含砷中藥復方青黃散安全有效治療骨髓增生異常綜合征方法研究

鄧中陽++方蘇++王洪志++郭小青++楊秀鵬++麻柔++許勇鋼++楊曉紅++趙攀++王明鏡++伊博文++尚曉泓++胡曉梅

摘要：目的 建立含砷中藥復方青黃散安全有效治療骨髓增生異常綜合征（MDS）的應用方法。方法 納入MDS患者200例，予復方青黃散治療。治療1個月時，血砷濃度<20 ?g/L者60例，隨機分為對照組和試驗組各30例。對照組治療方案不變；試驗組增加雄黃劑量，每月測定1次血砷濃度，每次增加雄黃劑量0.1 g，至血砷濃度≥20 ?g/L、雄黃最大劑量≤0.3 g/d。觀察2組血砷濃度、臨床療效及安全性。結果 最終2組納入評價者各24例。與對照組比較，試驗組治療后血砷濃度明顯升高（P<0.05）。對照組治療后血液學進步率為29.2%（7/24），試驗組為54.2%（13/24），試驗組明顯高于對照組（P<0.05）。試驗組治療后中性粒細胞、血紅蛋白及血小板與治療前比較明顯升高（P<0.05）。消化道不良反應2組比較差異無統計學意義（P>0.05）。2組肝、腎功能無損害。結論 應用復方青黃散治療MDS可根據血砷濃度調整雄黃劑量，以提高有效血砷濃度，增強療效，且不增加臨床毒副反應。

關鍵詞：骨髓增生異常綜合征；雄黃；砷；安全性

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.10.006

中圖分類號：R259.513 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2017）10-0022-05

Study on Safe and Effective Clinical Methods for Arsenic-containing Compound Qinghuang Powder in Treatment of Myelodysplastic Syndrome DENG Zhong-yang， FANG Su， WANG Hong-zhi， GUO Xiao-qing， YANG Xiu-peng， MA Rou， XU Yong-gang， YANG Xiao-hong， ZHAO Pan， WANG Ming-jing， YI Bo-wen， SHANG Xiao-hong， HU Xiao-mei （Xiyuan Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100091， China）

Abstract： Objective To search for application ways for the safe and effective clinical methods of arsenic-containing Compound Qinghuang Powder （Compound QHP） for the treatment of myelodysplastic syndrome （MDS）. Methods Totally 200 patients with MDS were included in the study and treated with Compound QHP. After one-month treatment， the 60 patients with the blood arsenic concentrations <20 ?g/L were randomly divided into control group and treatment group， with 30 cases in each group. Control group was given stable treatment， while the treatment group was given increased dose of realgar； blood arsenic concentration was detected monthly； realgar 0.1 g was increased each time until blood arsenic concentrations ≥20 ?g/L and realgar ≤0.3 g/d. The blood arsenic concentration， clinical efficacy and safety in the two groups were observed. Results Totally 24 cases in each group were included for evaluation finally. The average blood arsenic concentration of treatment group was significantly higher than those of control group （P<0.05）. The rate of hematologic improvement was significantly higher in treatment group （54.2%， 13/24） than that in control group （29.2%， 7/24） ， with significant difference （P<0.05）. The Hb， ANC， and PLT significantly increased in treatment group after treatment （P<0.05）. There was no significant difference of incidence rate of adverse reaction observed between treatment group and control group （P>0.05）. Conclusion In application of Compound QHP， the blood arsenic concentration can be monitored to adjust the dailyendprint

基金項目：國家自然科學基金（81673821）；中央級公益性科研院所基本科研業務費專項（ZZ10-016）；北京市科委重點項目（Z141100006014003）

通訊作者：胡曉梅，E-mail：huxiaomei_2@163.com

dose of realgar， thus to increase the effective blood arsenic concentration， and then improving efficacy without increasing the clinical toxicity.

Key words： myelodysplastic syndrome； realgar； arsenic； safety

骨髓增生異常綜合征（myelodysplastic syndromes，MDS）是一組起源于造血干/祖細胞的獲得性克隆性疾病，以骨髓無效造血、長期進行性難治性血細胞減少、高風險向急性白血病轉化為特征[1]。本病臨床表現為面色蒼白、乏力、活動后心悸、氣短等癥狀，或兼有出血、發熱、脾大等體征，中醫病名定為“髓毒勞”，其中“髓”代表病位，“毒”代表病性，“勞”代表病狀[2]。

青黃散含青黛、雄黃，其中雄黃辛溫有毒，屬于砷制劑。我們既往研究表明，青黃散治療MDS有效[3]，但其療效與體內血砷濃度有關，有效血砷濃度應在20 ?g/L以上[4]。部分患者服用青黃散后出現消化道不良反應，導致砷吸收減少，血砷濃度不足，影響療效。復方青黃散是在青黃散基礎上優化而成，可明顯減少消化道不良反應，保證有效血砷濃度，提高療效[5-6]。本研究旨在通過檢測血砷濃度，對<20 ?g/L者通過調整雄黃用量以提高有效血砷濃度，建立復方青黃散治療MDS安全有效的臨床應用方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2015年3月-2016年12月本院門診MDS患者200例。年齡18～72歲，平均（56.5±15.5）歲。本研究經本院臨床研究倫理委員會批準并備案。

1.2 診斷標準

參照2007年維也納關于MDS診斷標準[7]，應符合2個必要條件和1個確定標準。必要條件：①持續一系或多系血細胞減少，包括血紅蛋白（Hb）<110 g/L、中性粒細胞絕對計數（ANC）<1.5×109/L、血小板（PLT）<100×109/L；②血細胞減少和發育異常的造血及非造血系統疾患。確定標準：①發育異常，即骨髓涂片中紅細胞系、粒細胞系、巨核細胞系中發育異常細胞的比例≥10%；②環狀鐵粒幼紅細胞占有核紅細胞比例≥15%；③骨髓涂片中原始細胞達5%～19%；④MDS常見染色體異常。輔助標準：①流式細胞術檢查顯示骨髓細胞表型異常，提示紅細胞系和/或髓系存在單克隆細胞群；②遺傳學分析提示存在明確的單克隆細胞群；③骨髓和/或外周血中祖細胞CFU（±集簇）形成顯著和持久減少。

參照2008年WHO關于MDS分型標準[8]：①難治性貧血伴單系病態造血（RCUD）、難治性貧血（RA）、難治性中性粒細胞減少（RN）、難治性血小板減少（RT）；②難治性貧血伴環狀鐵粒幼細胞（RARS）；③難治性血細胞減少伴多系病態造血（RCMD）；④難治性貧血伴原始細胞增多（RAEB-1）；⑤難治性貧血伴原始細胞增多-2（RAEB-2）；⑥MDS-未分類（MDS-U）；⑦MDS伴單純5q-。

參照2013年修訂的MDS預后評分系統（IPSS-R）[9]，將預后危度分為極低危、低危、中危、高危和極高危。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準；②入組前2個月內未使用砷劑；③年齡18～75歲；④患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①合并嚴重心、肝、腎及周圍神經病變者；②精神病患者；③妊娠或哺乳期婦女；④正在參加其他臨床研究者。

1.5 治療方法

所有患者均予復方青黃散：青黃散（雄黃0.1 g、青黛0.2 g，裝膠囊），每日1粒，晚餐后服用；白芍6 g、白術3 g、防風3 g、陳皮3 g，配方顆粒，每日1劑，與青黃散膠囊同服。其中，52例患者使用司坦唑醇片6～8 mg/d 6個月以上無效，減為2～4 mg/d繼續服用，26例曾使用司坦唑醇片已停藥≥1個月。部分患者輸注成分血支持治療。治療1個月時，測定血砷濃度。將血砷濃度<20 ?g/L者采用SAS軟件隨機程序按1︰1比例隨機分為對照組和試驗組。對照組治法同上；試驗組增加雄黃劑量，每次增加雄黃0.1 g，每月測定1次血砷濃度，至血砷濃度≥20 ?g/L、雄黃最大劑量<0.3 g/d。共治療6個月。

1.6 觀察指標

1.6.1 血液學指標 治療前后抽取患者靜脈血1 mL，檢測外周血細胞計數（ANC、Hb、PLT）。

1.6.2 遺傳學 染色體核型分析，采取骨髓細胞短期（24 h）培養法，G-顯帶，根據《人類細胞遺傳學國際命名體制（ISCN，2005）》[10]判定核型。

1.6.3 血砷濃度 取靜脈血2 mL，測量時將凍存血消融，取0.5 mL加入1 mL硝酸、磁性轉子1粒，應用CEM微波消解儀消解，定容后再根據原子熒光光譜儀PAS 10.055 Excalibur AFS說明書制作標準曲線，并通過Millennium 32軟件分析血砷濃度。

1.6.4 安全性檢測 ①不良反應：觀察患者治療期間出現的胃脘不適、惡心納差、腹痛腹瀉、肢體麻木、皮膚角化、浮腫等不良反應癥狀。參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[11]對毒副反應進行分級。輕度：受試者可以忍受，不影響繼續治療，無需處理，對受試者健康無明顯影響；中度：受試者難以忍受，需停藥或處理，對受試者健康有一定影響；重度：危及受試者生命，致殘或致死，需要立即停藥并及時處理。②臟器功能：檢測用藥前后肝、心、腎功能相關指標。endprint

1.7 療效標準

參照2006年國際工作組療效標準血液學進步的修訂建議[12]，將血液學進步和穩定評價為有效，進展或失敗評價為無效。①血液學進步。紅系反應：Hb升高≥15 g/L，紅細胞輸注單位減少，與治療前8周輸注單位數比較，每8周輸注單位數減少≥4個。PLT反應：治療前PLT>20×109/L的患者，PLT凈增值≥30×109/L；由<20×109/L增高至>20×109/L，且至少增高100%。ANC反應：>100%增高和絕對值增高>0.5×109/L。②穩定：至少8周無疾病進展證據。

③進展或失敗：治療期間死亡或病情進展，患者表現為血細胞減少加重（ANC或PLT下降≥50%，Hb下降≥15 g/L，輸血依賴）、骨髓原始細胞比例增高或進展為較治療前更晚期的亞型。血液學進步率（%）=血液學進步例數÷總例數×100%。總有效率（%）=（血液學進步例數+穩定例數）÷總例數×100%。

1.8 統計學方法

采用GraphPad Prism 6進行統計分析。計量資料以—x±s表示，采用配對t檢驗或校正t檢驗。計數資料以百分率表示，采用卡方檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 分組后一般資料

治療1個月時，血砷濃度<20 ?g/L者60例，采用SAS軟件隨機程序，按1︰1隨機分為對照組和試驗組各30例。其中對照組4例、試驗組5例患者因就診不便轉診而脫落；對照組2例、試驗組1例患者依從性差，未遵醫囑服藥，未納入分析。最后納入評價者48例。2組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 2組治療前后血砷濃度比較

2組分組前（下稱“治療前”）血砷濃度比較差異無統計學意義（P>0.05），分組治療后（下稱“治療后”），對照組血砷濃度為（21.39±3.49）?g/L，試驗組（增加雄黃劑量至0.2 g/d）為（44.43±10.54）?g/L，試驗組治療后明顯高于對照組（P<0.05）。

2.3 2組療效比較

對照組治療后血液學進步7例，穩定14例，進展或失敗3例，血液學進步率29.2%，總有效率87.5%。試驗組治療后血液學進步13例，穩定8例，無效3例，血液學進步率54.2%，總有效率87.5%。治療后試驗組血液學進步率明顯高于對照組（P<0.05）。

2.4 2組治療前后外周血細胞計數比較

對照組治療后ANC、Hb、PLT與治療前比較差異無統計學意義（P>0.05），試驗組治療后Hb、ANC、PLT與治療前比較明顯提高（P<0.05），見表2。

2.5 2組不良反應比較

2組治療后發生腹痛腹瀉等消化道不良反應各2例，對照組胃脘不適1例，見表3。均為輕度，患者未停藥。

對照組入組時3例患者存在肝功能異常，包括丙氨酸氨基轉移酶（ALT）升高2例、谷氨酰轉肽酶（GGT）升高者1例。治療后1例恢復正常，另外2例肝功能異常減輕，無新增肝功能異常病例。試驗組入組時6例存在肝功能異常，均為ALT升高6例，治療后2例恢復正常，另外4例患者肝功能異常明顯減輕，無新增肝功能異常病例。對照組5例患者治療前存在不同程度心肌酶增高，其中乳酸脫氫酶（LDH）升高者2例、羥丁酸脫氫酶（HBDH）升高者4例、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高者1例，治療后1例恢復正常，4例心肌酶明顯下降，無新增心肌酶增高病例。試驗組4例治療前存在心肌酶增高，其中LDH升高者4例、HBDH升高者4例，治療2個療程后1例恢復正常，3例明顯減輕。入組時無腎功能異常病例，治療后無新增腎功能異常病例。見表4。

3 討論

含砷類中藥主要包括砒霜和雄黃，砒霜的主要成分為三氧化二砷（As2O3），雄黃的主要成分為二硫化二砷（As2S2）。含砷中藥的應用歷史悠久 [13]，在治療MDS的研究中極為活躍[14-15]，療效較好，不良反應小，患者耐受性好，費用低廉。研究顯示，口服雄黃制劑（包括單味和復方）治療惡性血液病，雄黃（包括As4S4純品）用量0.9 g/d以上，多數用量為3 g/d，毒副反應以消化道反應為主，血砷含量在20～110 ?g/L，而靜脈使用As2O3注射液10 mg/d的血砷峰濃度高達900 ?g/L，未出現嚴重不良反應[15]。

青黃散是本院血液科在長期臨床實踐中應用的有效方藥[3]，由青黛和雄黃組成。雄黃辛溫有毒，《中華人民共和國藥典》對雄黃用量作了幾次修改：1977年版規定雄黃的每日內服用量為0.3～1.0 g，1990年版改為0.15～0.3 g，1995年之后的版本均為0.05～0.1 g[16]。

我們既往研究發現，青黃散治療MDS有良好療效，但仍有部分患者無效，在治療無效時常盲目增加青黃散劑量，而劑量增加導致毒副反應增加，尤其消化道不良反應[3]。我們進一步研究發現，青黃散治療MDS療效與體內血砷濃度有關，維持一定的血砷濃度是青黃散治療MDS取得臨床療效的關鍵，部分患者出現腹痛腹瀉等不良反應，影響腸道對砷的吸收，導致血砷濃度不足，療效顯著下降[4]。

復方青黃散是在青黃散基礎上增加白芍、白術、防風、陳皮，旨在防治消化道不良反應，保障腸道對砷的吸收。我們前期研究顯示，與青黃散相比，復方青黃散治療MDS的消化道不良反應顯著降低，療效顯著提高[5-6]。

我們既往研究表明，青黃散治療起效的最低血砷濃度是20 ?g/L[4]。本研究將接受復方青黃散治療后血砷濃度<20 ?g/L的患者隨機分為2組，對照組維持雄黃劑量不變，試驗組逐漸增加雄黃劑量至血砷濃度≥20 ?g/L，結果顯示，試驗組治療后血砷濃度顯著高于對照組（P<0.05），試驗組血液學進步率顯著高于對照組（P<0.05），提示有效血砷濃度是復方青黃散治療有效的關鍵因素。雖然增加雄黃劑量后血砷濃度顯著提高，但遠低于文獻中報道的使用其他砷劑的血砷濃度[12]，臨床也未發現不良反應的發生率或程度增加，提示口服雄黃0.2 g/d是安全的。復方青黃散的君藥是雄黃，其活性成分As2S2對MDS/AML細胞具有誘導凋亡與促進分化作用，并呈劑量依賴性[17-20]。endprint

本研究還顯示，復方青黃散治療后雖然出現消化道輕度不良反應，但無需停藥，提示患者可耐受復方青黃散的輕度不良反應。治療前部分患者曾使用雄激素等造成肝功能損傷及長期貧血導致心肌酶升高，復方青黃散治療后部分患者肝功能及心肌酶恢復正常，且未見新發臟器受損患者，亦未見腎功能異常病例。提示復方青黃散對心、肝、腎臟器功能無損害，與我們的前期研究結果一致[5-6]。

本研究通過監測血砷濃度，調整雄黃劑量，提高有效血砷濃度，可提高療效，而不增加臨床毒副反應，是復方青黃散治療MDS安全有效的臨床應用方法。

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（收稿日期：2017-02-27）

（修回日期：2017-03-19；編輯：季巍巍）endprint