擇期和急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎患者臨床效果比較研究

馮英備，董 剛，劉淑亞

擇期和急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎患者臨床效果比較研究

馮英備，董 剛，劉淑亞

目的比較擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)（SLC）與急診LC治療急性膽囊炎患者的臨床應(yīng)用效果。方法2014年1月～2016年6月我院診治的92例急性膽囊炎患者，其中應(yīng)用SLC治療52例，應(yīng)用急診LC治療40例。在行SLC時，先行在B超實時引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)，抽出膽汁，同時予以抗感染治療。在炎癥控制后3月，再入院行LC，在行急診LC時，于發(fā)病72 h內(nèi)行急診LC術(shù)，手術(shù)中依照常規(guī)方法留置腹腔引流管，手術(shù)結(jié)束后進行抗感染治療。結(jié)果兩組均成功順利完成手術(shù)。SLC治療患者手術(shù)時間、肛門排氣時間和術(shù)后住院時間分別為（60.2±7.0）min、（24.1±3.3）h和（5.6±1.3）d，中轉(zhuǎn)開腹和膽道損傷發(fā)生例數(shù)分別為 3例（5.8%）和 0例（0.0%），而急診 LC 治療組則分別為（58.7±8.1） min（P=0.784）、（26.2±5.8） h(P=0.047)和（8.1±1.9）d(P=0.029)，中轉(zhuǎn)開腹和膽道損傷發(fā)生例數(shù)分別為8例（20.0%,P=0.018)和7例（17.5%,P=0.039);SLC組術(shù)后發(fā)生出血、肺部感染、切口感染和膽漏等并發(fā)癥發(fā)生率為5.8%，顯著低于對照組的25.0%（P＜0.05）。結(jié)論SLC術(shù)治療急性膽囊炎患者臨床效果好，更安全，應(yīng)盡量減少行急診LC術(shù)治療急性膽囊炎患者。

急性膽囊炎；擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)；急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)；治療

急性膽囊炎（acutecholecystitis）是一種比較常見的外科急腹癥[1，2]，具有起病急、腹痛劇烈、病情變化快等特點。若治療不及時，可能會引發(fā)諸多并發(fā)癥，如膽囊穿孔等而導(dǎo)致死亡。急性膽囊炎一經(jīng)確診多需手術(shù)治療，但由于膽囊所處位置的特殊性及部分老年患者基礎(chǔ)疾病多、手術(shù)耐受性差等原因?qū)е履懩已资中g(shù)后并發(fā)癥或死亡發(fā)生風(fēng)險較高[3-5]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）有別于傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)，具有創(chuàng)口小、出血少、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于臨床[3]。擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)（selective laparoscopic cholecystectomy，SLC）包括先期經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)和延期腹腔鏡膽囊切除術(shù)，相比入院72 h內(nèi)即開展手術(shù)的急診LC，SLC時診斷信息更明確、膽道情況掌握得更清晰、準(zhǔn)備更充分，更適合病情復(fù)雜的患者。本文探討了SLC與急診LC治療急性膽囊炎患者的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年1月～2016年6月我科診治的急性膽囊炎患者92例，男性40例，女性52例；平均年齡為（40.3±5.5）歲。所有患者均符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：①臨床表現(xiàn)為突發(fā)右上腹痛或近期右上腹痛加劇；②右上腹壓痛，墨菲征陽性；③經(jīng)血常規(guī)、B超、CT檢查診斷。其中合并高血壓病23例，糖尿病17例。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有急性胰腺炎患者。

1.2 手術(shù)方法 52例患者接受SLC，40例行急診LC。兩組患者一般資料比較，具有可比性，兩類手術(shù)均為同一醫(yī)療組完成。SLC：先行在B超實時引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)，抽出膽汁，同時予以抗感染治療。在炎癥控制后3個月，再入院行LC，具體方法同一般腹腔鏡膽囊切除手術(shù)；急診LC：于發(fā)病72 h內(nèi)行急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)，手術(shù)中依照常規(guī)方法留置腹腔引流管，手術(shù)結(jié)束后進行抗感染治療。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料的比較采用x2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

作者單位：221300江蘇省邳州市人民醫(yī)院外科

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 兩組均成功順利完成手術(shù)。SLC組中轉(zhuǎn)開腹、術(shù)中出血量和發(fā)生膽道損傷病例均少于急診LC組（P＜0.05，表 1）。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況 SLC組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05，表 2）。

3 討論

急性膽囊炎是一種比較常見的外科急腹癥，傳統(tǒng)的開腹手術(shù)風(fēng)險大、感染幾率高、安全性差，在一定程度上提高了治療急性膽囊炎患者的風(fēng)險，特別是在老年患者群體。因此，針對急性膽囊炎患者手術(shù)方式和手術(shù)時機的選擇成為影響治療效果的關(guān)鍵因素。LC有別于傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)，具有創(chuàng)口小、恢復(fù)快、住院時間短、出血少等優(yōu)點，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于臨床。

表1 兩組手術(shù)情況（%，±s）比較

表1 兩組手術(shù)情況（%，±s）比較

例數(shù) 手術(shù)時間（min） 中轉(zhuǎn)開腹 出血＞50ml 膽道損傷 肛門排氣（h） 術(shù)后住院（d）SLC 52 60.2±7.0 3（5.8） 10（19.2） 0（0.0） 24.1±3.3 5.6±1.3 LC 40 58.7±8.1 8（20.0） 20（50.0） 7（17.5） 26.2±5.8 8.1±1.9 x2或t - 1.66 15.375 16.977 15.954 4.157 1.979 p-0.784 0.018 0.027 0.039 0.047 0.029

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（%）比較

2006年東京國際共識會議上制定的《東京指南》明確了急性膽囊炎的治療原則[6，7]，即對于輕中度急性膽囊炎患者，推薦早期行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，而對于重度急性膽囊炎患者則推薦先期保守治療，再擇期行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)。本文兩組患者的臨床數(shù)據(jù)和術(shù)后資料也充分佐證了SLC治療的安全性和可行性。

針對不同個體情況的患者，尤其是老年急性膽囊炎患者，應(yīng)用SLC的意義更為明顯[8，9]。對于該類患者群體發(fā)病時間較長、合并癥較多、手術(shù)耐受性較差的特點，在行LC之前先行經(jīng)肝穿刺外引流術(shù)能夠有效地改善膽道系統(tǒng)情況，為手術(shù)提供更好的條件，特別是伴有高血壓病、糖尿病、呼吸功能不全、腎功能衰竭等基礎(chǔ)疾病的老年患者。本文SLC組在先期經(jīng)過膽囊穿刺引流后，膽囊炎癥狀迅速得到控制，其原有的心肺等基礎(chǔ)疾病也得到一定的緩解，平穩(wěn)度過了急性期，是后期順利進行LC的重要保證。

關(guān)于患者先期實施經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)后再行SLC的手術(shù)時間選擇問題，目前仍存在一定的爭議[8-9]。有報告顯示經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)后一周行LC，術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)比例仍比較高。有學(xué)者建議經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)后四周行LC風(fēng)險較小，安全性較高。本文將手術(shù)時間選擇在經(jīng)皮肝膽囊穿刺引流術(shù)后三個月行LC，安全性大為提高，但仍然存在一定的問題，如仍有少數(shù)患者出現(xiàn)了術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹、術(shù)后腹腔出血、肺部感染、切口感染等問題。

關(guān)于急診LC術(shù)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為患者入院72 h內(nèi)早期行LC是安全可行的[10，11]。本文急診LC組與SLC組在手術(shù)時間和術(shù)后腹腔出血方面相比并無統(tǒng)計學(xué)差異，但在其他手術(shù)指標(biāo)方面SLC組明顯占優(yōu)。目前，在72小時內(nèi)行急診LC治療急性膽囊炎患者仍為一種主要的治療手段。同時應(yīng)注意，由于急診LC比SLC手術(shù)準(zhǔn)備時間短，術(shù)前評估相對不充分，導(dǎo)致急診LC組術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后住院時間較多或較長，這是急診LC應(yīng)注意的主要問題[10-14]。

綜上所述，SLC治療急性膽囊炎已經(jīng)成為治療急性膽囊炎患者的主要手段。其所具有的創(chuàng)傷性小、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點不僅對于提高治療急性膽囊炎患者的臨床效果具有積極的促進作用，而且有利于患者的全面康復(fù)。

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（收稿：2017-01-22）

（本文編輯：陳宗炳）

Comparison of selective or emergent laparoscopic cholecystectomy in treatment of patients with acutecholecystitis

Feng Yingbei，Dong Gang，Liu Shuya.Department of Surgery,People’s Hospital,Pizhou 221300，Jiangsu Province

Acutecholecystitis;Selective laparoscopic cholecystectomy;Emergent laparoscopic cholecystectomy;Therapy

10.3969/j.issn.1672-5069.2017.05.041

馮英備，男，34歲，大學(xué)本科，主治醫(yī)師。E-mail:medok@qq.com