補腎活血方治療老年慢性腦供血不足臨床研究

周山++楊麗燕++梁昊

摘要：目的 觀察補腎活血方對老年慢性腦供血不足（CCCI）患者臨床癥狀、眩暈程度、認知功能的改善作用并探討其作用機制。方法 采用隨機數字表法將70例患者分為觀察組和對照組各35例。2組均予降壓、降糖、調脂等基礎治療。對照組在常規治療基礎上，予鹽酸氟桂利嗪膠囊，每次5 mg，每日1次，睡前口服；觀察組在常規治療基礎上，予補腎活血方，每日1劑，分2次口服。均連續治療30 d。觀察治療前后中醫癥狀評分、眩暈殘障程度評定量表（DHI）中文版評分及蒙特利爾認知評估量表（MoCA）評分，檢測基底動脈（BA）、雙側椎動脈（VA）、雙側大腦中動脈（MCA）的平均血流速度（Vm）及血漿酸性磷脂（AP）含量，評價臨床療效。結果 觀察組總有效率為94.3%（33/35），對照組為82.9%（29/35），2組比較差異有統計學意義（P<0.05）；2組患者治療后中醫癥狀評分、DHI評分及血漿AP含量較治療前下降，MoCA評分及VA、LBA、RBA、LMCA、RMCV的Vm較治療前升高（P<0.05）；治療后觀察組中醫癥狀評分、DHI評分、MoCA評分、LVA、LMCA、RMCA的Vm及血漿AP含量改善優于對照組（P<0.05）。結論 補腎活血方治療老年CCCI療效顯著，可改善患者臨床癥狀及眩暈程度，提高認知水平，其作用機制可能與提高患者腦Vm、降低血漿AP含量有關。

關鍵詞：慢性腦供血不足；老年；補腎活血方；腦血流速度

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.10.007

中圖分類號：R277.73 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2017）10-0027-04

Clinical Study on Bushen Huoxue Decoction for Elderly Patients with Chronic Cerebral Circulation Insufficiency ZHOU Shan1， YANG Li-yan1， LIANG Hao2 （1. Haikou Hospital of Traditional Chinese Medicine， Haikou 570216， China； 2. College of Traditional Chinese Medicine， Hunan University of Chinese Medicine， Changsha 410208， China）

Abstract： Objective To observe the effects of Bushen Huoxue Decoction on clinical symptom， vertigo degree and cognitive function for elderly patients with chronic cerebral circulation insufficiency （CCCI）； To explore its possible mechanism. Methods Totally 70 cases were randomly divided into observation group and control group according to the random digits table method， with 35 cases in each group. The two groups were given Western medicine consisting of blood pressure control， glucose control and blood lipid control. Based on this， the control group was given Flunarizine Hydrochloride capsules， 5 mg once a day orally before sleeping. The observation group was given Bushen Huoxue Decoction， one dose a day and taken twice a day. The treatment lasted for 30 days. The TCM symptom score， Chinese version of dizziness handicap inventory （DHI） and Montreal cognitive assessment （MoCA） score were observed. The mean blood flow velocity （Vm） of basilar artery （BA）， bilateral vertebral artery （VA）， bilateral middle cerebral artery （MCA） and the content of plasma acid phospholipid （AP） were detected， and the clinical efficacy was evaluated. Results The total effective rate of the observation group was 94.3% （33/35）， which was significantly higher than that of 82.9% （29/35） in the control group， with statistical significance （P<0.05）； after treatment， the TCM symptom score， DHI score， and the content of plasma AP were significantly lower than those of pre-treatment in the same group （P<0.05）； the MoCA score and the Vm of VA， LBA， RBA， LMCA， RMCV were significantly higher than those of pre-treatment in the same group （P<0.05）； the TCM symptom score， DHI score， MoCA score， the Vm of LVA， LMCA， RMCA and the content of plasma AP in the observation group were improved better than those in the control group， with statistical significance （P<0.05）. Conclusion Bushen Huoxue Decoction has an obvious therapeutic effects for elderly patients with CCCI， which can improve clinical symptom， vertigo degree and cognitive level， which possible mechanism is related to increasing the cerebral blood flow velocity and reducing the content of plasma AP.endprint

Key words： chronic cerebral circulation insufficiency； elderly； Bushen Huoxue Decoction； cerebral blood flow velocity

慢性腦供血不足（chronic cerebral circulation insufficiency，CCCI）為臨床常見的慢性缺血性腦血管疾病，好發于老年人，臨床主要表現為頭重、頭暈等腦部功能障礙[1]。研究表明，CCCI產生的慢性缺血是缺血性腦卒中、皮質下動脈硬化性腦病、短暫性腦缺血發作、血管性癡呆、阿爾茨海默病等發生、發展的一個重要環節[2]。筆者臨床發現，多數老年CCCI患者存在認知功能障礙，積極治療CCCI對防止腦血管疾病的發生及預防癡呆具有重要意義。調查顯示，CCCI以本虛標實證為主，本虛以腎虛為主，標實以血瘀為主，腎虛血瘀證是常見證型[3]。筆者從補腎益氣、活血通絡入手，采用補腎活血方治療老年CCCI，旨在探討本方臨床療效及對患者腦血流速度、血漿酸性磷脂（AP）的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年5月-2016年5月海口市中醫醫院老年CCCI患者70例，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組各35例。觀察組男21例，女14例；年齡61～73歲，平均（67.5±3.1）歲；病程1～7年，平均（4.3±1.5）年；合并高血壓19例，高脂血癥16例，糖尿病4例。對照組男20例，女15例；年齡60～75歲，平均（68.1±3.6）歲；病程1～6年，平均（4.1±1.8）年；合并高血壓18例，高脂血癥17例，糖尿病5例。2組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經?？谑兄嗅t醫院倫理委員會審批備案。

1.2 西醫診斷標準

參照文獻[4]制定老年CCCI診斷標準。①有頭暈、頭痛、頭重、肢麻等自覺癥狀，慢性病程，可有波動；②有高血壓、眼底動脈硬化改變或可聞及腦灌注動脈的血管雜音等支持腦動脈硬化的證據；③未見大腦局灶神經損害的體征；④CT或MRI掃描未見血管性器質性腦改變，或僅見微小缺血改變（包括無癥狀腔隙性腦梗死）；⑤排除其他疾病導致的上述自覺癥狀；⑥影像學檢查提示灌流動脈有閉塞或狹窄改變；⑦年齡60～75歲；⑧腦灌注檢查確認腦血流降低。①～⑥為必備條件，⑦⑧為非必要條件。

1.3 中醫辨證標準

參照《中醫病證診斷療效標準》[5]、《中藥新藥臨床研究指導原則（第一輯）》[6]，并結合臨床制定腎虛血瘀證辨證標準。主癥：眩暈，腰膝酸軟，頭部刺痛；次癥：耳鳴，神疲乏力，少寐健忘，唇甲紫黯；舌質紫黯或有瘀點、瘀斑，脈沉澀或沉細。主癥結合2項次癥并參考舌脈即可確診。

1.4 納入標準

①符合上述西醫診斷標準及中醫辨證標準；②年齡60～75歲，性別不限；③患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.5 排除標準

①腦血管后遺癥、耳源性眩暈等疾病引起類似CCCI癥狀者；②CT或MRI提示顱內有器質性改變者；③合并多系統疾病、精神病或有嚴重認知障礙者；④近1周服用治療心腦血管疾病相關藥物者。

1.6 治療方法

2組均予苯磺酸左旋氨氯地平片（2.5 mg/次，1次/d，口服）、二甲雙胍緩釋片（0.5 g/次，1次/d，晚餐時口服）、阿托伐他汀鈣片（10 mg/次，1次/d，口服）。

對照組在常規治療基礎上，予鹽酸氟桂利嗪膠囊（西安楊森制藥有限公司，批號141110001，5 mg/粒）1粒，睡前口服，1次/d。觀察組在常規治療基礎上予補腎活血方（熟地黃20 g，牛膝15 g，杜仲10 g，枸杞子10 g，丹參15 g，水蛭6 g，葛根15 g，炙甘草5 g），加水800 mL，煮取300 mL，每日1劑，早晚2次分服。連續治療30 d。

1.7 觀察指標

1.7.1 中醫癥狀評分 治療前后參照《中醫病證診斷療效標準》[5]、《中藥新藥臨床研究指導原則（第一輯）》[6]并結合臨床，制定癥狀分級量化表。主癥按輕、中、重分別計2、4、6分，次癥按無、輕、中、重分別計0、1、2、3分，舌脈不計分。主癥及次癥得分之和為中醫癥狀評分。得分越高提示患者臨床癥狀越重。

1.7.2 眩暈殘障程度評定量表中文版評分 治療前后采用眩暈殘障程度評定量表（DHI）中文版[7]評分，評價患者眩暈程度，總分為100分，分數越高，提示眩暈對患者影響越重。

1.7.3 蒙特利爾認知評估量表評分 治療前后采用蒙特利爾認知評估量表（MoCA）[8]評價患者認知功能。總分30分，>26分為正常，分數越低表明患者認知功能障礙越嚴重。

1.7.4 腦血流速度 治療前后采用TCD-2020型超聲經顱多普勒血流分析儀測定基底動脈（BA）、雙側椎動脈（LVA、RVA）及雙側大腦中動脈（LMCA、RMCA）的平均血流速度（Vm）。

1.7.5 血漿酸性磷脂 治療前后采用化學比色法檢測血漿AP含量，試劑盒（批號150415）由北京泰福仕科技開發公司提供，嚴格按說明進行操作。

1.8 療效標準

參照《中醫病證診斷療效標準》[5]結合臨床制定療效標準。治愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失，TCD檢查正常；顯效：臨床癥狀、體征及TCD檢查明顯改善；有效：臨床癥狀、體征及TCD檢查均有好轉；無效：臨床癥狀、體征無改善，甚或加重，TCD檢查無變化。

1.9 統計學方法

采用SPSS21.0統計軟件進行分析。計數資料采用卡方檢驗；計量資料以—x±s表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用成組t檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。endprint

2 結果

2.1 2組臨床療效比較

觀察組總有效率為94.3%，對照組為82.9%，2組比較差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 2組治療前后中醫癥狀評分、眩暈殘障程度評定量表評分及蒙特利爾認知評估量表評分比較

2組治療后中醫癥狀評分、DHI評分較治療前下降，MoCA評分較治療前升高，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組治療后各項評分改善優于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3 2組治療前后雙側椎動脈、基底動脈及大腦中動脈平均血流速度比較

2組患者治療前BA、LVA、RVA、LMCA、RMCA的Vm比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性；2組患者治療后BA、LVA、RVA、LMCA、RMCA的Vm較治療前升高（P<0.05）；與對照組比較，觀察組治療后LVA、LMCA、RMCA的Vm改善更明顯（P<0.05）。見表3。

2.4 2組治療前后血漿酸性磷脂比較

2組治療后血漿AP較治療前下降（P<0.05），治療后觀察組改善更明顯（P<0.05），見表4。

3 討論

CCCI病程長、易復發、難根治，是多種疾病發生發展的重要環節。其病理機制為腦部整體水平在較長時間內持續處于低灌注狀態，使大腦缺血缺氧，出現功能失調，引起頭暈、頭重等癥狀，而腦細胞長期慢性缺血缺氧可引起頭部病理損傷，使患者出現認知功能障礙。目前，現代醫學主要采用擴血管、抗凝、營養腦神經、降壓、降糖、調脂等對癥療法，雖然取得了一定療效，但難以在根除癥狀上取得實質突破。

CCCI可歸屬于中醫學“眩暈”范疇。《靈樞·海論》云：“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸弦冒”，明·虞摶認為“血瘀致?！??？梢姡珻CCI多與腎精虧虛、瘀血阻滯有關。筆者認為，CCCI多為老年患者，腎虛是重要的病理機制。腎藏精生髓，腎精不足，髓海空虛，腦竅失養，而致眩暈；腎主氣化，腎氣不足，推動無力，血行不暢，而致血瘀；瘀血阻絡，臟腑失養，加重腎虛，二者互為因果，形成惡性循環。這與魏格玲[9]看法基本一致。因此，治療老年CCCI當補腎益氣、活血通絡。補腎活血方中熟地黃、牛膝、杜仲、枸杞子補腎填精、溫陽益氣，為君藥；丹參、水蛭活血化瘀、通行經絡，共為臣藥；葛根舒筋活血，與丹參、水蛭相伍能改善血供，緩解腦血管和平滑肌痙攣，減輕眩暈癥狀，葛根升陽，引領諸藥直達病所，功兼佐使，實驗研究指出，葛根素能擴張血管，恢復血供，減輕缺血損害，有助于腦組織的神經再塑和功能改善[10]；炙甘草調和諸藥，亦為使藥。諸藥合用，共奏補腎益氣、活血通絡之功，扶正與祛邪并舉，標本兼顧，使腎氣旺，髓海充，瘀血除，經絡通，而眩暈得除，機體復常。

DHI是國際通用的評價眩暈的量表，通過眩暈疾病對患者的軀體活動、情緒反應和生活工作等三方面的影響，整體評估眩暈的嚴重程度，有較好的信度[11]。MoCA是被多國循證醫學驗證的輕度認知功能障礙篩查量表，敏感性和特異性較理想，比簡易精神狀態量表更易于篩查出CCCI患者的認知功能障礙[8]。本研究結果表明，觀察組總有效率為94.3%，高于對照組的82.9%，且2組患者治療后中醫癥狀評分、DHI評分較治療前下降，MoCA評分較治療前升高，觀察組改善更明顯，表明2組均能改善患者的臨床癥狀及眩暈程度，提高患者的認知水平，補腎活血方的療效優于鹽酸氟桂利嗪膠囊。

研究表明，CCCI患者腦動脈Vm低于正常對照組[12]，尤其是大腦中動脈支配與認知有關的顳葉、頂葉、額葉等，長期血流降低能引起海馬區細胞死亡和空間記憶障礙，進而出現認知障礙[13]。本次研究表明，2組均能提高BA、LVA、RVA、LMCA、RMCV的Vm，且觀察組LVA、LMCA、RMCA的Vm改善更明顯，提示2組均能提高Vm，增加腦部血供，改善局部微循環，而治療組效果更優。AP是一種腦缺血的早期釋放物及標記物，在腦缺血24 h內即可產生，其機制可能是腦部組織缺血后氧自由基升高和釋放，使磷脂酶活性增高，進而導致AP升高[14]。研究顯示，CCCI患者血漿AP含量較正常健康人升高，說明血漿AP對CCCI有一定的診斷價值[15]。有研究進一步指出，血漿AP是CCCI患者認知功能障礙的高危因素，其檢測對CCCI發生認知障礙的診斷和預后具有潛在的臨床價值[16]。本研究結果顯示，2組均能降低血漿AP含量，且觀察組下降更明顯，提示補腎活血方和鹽酸氟桂利嗪膠囊均能通過降低血漿AP含量，糾正患者腦組織缺血缺氧狀態，改善臨床癥狀和認知功能，補腎活血方作用更強。

綜上所述，補腎活血方治療CCCI療效顯著，并能改善患者的臨床癥狀和眩暈程度，提高其認知水平，作用機制可能與提高患者腦Vm，降低血漿AP含量，進而糾正缺血缺氧狀態，改善腦部血供有關，在治療老年CCCI中能發揮積極的治療作用。

參考文獻：

[1] VODOP'IANOVA O A， IA M I， RODINA O P， et al. The influence of cytoflavin and cardioxipin on the parameters of 24-hour arterial pressure monitoring in patients with chronic cerebral circulation insufficiency， arterial hypertension and hypercholesterolemia[J]. Klin Med （Mosk），2015，93（2）：67-71.

[2] 孫微，王策，劉佳樂，等.養血清腦顆粒聯合強力定眩片對慢性腦供血不足患者認知功能的影響[J].中國老年學雜志，2014，34（14）：3841- 3843.

[3] 彭春平.慢性腦供血不足中醫證候的臨床調查[J].大家健康（下旬版），2015（5）：15-16.endprint

[4] 近藤.無癥狀性腦血管病への對應頸動脈病變の治療[J].日內會雜志，2000，86（4）：781.

[5] 國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準[M].南京：南京大學出版社，1994：37-38.

[6] 中華人民共和國衛生部.中藥新藥臨床研究指導原則（第一輯）[M].北京，1993：24-25.

[7] 丁雷，劉暢，王嘉璽，等.眩暈殘障程度評定量表（中文版）的評價[J].中華耳科學雜志，2013，11（2）：228-230.

[8] 孫強，王仲坤，呂曉紅.慢性腦供血不足患者認知功能障礙的MMSE和MoCA量表評估[J].中風與神經疾病雜志，2016，33（2）：143-145.

[9] 魏格玲.補腎活血法治療慢性腦供血不足探討[J].陜西中醫，2016， 37（8）：1062-1063.

[10] 郝春華，孫雙勇，徐向偉，等.葛根素預處理對大鼠血栓栓塞性腦缺血急性期的保護作用[J].中藥藥理與臨床，2015，31（6）：11-14.

[11] 賈慶霞，孫慧，王艷，等.良性陣發性位置性眩暈患者抑郁焦慮狀態評估[J].中華臨床醫師雜志（電子版），2015，9（18）：3332-3336.

[12] 李華軍，李威，陳奕菲.130例慢性腦供血不足患者腦電圖及經顱多普勒檢測結果分析[J].中風與神經疾病雜志，2008，25（5）：589-592.

[13] 康平，朱海清，鄧寶國，等.復方天麻蜜環糖肽片對慢性腦供血不足患者血漿一氧化氮和內皮素、腦血流動力學及認知功能的影響[J].中國醫院藥學雜志，2009，29（21）：1831-1833.

[14] 宋來春.頭痛寧對慢性腦供血不足患者血漿LPA、AP水平的影響[J].山東醫藥，2010，50（47）：100-101.

[15] 樊艷輝.慢性腦供血不足患者血漿酸性磷脂水平檢測結果[J].解放軍醫藥雜志，2011，23（2）：38-39.

[16] 賈曉靜，張靖涵，賈少杰.慢性腦供血不足患者早期認知障礙的血液標志物[J].中國老年學雜志，2014，34（11）：2965-2967.

（收稿日期：2017-02-15）

（修回日期：2017-02-28；編輯：季巍?。〆ndprint