（n，±s）比較

?

2.2 手術情況 四組患者手術時間、術中出血量和輸血量均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05，表2）。

表2 四組手術指標（±s）比較

表2 四組手術指標（±s）比較

?

2.3 血細胞變化 治療后2 w復查，C、D組患者PLT和WBC計數(shù)均顯著低于A、B組（P均＜0.05，表 3）。

2.4 肝功能指標變化 術后2 w復查，D組患者TBIL、AST、ALT 水平均明顯高于 A、B、C 組（P 均＜0.05，表 4）。

2.5 淋巴細胞亞群變化 治療后2 w，D組患者外周血CD4+細胞和CD4+/CD8+比值均明顯低于A、B、C組，而CD8+細胞明顯高于A、B、C組（P均＜0.05，表 5）。

2.6 術后并發(fā)癥發(fā)生情況 D組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于A組、B組或C組（P＜0.05，表6）。

表3 四組患者治療前后的血細胞變化情況（±s）比較

表3 四組患者治療前后的血細胞變化情況（±s）比較

與其它組比，①P＜0.05

?

表4 四組肝功能指標（±s）比較

表4 四組肝功能指標（±s）比較

與其它組比，①P＜0.05

?

表5 四組淋巴細胞亞群（±s）比較

表5 四組淋巴細胞亞群（±s）比較

與其它組比，①P＜0.05

?

表6 四組手術后并發(fā)癥發(fā)生率（%）比較

3 討論

部分學者認為，合并LC及脾功能亢進癥的PLC患者的脾臟體積相對較大，故切除此類患者的脾臟大大增加了手術操作難度，手術風險較大[6-9]。此外，手術期間脾臟周圍的菲薄血管容易受損，致使患者術中出血，同時還會損傷胰腺，引發(fā)胰腺炎，影響患者術后的恢復[10-12]。另有學者發(fā)現(xiàn)，肝臟、脾臟同時切除可以迅速恢復患者血細胞降低現(xiàn)象，確保患者后續(xù)治療的正常進行，使血清膽紅素及脾后門靜脈壓力下降，緩解LC病情進展，促進肝功能恢復，同時大大改善患者的免疫功能及生活質(zhì)量[13～17]。本研究發(fā)現(xiàn)，C組行肝癌切除術聯(lián)合脾動脈結(jié)扎術,D組只行肝癌切除術患者術后PLT和WBC均顯著低于A組和B組（P＜0.05），提示脾切除術可以優(yōu)先緩解合并LC及脾功能亢進癥的PLC患者低血細胞現(xiàn)象。本研究還發(fā)現(xiàn)，術后D組患者淋巴細胞明顯低于A、B、C組，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、TBIL水平明顯高于A、B、C組，提示實施脾處理者的免疫功能、肝功能明顯優(yōu)于單純接受肝癌切除術者。此外，D組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于 A、B、C 組（P＜0.05），這一結(jié)果與以往的相關研究結(jié)果相吻合。

[1]Levi SGB，de Werra E，Mascianà G，et al.Laparoscopic and robotic approach for hepatocellular carcinoma-state of the art.Hepatobiliary Surg Nutr，2016，5（6）:478-484.

[2]Mastron JK，Siveen KS，Sethi G，et al.Silymarin and hepatocellular carcinoma:a systematic，comprehensive，and critical review.Anticancer Drugs，2015，26（5）:475-486.

[3]Yap AQ，Chen CL，Yong CC，et al.Clinicopathological factors impact the survival outcome following the resection of combined hepatocellular carcinoma and cholangiocarcinoma.Surg Oncol，2013，22（1）:55-60.

[4]宋書紅，郭俊，鄒燦.肝癌手術切除術后復發(fā)相關因素分析.實用肝臟病雜志，2017，20（2）:203-206.

[5]沈建東，付守忠.肝脾雙介入治療原發(fā)性肝癌伴脾功能亢進臨床應用觀察. 基層醫(yī)學論壇，2015，32（22）:3072-3074.

[6]張秀軍，陳克禮，劉遠.原發(fā)性肝癌合并脾功能亢進介入治療20例分析.武警后勤學院學報（醫(yī)學版），2012，21（9）:713-714.

[7]沈藝南，楊田，張漢，等.原發(fā)性肝癌合并脾功能亢進外科治療的 Meta分析. 腹部外科，2014，27（4）:304-309.

[8]Glantzounis GK，Tokidis E，Basourakos SP，et al.The role of portal vein embolization in the surgical management of primary hepatobiliary cancers.A systematic review.Eur J Surg Oncol，2017，43（1）:32-41.

[9]Levi SGB，Colasanti M，Santoro R，et al.Laparoscopic right hepatectomy for hepatocellular carcinoma in cirrhotic patient.Hepatobiliary Surg Nutr，2015，4（6）:436-438.

[10]Wu C，Bai DS，Jiang GQ，et al.Synchronous double cancers of primary hepatocellular carcinoma and intrahepatic cholangiocarcinoma:a case report and review of the literature.World J Surg Oncol，2014，12:337.

[11]Chun YS，Zimmitti G.Fibrolamellar variant of hepatocellular carcinoma.Recent Results Cancer Res，2013，190:101-110.

[12]Li A，Ma S，Pawlik T，et al.Surgical treatment of double primary liver cancer:An observational study for a rare type of tumor.Medicine（Baltimore），2016，95（32）:e4412.

[13]Yin X，Zhang BH，Qiu SJ，et al.Combined hepatocellular carcinoma and cholangiocarcinoma:clinical features，treatment modalities，and prognosis.Ann Surg Oncol，2012，19（9）:2869-2876.

[14]Leo F，Rapisarda F，Stefano PL，et al.Cavo-atrial thrombectomy combined with left hemi-hepatectomy for vascular invasion from hepatocellular carcinoma on diseased liver under hypothermic cardio-circulatory arrest.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2010，10（3）:473-475.

[15]Spolverato G，Ejaz A，Kim Y，et al.Patterns of care among patients undergoing hepatic resection:a query of the National Surgical Quality Improvement Program-targeted hepatectomy database.J Surg Res，2015，196（2）:221-228.

[16]Huang L，Li J，Yan JJ，et al.Prealbumin is predictive for postoperative liver insufficiency in patients undergoing liver resection.World J Gastroenterol，2012，18（47）:7021-7025.

[17]Lee JW，Kim MW，Choi NK，et al.Double primary hepatic cancer （sarcomatoid carcinoma and hepatocellular carcinoma）:A case report.Mol Clin Oncol，2014，2（6）:949-952.

（收稿：2017-03-23）

（本文編輯：陳從新）

Splenic management in patients with primary liver cancer underwent hepatectomy

He Aijun，Ren Yu.Department of General Surgery，Affiliated Hospital，Yan’an University，Yan’an 716000，Shaanxi Province

Objective The study was aimed to analyze the clinical implications of splenic management in patients with primary liver cancer underwent hepatectomy.Methods Clinical data of 140 patients with primary livercancerwith underlyinglivercirrhosisand hyperspleniabetween January，2006 and January，2016 was retrospectively analyzed.46 patients in group A received hepatectomy and splenectomy，34 in group B received hepatectomy and splenectomy and pericardia vascular disconnection，30 in group C received hepatectomy and ligation of splenic artery，and 30 in group D received hepatectomy alone.Results The general materials，operation time，intraoperative blood loss，intraoperative blood transfusion volume in four groups had no statistical difference（P ＞0.05）；two weeks after treatment，blood PLT and WBC counts in group C were[（215.4 ±118.9）×109/L and（3.36±1.23）×109/L，in group D were[（176.4±105.5）×109/L and（2.36±1.21）×109/L，much lower than those in group A[（366.8±118.7）×109/L and（7.52±1.18）×109/L]，or in group B[（372.6±119.8）×109/L and （7.54±1.19）×109/L，P＜0.05]；serum TBIL，AST and ALT levels in group D were[（37.7±5.1） μmol/L，（65.8±8.2）U/L and（75.8±10.1） U/L，much higher than those in group A[（24.8±4.8） μmol/L，（44.7±10.9）U/L and （50.1±12.2）U/L]，or in group B[（25.5±5.0）μmol/L，（45.8±9.9）U/L and （51.3±12.8） U/L]，or in group C[（24.4±5.0）μmol/L，（45.3±9.5）U/L and（50.4±11.8） U/L，P＜0.05]；the percentage of CD4+cells and CD4+/CD8+ratio in group D were [（28.3±5.9）%and（1.3±0.3）]，obviously lower than those in group A[（44.1±5.9）%and（2.0±0.2）]，or in group B[（43.5±6.8）%and（2.0±0.3）]，or in group C[（39.2±6.8）%and（1.9±0.2）]，and the percentage of CD8+cells in group D was（30.3±7.8）%，obviously higher than those in group A（22.0±6.9）%，or in group B（22.4±6.5）%，or in group C（21.8±7.0）%（P ＜0.05）；the complication occurrence in group D was 33.3% ，obviously higher than those in group A，B，C（17.4%，23.5%，20.0%，respectively）.Conclusion The proper management of spleen could significantly improve the immune function and liver function，and the life quality in patients with primary liver cancer.

Primary liver cancer；Hypersplenia；Hepatectomy；Splenectomy；Gastroesophgeal devasculation；Splenic artery ligation

10.3969/j.issn.1672-5069.2017.05.016

賀愛軍，男，35歲，大學本科，主治醫(yī)師。E-mail：735690074@qq.com