上海市閔行區某民辦中學聚集性肺結核疫情分析

唐利紅

(1上海市閔行區疾病預防控制中心 上海 201101; 2上海市疾病預防控制中心 上海 200336;3復旦大學公共衛生學院流行病學教研室 上海 200032)

上海市閔行區某民辦中學聚集性肺結核疫情分析

唐利紅1沈鑫2△蘇華林1王偉炳3吳蘊華1嚴慧琴1孫華1李靜2

(1上海市閔行區疾病預防控制中心 上海201101;2上海市疾病預防控制中心 上海200336;3復旦大學公共衛生學院流行病學教研室 上海200032)

目的分析上海市閔行區某民辦中學一起肺結核聚集性疫情發生的情況。方法對該校高三年級師生進行癥狀和攝片篩查,對疑似患者開展流行病學問卷調查,開展痰涂片、細菌培養及分子流行病學檢測,并對陽性菌株進行全基因組測序。結果該校高三某班1例肺結核患者(指示病例)的49名校內密切接觸者中確診肺結核10例,其中痰檢陽性3例;擴大篩查范圍時又確診1例,且痰檢陽性。針對指示病例和篩查發現的4例痰檢陽性患者,分離培養的菌株基因型與該班前一年首發病例相同,指示有相互傳播的可能。結論本次疫情屬于聚集性爆發疫情,可能由首發病例所導致。及時確診和有效治療學生肺結核患者,并對其密切接觸者及時進行肺結核篩查,對控制學校肺結核爆發具有重要意義。

肺結核; 聚集性疫情; 爆發; 控制

2010年全國第五次結核病流行病學抽樣調查報告[1]指出,青少年是肺結核的易發人群。據《2011年中國在校學生肺結核疫情分析》文獻報道[2],我國學生肺結核報告發病率約為全人群報告發病率的1/3,學生是我國肺結核防治不容忽視的重點人群之一。學校是學生活動的主要場所,是青少年長期聚集的地方,一旦發生肺結核疫情,如處理不及時,極易造成爆發流行。英國的一項學生中接觸與發病風險的研究表明[3],與涂陽肺結核學生同年級者1年內成為活動性肺結核患者的風險是同校不同年級者的6.11倍,成為活動性肺結核患者或潛伏感染者的風險是10.52倍。近年來,我國學校肺結核疫情防控形勢嚴峻,肺結核爆發事件頻有發生[4]。為有效控制學校肺結核傳播流行,近年來國家及上海市衛計委和教委多次發文,規范學校肺結核防控工作規范,但在全國范圍內仍多次發生肺結核聚集性疫情,暴露出當前學校肺結核防控工作仍存在薄弱環節。本研究針對某民辦中學一起爆發疫情進行分析,為進一步提高轄區學校肺結核防控能力提供參考。

資 料 和 方 法

研究對象將上海市閔行區某民辦中學高三全體師生作為研究對象。本次調研指示病例的學校密切接觸者共有44名同學(同班同學34名,暑期班同學10名)和8名任課老師。因高三重新分班,該患者的密切接觸者已分散至全年級,故對高三年級166名師生開展篩查。

篩查方法對調查對象進行肺結核可疑癥狀和胸片篩查,對胸片異常者進行CT檢查,并進一步痰涂片和痰培養檢查,按照肺結核診斷標準(ws288-2008)進行病例診斷和分類。對疑似肺結核患者和確診患者開展流行病學調查:采用自行設計的調查表對患者的基本情況、發病經過、卡介苗接種史、接觸史和生活、學習環境等情況進行調查。對疑似患者開展痰結核涂片、培養、分子生物學快速檢測、菌種鑒定和藥物敏感性試驗:痰結核涂片檢查采用萋-尼氏抗酸染色法,分別采用L-J固體培養法和MGIT液體培養法進行培養,分子生物學快速檢測采用Gene-Xpert和優仕達,藥物敏感性試驗采用比例法,菌種鑒定根據對硝基苯甲酸(nitrobenzoic acid,PNB)培養基生長試驗確定屬于結核分枝桿菌還是非結核分枝桿菌。對陽性菌株采取結核分枝桿菌分布重復單元(mycobacterical interspersed repetitive unit,MIRU)可變數目串聯重復序列(variable number of tandem repeat,VNTR)多態性分析:采用9位點QUB11b、QUB18、MTUB21、MIRU26、QUB26、MTUB04、MIRU31、MIRU40、VNTR2372進行基因型分型檢測。對聚集性患病班級師生進行為期2年的醫學觀察。

變量定義肺結核患者密切接觸者定義為肺結核患者直接接觸的人員(包括家庭成員、同事和同學等),以下簡稱密接。首發病例指2013年2月發病學生陳某某,指示病例指2014年8月發病學生楊某。

結果

學校基本情況該校為一所寄宿制民辦中學,現有10個班級,394名學生。本次疫情共發生12例(包括指示病例),其中10例同屬1個班級。

篩查確診活動性肺結核患者情況對高三全年級166名師生開展胸片篩查,發現胸片異常16人,均為學生,其中10人為指示病例的密切接觸者。經市、區專家組討論其中4人排除肺結核,12人診斷疑似肺結核,通過后續胸部CT檢查、痰培養結核菌等檢查,最終確診11人為活動性肺結核,其中10人為指示病例的密切接觸者。

學生發病時間分布該校高三某班級2013年2月首發1例菌陽患者陳某某,當時立即對全班開展癥狀及胸片篩查,無確診病例,醫學觀察半年,無新病例發生,解除醫學觀察。2013年8月底確診第2例患者岑某,家長和學生本人對醫院隱瞞學生身份,并對學校隱瞞病情。2014年8月底該班發生第3例患者楊某(即本次調查指示病例),9月開學篩查發現11例患者(圖1)。

圖1 閔行區2013—2014年某私立學校 肺結核患者的發病時間分布Fig1 Onset time of pulmonary TB patients in a private school in Minhang District from 2013 to 2014

學生班級及接觸分布此次12名患病學生(包括指示病例),10例為同班同學,2例為隔壁班級同學,與發生疫情班級學生均有密切接觸情況(圖2)。

學生發病癥狀描述該校首發患者陳某某在確診前持續咳嗽3月余,胸片顯示兩肺結核伴空洞,屬于重癥結核。第2例患者岑某確診前主要癥狀為咳嗽1月余。本次指示病例楊某主要癥狀也是咳嗽,且咳嗽的癥狀持續有1月余,密接篩查及擴大篩查發現的11例患者中,有9人近3個月內出現相關癥狀,如咳嗽、咳痰,胸痛,發熱和體重減輕,但只有2人去醫院就診(表1)。

實驗室檢測結果12例患者進行痰涂片、培養、分子生物學快速檢測,結果顯示固體培養陽性1例,MGIT 液體培養陽性5例,Gene-Xpert陽性4例。其中7例患者進行T-spot檢測,均為陽性。對5例患者的培養陽性菌株進行MIRU-VNTR多態性分析,結果顯示菌株基因型分型結果一致,且與該班首例患者一致(表2)。

The blue shadows represented culture positive patients.The red marks represented the first 2 sporadic cases of the outbreak,of which Chen** was the first patient. The orange marks represented the indicator case.The purple marks represented another class.

圖212例肺結核患者的班級和座位分布
Fig2Classandseatof12patientswithpulmonaryTB

治療12例患者均進行抗結核治療,其中5例實驗室診斷病例及1 例重癥涂陰臨床診斷病例采取居家隔離治療,1年后所有患者均結束治療。

醫學觀察結果在醫學觀察期的第7和第12個月指示病例的2名同班同學先后出現咳嗽、咳痰癥狀,經診斷確診為肺結核,觀察期第8個月班主任老師發病并被確診,1個月后班主任老師的家庭密切接觸者出現癥狀并被確診,但4例患者痰檢均為陰性,故無法證實是否與指示病例有關聯。

表1 12名肺結核患者癥狀Tab 1 Symptoms of 12 patients with pulmonary TB

+:Positive;-:Negative.

表2 12名肺結核患者實驗室檢測情況Tab 2 Laboratory test results of 12 patients with pulmonary TB

+:Positive;-:Negative;ND:Not detected.

討論

近年盡管學生肺結核疫情呈逐年下降趨勢,但是學校肺結核聚集性疫情每年都有發生[5-6]。學校人群密集、生源廣泛,同學之間接觸頻繁,一旦出現肺結核傳染源,極易造成肺結核的播散而形成聚集性疫情[7]。美國一項爆發調查表明,與患者參加同教室課程感染風險將上升為其他學生的3.2倍,參加通風不好的同教室課程感染風險上升為4.2倍,如與患者參加3個及以上同教室課程則感染風險將上升為5.7倍[8]。此次疫情中,發生爆發疫情的高三某班的罹患率為34.29% (12/35,未包括任課老師),指示病例的密切接觸者罹患率為22.72% (10/44,未包括任課老師)。根據現場流行病學調查結果及分子流行病學分析,傳染源在班級內傳播是本次疫情的主要原因。該校是一所民辦高級中學,日常肺結核防控制度和措施落實并不規范。本次現場調查發現,該學校建筑屬于封閉結構,學生生活、學習及活動場所連為一體,各場所以長廊相連接,所有場所一年四季均開空調,更重要的是該校教室窗戶不直接與外界相通,與長廊相通,而長廊為玻璃幕墻,每面幕墻僅有1～2扇窗可以打開,教室空氣完全不流通,為肺結核的傳播提供了有利條件。同時由于該校是寄宿制學校,學生出現癥狀后家長不能及時了解,而學校老師未能及時督促學生就診,這也是疾病傳播的原因之一。

本次疫情發生后,上海市閔行區衛生部門及時展開調查處置,有效遏制疫情的進一步擴散,并對學校肺結核防控工作提出了多項建議,特別是針對如何做好日常防控以及改善教室通風條件提出了具體措施:(1)學校指定肺結核疫情報告人;(2)保證學校公共場所清潔和通風,所有工作落實到個人,并做好相關記錄;(3)要求學校每學年至少開展1次專題培訓;(4)落實新生和教職員工健康體檢工作;(5)班主任配合衛生保健科老師嚴格落實每日教職員工因病缺課追蹤及學生每日晨檢工作,一旦發現疑似或確診患者立即報告社區衛生服務中心;(6)落實未休學患者治療管理等。在政府部門的協調支持下,為學校安裝了新風系統,徹底解決了學校因建筑不合理引起的通風不良情況。

本次疫情流行病學調查及后續密切接觸者醫學觀察發現,第二代患者往往出現在半年以后,甚至1年以后,因此學校一旦發生疫情,密切接觸者均存在潛伏感染的可能,后續開展嚴格篩查,反復檢查、跟蹤尤為重要。同時加強對學生、教師及家長的防治知識宣教,提高疾病的知曉率,做到早發現、早診斷、早治療,避免疾病在校園內傳播。

此次疫情也給預防控制管理部門提出兩點警示:(1)國家衛生部聯合教育部在2012年出臺了學校肺結核防治規范性文件,通過與教育部門聯合,本區已將公辦學校納入日常監管,而民辦學校屬于體制外學校,既往的日常指導和督導較少,此次疫情警示民辦學校同樣是我們的防控重點。(2)既往爆發疫情一般都發生在教室和宿舍環境條件差、空間相對比較擁擠的學校,而此次發病學校學習、生活和活動條件都非常好,調查的結論顯示本次疫情傳播的關鍵原因是學生學習生活場所通風條件差,通風不足,因此開窗通風仍是肺結核乃至呼吸道傳染病最經濟且最有效的措施,應提倡學校盡量多開窗通風。

[1] 全國第五次結核病流行病學抽樣調查技術指導組,全國第五次結核病流行病學抽樣調查辦公室.2010年全國第五次結核病流行病學抽樣調查報告[J].中國防癆雜志,2012,34(8):485-508.

[2] 夏愔愔,馬艷,陳偉,等.2011中國在校學生肺結核疫情分析[J].中國防癆雜志,2013,35(11):871-875 .

[3] CALEY M,FOWLER T,WELCH S,etal.Risk of developing tuberculosis from a school contact:retrospective cohort study,United Kingdom,2009[J].EuroSurveill,2010,15(11):19510.

[4] 路希維.學校結核病爆發控制策略研究進展[J].中國防癆雜志,2013,35(9):752-755.

[5] 陳偉,陳秋蘭,夏愔愔,等.2008—2012年全國學生結核病疫情特征分析[J]. 中國防癆雜志,2013,35(12):949-954.

[6] 張惠芬.2006—2010 年浙江省臺州市學生肺結核流行病學分析[J].疾病監測,2012,27(5):375-378.

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[8] PHILLLIPS L,CARLILE J,SMITH D.Epidemiology of a tuberculosis outbreak in a rural Missouri high school [J].Pediatrics,2004,113(6):e514-e519.

AnalysisonaggregationoutbreaksofpulmonarytuberculosisinaprivatemiddleschoolinMinhangDistrictofShanghai

TANG Li-hong1,SHENXin2△,SUHua-lin1,WANGWei-bing3,WUYun-hua1,YANHui-qin1,SUNHua1,LIJing2

(1CenterforDiseaseControlandPreventionofMinhangDistrict,Shanghai201101,China;2ShanghaiMunicipalCenterforDiseaseControlandPrevention,Shanghai200336,China;3DepartmentofEpidemiology,SchoolofPublicHealth,FudanUniversity,Shanghai200032,China)

ObjectiveTo analyze the epidemiological characteristics of aggregation outbreaks of pulmonary tuberculosis (TB) in a private middle school in Minhang District ofShanghai.MethodsSymptom and radiographic screening were performed on the students of Grade 3 in this senior high school. Epidemiological survey,sputum smear,culture and molecular epidemiological examination were conducted on suspected patients.Whole genome sequencing was completed on positive strains.ResultsIn the screening of 49 close contacts with one TB patient (index case) in the school,a total of 10 patients with pulmonary TB were diagnosed,of which 3 cases were positive for culture.Another case was diagnosed and positive for culture after expanding the scope of screening. The genotype of the isolated strains from index case and the 4 patients positive for culture was identical to that of the first case of the classoneyear before,suggesting the transmission within the grade of Senior Three.ConclusionsThis is an aggregation outbreak that may be attributable to the first patient with positive bacteria.Therefore,timely diagnosis and effective treatment of pulmonary TB patients,as well as timely

screening of close contacts with pulmonary TB patients are significant to control potential outbreaks in schools.

pulmonary tuberculosis; aggregate epidemic; outbreak; control

R183，R521

A

10.3969/j.issn.1672-8467.2017.05.011

2017-04-05;編輯:段佳)

上海市公共衛生與預防醫學Ⅰ類高峰學科建設計劃

△Corresponding author E-mail:shenxin@scdc.sh.cn

*ThisworkwassupportedbytheShanghaiDeciplinaryTypeⅠClimaxDevelopmentPlanforPublicHealthandPreventiveMedicine.